损伤控制性外科(DCS)的理念在急性重症胰腺炎中的应用

损伤控制性外科（DCS）理念在管理急性重症胰腺炎中的应用

电子科大医学院附院、四川省人民医院

肝胆胰脾外科中心 & 细胞移植中心

姚豫桐 黄孝伦 损伤控制（ Damage control ）：美国海军术语航海船舶遇到意外损伤时，要求对损伤部位作临时性处理，达到能返回泊地作确定性修理的目的；

损伤控制外科的历史

损伤控制外科（ Damage control surgery ）：1993 年Rotondo提出处理腹部创伤时，采取先控制机体的持续性污染、损伤，待伤者经复苏及机体的内稳态得到维持后，再进行确定性处理。

避免二次打击（Second hit）增加对机体生理状况的干扰。

Rotondo MF，Schwab CW, Mconiqel MD, et al. “Damage control”:an approach for improved survival in exanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma,1993,35(3):375-383.

DCS的病理理论基础：

严重创伤病人常出现酸中毒、低温、凝血障碍与高分解代谢, 这时进行复杂创伤大的手术反而加重机体的生理紊乱, 增加复苏的难度，增加死亡率；

损伤控制外科的基础及指征

创伤外科实施DCS的指征（2004，Asensio等）：

1.体温< 35℃；

2.血清pH < 7. 2；

3.碳酸氢根< 15mmol/L；

4.持续低血压(<90mmHg,>60min)

5.输血量> 4000ml；

6.术中输液量> 12000ml；

7.明确的术中凝血障碍等

Asensio JA, Petrone P, Roldan G, et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdoment[J]A rch Surg, 2004, 139 (2) : 209-214. DCS基础：致命三联征（低体温、凝血机能障碍及酸中毒） Finiay等（2004）：损伤控制性剖腹术(Damage control laparoty)

Freeman等（2005）：急性肠系膜缺血上的应用

随后陆续应用于外科各个专业及内科各种侵入性治疗方案

损伤控制外科理念的发展

Freeman AJ, Graham JC. Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia[J]. ANZ J Surg,2005,75(5):308-314.

急性反应期：

发病两周以内，以SIRS，及SIRS相关MODS、AKI为特征；

机制：以胰腺和胰周微循环障碍为中心环节，引起组织缺血、间室高压、组织坏死、消化病变扩展、腹膜后感染、SIRS 、MODS 或MOF 。

SAP的病程特点

全身感染期：

起病后2-3周，通常有坏死组织感染（全身脓毒血症）。

SAP的损伤控制处理

急性反应期：

容量不足----损伤控制性复苏

腹腔液体集聚----微创介入

营养支持----损伤控制性肠内营养通路 全身感染期：

腹腔感染----损伤控制性手术

一、容量不足与损伤控制性复苏

☐SAP的容量不足

●出血，造成有效容量快速丢失

●“毛细血管渗漏”：大量液体血管内向组织间隙转移，有效循环量

急剧↓，组织水肿

损伤控制性液体复苏应注意的问题

●注意临床表现的床旁监测：心率、尿量、神志

●适当的晶体输液，一定比例的胶体(白蛋白、血浆)●腹腔高压时CVP的数据有偏差；补液试验

损伤控制性液体复苏早期目标

●中心静脉压（CVP）8-12mmHg

●平均动脉压>65mmHg；

●尿量>0.5ml*kg-1*h-1；

●混合静脉血氧饱和度>0.70

●严重威胁生命的低血压（平均动脉压低于

60mmHg ），积极液体复苏的同时早期

开始应用升压药

●升压药首选去甲肾上腺素

损伤控制性液体复苏

●容量不足早期开始使用血液制

品；

●适当降低晶体液量；

●特定病例注意允许性低血压；

●立即控制出血（血管造影或手

术）；

●多学科合作（麻醉、ICU、介

入、外科）

Chad G, Thomas J, Keith D. Damage control principles for pancreatic surgery[J] J Gastrointest Surg, 2010, 14: 1632-1633.

二、液体集聚与微创介入

☐SAP液体集聚可造成严重后果--- 胸水致呼吸障碍；胰周积液感染、腹腔内高压；腹膜后积液继发感染；

☐大量证据证明：发病2 周内应以维持内环境稳定和脏器功能支持为主，尽量避免外科干预。

矛盾？

SAP的微创介入治疗CT引导下穿刺引流术

三、营养支持与损伤控制性肠内营养通路的建立☐肠内营养可以促进胃肠道动力的恢复☐肠内营养改善SAP 的肠屏障功能

☐SAP 的特殊胃肠道功能障碍：●腹胀、腹腔高压－胃肠动力障碍●内毒素、细菌易位－屏障功能受损

“If the gut works, use it!”

■具备的条件●血流动力学稳定

●胃肠功能的初步恢复，无腹腔高压

●内镜或x 线引导下将喂养管放置到Treitz 韧带下方■观念的改变：

●SAP 患者肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始 肠内喂养

●只在肠内营养5-7天的努力尝试失败后，才使用肠外营养

SAP 早期损伤控制性肠内营养支持

空肠造口

我院常规：鼻空肠营养螺旋管

●内镜引导下●X 线引导下

胃肠减压肠内营养并举

避免了鼻胃管并发症

适合于长期肠内营养

护理方便

操作简便、安全

PEG/J

调整浓度、温度、速度

序贯原则：短肽过渡到整蛋白

回输未感染的消化液