脑卒中吞咽功能障碍综合分析与治疗进展

脑卒中吞咽功能障碍综合分析与治疗进展

脑卒中吞咽功能障碍综合分析与治疗进展

脑卒中患者产生假性球麻痹，导致吞咽障碍，发病率为51％一73％。可以影响患者进食，引起脱水、水电解质紊乱和营养不良、心理障碍，甚至可以引起吸人性肺炎，严重时可因窒息而危及生命。

病变部位分布

王蕾等＊统计267例患者中：病变部位为大脑半球的有89例，其中右侧半球39例，左侧半球32例，双侧半球18例，89例患者中70例伴中枢性面瘫和(或)舌瘫；病变部位为大脑半球+内囊12例，病变部位为内囊48例，其中36例伴有中枢性面瘫和(或)舌瘫；基底神经节10例，间脑18例；病变部位为脑干的有67例其中中脑5例，脑桥17例，延髓28例，脑桥+延髓17例，67例患者中51例伴有中枢性或周围性面瘫和(或)舌瘫；病变部位为小脑的有4例，小脑脑干的有19例；脑卒中后吞咽障碍的发生以延髓、额叶、内囊多见，尤为伴有面瘫和(或)舌瘫的患者。

发病机制

传统观点认为：支配吞咽功能的后组颅神经核团受上运动神经元的双侧支配，脑干或双侧皮质延髓束受损可导致卒中后吞咽困难，单侧大脑半球病变不引起明显的吞咽困难。但目前越来越多的报道提示＊单侧半球、甚至单侧皮质下纤维的受损也可能出现吞咽困难。Daniels＊等研究发现吞咽障碍多见于大脑前部和脑室周围的白质部位损害，而大脑后面区域和灰质结构损害少见。半球前部(中央沟之前)损伤较后部损伤更易引起吞咽障碍，损伤单侧中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难。一侧岛盖损伤导致岛盖综合征，会出现单侧腭肌、咽肌麻痹，使得吞咽困难。半球损害引起吞咽障碍的机制可能有2种＊：①吞咽中枢的侧“优势”化。②吞咽功能的维持需要双侧通路。研究认为，左侧半球损伤容易导致口阶段的吞咽困难，以吞咽的启动障碍为特征。而右侧半球损伤更易于导致咽阶段吞咽困难，以咽部滞留、误吸为特征。王蕾等统计267例患者中，卒中后吞咽困

难的患者中病变部位在大脑半球89例，占33％，主要以额叶损害为主，其中70例伴有中枢性面瘫和(或)舌瘫无单独枕叶、颞叶损害的患者。Daniels L＊等研究表明，损伤皮质下白质区域前部使关键的皮质吞咽区域和对侧皮质、皮质下投射的联系中断，既干扰了双侧吞咽皮质之间的联系，也干扰了皮质向下的投射，导致吞咽困难。皮质延髓束损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果进一步损伤会导致主动吞咽不能，双侧皮质延髓束受损的患者食管人口部的括约肌和环甲咽肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，可导致食物误咽入气管。丘脑卒中使咽喉黏膜感觉信息向间脑和皮质传导的上行投射通路中断，产生咽喉部感觉减退，不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，加上咽肌运动障碍，导致吞咽困难。小脑和锥体外系异常也会干扰吞咽功能。脑干损伤后，与吞咽有关的颅神经受到损伤，导致咽阶段延长，表现为咽肌推进力弱，喉关闭不全，环咽肌功能障碍。临床医生不能仅凭“饮水呛咳”等吞咽困难的症状，而盲目地将这组症状定位于双侧皮质延髓束或脑干损伤，从而干扰诊断。

治疗现状

国外对于这类疾病的治疗主要采用短期静脉高能营养支持、胃管鼻饲、吞咽功能康复训练和经皮胃造瘘术等综合治疗。现国内临床多采用静脉营养支持、胃管鼻饲及中医针灸治疗等。

1.综合治疗

吴冬梅等＊使用常规康复训练，患者每日做空吞咽、面颊、唇等相关肌群训练以及促进舌的运动、颈部肌肉活动度训练、呼吸训练、咳嗽训练等，注意食物形态、进食一口量等。口腔冰刺激训练方法患者取坐位或半坐位，嘱患者张开嘴，用冰棉棒触及以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、下牙齿的咬合面及内外面、两侧面颊部、咽后壁、舌后部及整个舌面的刺激部位，应大范围、长时间的涂擦刺激部位，并慢慢移动棉棒前端，左右相同部位交替，在涂擦同时注意做好手法按摩，约30min／次，上、下午各进行1次。在空腹或餐后2h进行，避免引起呕吐，15d为1个疗程。同时用冰棉棒在颈部自上

向下涂擦按摩唾液腺，2次／d，1次约10min，于麻痹一侧实施，直至皮肤发红。呛咳的处理呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，患者应弯腰，颈弯曲，身体前倾下颌低向胸，用咳嗽清洁气道，或在肩胛骨之间快速连续拍击，使残渣咳出。治疗组总有效达93.3％，较对照组的70％，有明显临床意义。

孙洁等＊康复治疗方案：①基础训练：用于重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练；a.咽部冷刺激与空吞咽.b.酸梅粉刺激训练；c.构音器官的功能训练。②摄食训练：a.体位；b.性质；c.一口量。

③经络导平治疗。④预防误咽。⑤正确处理呛咳(人院后即开始)。数据处理分析结果康复治疗组有效率明显高于临床治疗组。

孔磊等＊高压氧结合吞咽功能康复训练方案：①高压氧治疗采用大型空气加压舱治疗，治疗压力0.2MPa，治疗时间120min，其中加压25rain，吸氧60min，吸氧中间休息5min改吸舱内空气，减压30min，每天1次，12次为1个疗程，疗程中休息3～5d。②吞咽功能康复训练病人生命体征平稳，神经系统症状不再发展48h后进行康复训练。A基础吞咽功能训练：a.颈部活动度训练：活动颈部，增强颈部肌力，利用颈部屈伸活动帮助病人引起咽下反射，防止误咽。b.口唇闭合训练：用指尖、冰块叩打口唇周围，运动方向从外侧向中间移动。c.舌肌运动训练：病人张口，将舌向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，并抵压硬腭部；若病人不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或汤匙在舌部按摩d.咽部冷刺激与空吞咽：使用冰冻的棉签蘸少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作。e.屏气一发声运动：病人坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手，声门大开，呼气发声。￡呼吸道训练：深吸气一憋气一咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御反射。以上训练每天3次；每次lOmin一15min。训练2周待病人吞咽功能明显好转再进行摄食训练。③摄食训练A进食体位：因人因病情而异。仰卧位：病人取仰卧位靠背摇高30。，头部侧屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于病人健侧，此体位利于食物向舌根运送，并