(完整版)亚健康调查表通用版

22
您是否感到心悸心慌，心律不整？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
23
您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
24
您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
25
您是否感到性功能减退？
□经常□偶尔□无
26
您是否月经不调？（女）
□经常□偶尔□无
有否经常饮食肯德基麦当劳？
□经常□偶尔□无
59
每日主副食比例：
口主食为主□主副食各半口主食为辅口副食为主
60
豆腐和豆制品摄入量：
口每天吃□经常吃口偶尔吃口不吃
61
奶和奶制品摄入量：
口每天吃□经常吃口偶尔吃口不吃
62
平均每天吃蔬菜：
口≥8两 口5-7两□2-4两 口＜2两
63
平均每天吃水果：
口≥5两□3-4两口≤2两口不吃
7
您是否感到不易入眠，晨不愿起?
□经常□偶尔□无
8
您是否感到多梦易醒，昼常打盹?
□经常□偶尔□无
9
您是否感到局部肢体麻木？
□经常□偶尔□无
10
您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？
□经常□偶尔□无
11
您是否感到舌燥口干？
□经常□偶尔□无
12
您是否感到自感低烧，夜有盗汗
（盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？
□经常□偶尔□无
亚健康调查表
姓名
性别
□男□女
填表日期
年月日
身高
体重
血压
mmHg /mmHg
□已婚□未婚□其他
以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。“经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。
49
您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳
口上下楼梯□球类 口游泳 口其他 口无
50
您平均每周锻炼的次数？
□≤2次 口3-4次 口≥5次
51
平均每次锻炼时间是多少分钟？
口≤20 口21-40 口41-60□＞60
52
有无被动吸烟？
64
平均每天吃鸡蛋：
口≥3个口2个□1个口＜1个
65
平均每天吃鱼和肉：
口≥8两□5-7两口2-4两口≤1两
66
您通常每日吃几餐？
口两餐□三餐口四餐口五餐以上
67
您饮食习惯如何
□爱吃甜食□爱吃辛辣□爱吃油腻口爱吃清淡
68
您经常洗手吗
□经常□偶尔□无
69
您皮肤情况
□干性□油性□中性□过敏性
70
您的皮肤看上去有哪些表象
40
您是否经常上网
□经常（≥1次/日）□偶尔（1次/周）□无
41
您每次上网时间经常在四小时以上吗？
□经常□偶尔□无
42
您是否感到工作生活压力很大？
□经常□偶尔□无
43
您是否觉得自己和他人相处很融洽？
□非常融洽□一般融洽□不融洽□完全无法与人相处
44
您是否经常早晨因来不及上班而不吃早饭？
□经常（≥2次/周）□偶尔（1次/周）□无
27
您是否感到精神紧张，焦虑不安？
□经常□偶尔□无
28
您是否感到孤独和忧郁苦闷
□经常□偶尔□无
29
您是否感到注意力分散？
□经常□偶尔□无
30
您是否感到容易激动，容易生气？
□经常□偶尔□无
31
您是否感到无事自烦，情绪低落？
□经常□偶尔□无
32
您是否感到记忆减退和健忘？
□经常□偶尔□无
33
您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？
□经常□偶尔□无
78
您觉得近一月来讨厌别人的求助吗
□经常□偶尔□无
79
您觉得近一月来自控力减弱吗
□经常□偶尔□无
80
您觉得近一月来不快乐吗
□经常□偶尔□无
1
您是否感到容易乏力，不易复原？
□经常□偶尔□无
2
您是否感到眼易疲倦，眼花目眩?
□经常□偶尔□无
3
您是否感到精力下降，体虚力弱？
□经常□偶尔□无
4
您是否感到动作迟缓，肢体酸软？
□经常□偶尔□无
5
您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？
□经常□偶尔□无
6
您是否有体重减轻？
□严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤）□无减轻
13
您是否感到腰酸背痛？
□经常□偶尔□无
14
您是否有口舌溃疡？
□经常（≥3次/年）□偶尔（1～2次/年）□无
15
您是否有食欲不振，反酸嗳气？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
16
您是否有便稀或便秘？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
17
您是否感到腹部饱胀？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
□经常□偶尔□无
34
您是否感到懒于交往和人际关系的淡化？
□经常□偶尔□无
35
您是否感到精神不振，反应迟钝？
□经常□偶尔□无
36
您是否感到想象力贫乏？
□经常□偶尔□无
37
您是否感到过于在乎别人对自己的评价？
□经常□偶尔□无
38
您是否常有无助感，无望空虚？
□经常□偶尔□无
39
您是否感到自卑，自闭？
□经常□偶尔□无
□黯黄□易红晦暗□细腻□泛油光□局部皮屑□大量皮屑□正常
71
您眼部皮肤呈现的状态是
□黑眼圈□眼袋鱼尾纹□油脂粒□正常
72
您是否有龋齿
□有□无
73
您是否经常牙痛
□经常□偶尔□无
74
您是否经常牙龈出血
□经常□偶尔□无
75
您是否有非生理性脱发
□有□无
76
您经常不注意自已的仪表吗
□经常□的地方吗
45
您经常因各种原因熬夜吗
□经常□偶尔□无
46
您学习或日常生活中(8小时)坐着的时间：
□几乎全部 口多于4小时 口少于4小时 口几乎没有
47
近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式
口步行 口骑自行车□乘车或开车 口很少外出办事
48
日常生活中的拖地、擦窗等宿舍劳动：
□经常 口有时 口很少 口没有
□经常□偶尔□无
53
您是否吸烟？
□经常（≥2次/周）□偶尔（1次/周）□无口已戒
54
吸烟年数：
口1年内 口1-5年 口6-10年 口11年以上
55
您是否经常饮酒：
口是 口否□很少 口已戒
56
主要饮酒种类：
口白酒□啤酒 口果酒 口其他
57
有否经常饮食台湾产(大多含塑化剂)饮料或零食
□经常□偶尔□无
58
18
您是否有易患感冒，鼻塞流涕？
□经常（≥2次/年）□偶尔（1次/年）□无
19
您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？
□经常（≥2次/年）□偶尔（1次/年）□无
20
您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无
21
您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？
□经常（≥2次/月）□偶尔（1次/月）□无