血浆置换治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎专家共识解读(全文)

血浆置换治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎专家共识解读（全文）

血管炎(vasculitis)是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病，可累及各系统、器官的大、中、小动脉、毛细支气管及小静脉，临床表现复杂多样，且可交叉重叠，常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。目前广泛应用于科研和临床工作血管炎分类方法是1994年Chapelhill会议制订的血管炎分类标准(CHCC1994分类标准)，按照受累血管的大小分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。2012年Chapel Hill 会议更新了1994 CHCC命名，制订了2012 CHCC。由于系统性血管炎在儿童的发病率较低[1]，现主要就血浆置换(PE)在系统性小血管炎中的应用进行介绍。显微镜下型多血管炎(microscopicpolyangitis，MPA)、肉芽肿性血管炎(granulomatosis withpolyangiitis，GPA，既往称为韦格纳肉芽肿)、嗜酸性肉芽肿性血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA，既往称为Churg－Strauss综合征)，这3种疾病的病理改变及临床特点相似，且血清抗中性粒细胞胞质抗体(anti－neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)阳性，因此，这3种血管炎合称为ANCA相关性血浆炎(ANCA－associated vasculitis，AAV)。AAV主要累及小血管，病理为坏死性血管炎，少或无免疫复合物沉积，儿童AAV多起病急重，临床表现凶险，最常累及呼吸道和肾等重要器官[2]。随着对AAV认识的提高及多种免疫抑制剂的广泛应用，AAV预后取得快速进展，成人AAV治疗缓解率为90%，5年生存率接近80%[3,4]，复发率为30%～50%。儿童AAV的治疗缓解率为90%，但仍有41%患儿出

现1次以上的复发[5]。目前关于儿童血管炎PE的资料非常有限，还未形成公认指南，本专家共识总结既往研究结果，为PE治疗儿童血管炎提供经验。

1 诊断标准

目前仍无非常明确的诊断标准。2012年CHCC血管炎命名系统只是提供了定义，而1990年ACR标准是分类标准而非诊断标准。DCVAS是一项正在研究和验证血管炎诊断标准的全球性研究。在这项研究结果出来前，仍使用现有血管炎分类标准。血清ANCA阳性是临床疑似AAV的血清学诊断标准。

2 治疗策略

2016欧洲风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)和欧洲透析与移植协会(European Dialysis and Transplant Association，EDTA)联合发布的AAV治疗推荐认为：对于威胁器官功能和生命的AAV诱导缓解期治疗，推荐糖皮质激素(GC)(包括甲泼尼龙冲击)联合环磷酰胺或利妥昔单抗；对于尚未发生器官功能受累的AAV诱导缓解治疗，推荐GC联合甲氨蝶呤或霉酚酸酯[6]。

PE能够快速去除患者血浆中的抗体及炎性因子等，有助于缓解急性期病情。2016年EULAR和EDTA联合发布的AAV治疗推荐中指出，下列情况建议PE治疗：(1)新发或复发的AAV，出现急进性肾小球肾炎，血清肌酐≥500 mmol/L(57 mg/L)；(2)弥散性肺泡出血。2016美国血浆治疗协会(American Society for Apheresis，ASFA)指南指出，PE适用于需要透析支持的急性肾小球肾炎和弥散性肺泡出血[7]。

MEPEX研究是迄今为止完成的最大规模的PE治疗AAV的临床研究，纳入血清肌酐≥500 μmol/L或需要血液透析患者，研究发现PE能够预防3个月内终末期肾病(ESRD)和死亡，但是并未改善这部分患者的长期预后[8]。在很多临床研究中，PE并不局限于纳入血清肌酐>500 μmol/L (5.7 mg/dL)的AAV，Szpirt等[9]发布的一项随机对照试验(RCT)研究中，纳入血清肌酐<500 μmol/L (5.7 mg/dL)的患者，发现PE可改善短期肾功能(第1个月随访)，但第5年的长期随访发现，并未改善患者生存率。PEXIVAS是一项正在进行的全球多中心的RCT研究，纳入肾脏中等受累的患者[肾小球滤过率(eGFR)<50 mL/min]，旨在为PE治疗AAV提供更多证据[10]。

2016 ASFA指南推荐PE治疗AAV单次治疗量为1.0～1.5倍血浆量，治疗频率为每天或隔日，置换液体为白蛋白和/或血浆，当出现弥散性肺泡出血时，推荐单独使用血浆作为置换液[7]。

对于儿童系统性血管炎或AAV，目前尚无统一的指南或专家共识。PE 治疗儿童AAV的资料也非常有限[11]。2017年中国医师协会儿科医师分会儿童血液净化专业委员会回顾性研究了国内AAV患者行血液净化治疗的现状，12家医院提供33例AAV患儿病历资料，其中25例进行PE或PE联合模式治疗，另外6例行血液透析(hemodialysis，HD)治疗，2例行连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)治疗，单次PE量为40～60 mL/kg，PE次数3～5次，多数病例置换3次后临床表现、实验室指标明显缓解，68%的患儿PE治疗后好转。由于目

前循证医学证据不足，专家共识参考成人治疗经验结合儿童特点，建议优先选择PE疗法，同时做出如下推荐。

(1)PE治疗儿童AAV适应证：①急进性肾小球肾炎；②肾功能短期内迅速恶化；③活动性肺泡出血；④伴抗肾小球基底膜(GBM)阳性。(2)血浆置换量：40～60 mL/kg。(3)置换液：5%白蛋白或血浆，活动性肺泡出血或其他出血倾向时建议使用新鲜血浆。(4)治疗频率与次数：1次/d，连续使用3～5 d，其后再进行病情评估，延长间隔时间，确定治疗次数。(5)治疗模式：PE，必要时可联合间歇性血液透析(IHD)和CRRT。