腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤并发症

【摘要】腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗胆囊结石、胆囊息肉的首选方法,效果明显,创伤小。但腹腔镜胆囊切除术不当引起的胆管损伤,可导致病情加剧及各种并发症的发生。本组腹腔镜胆囊切除术3986例,41例发生并发症,发病率1.04%。

【关键词】胆管损伤;并发症

1 胆管损伤

在腹腔镜胆囊切除术中,胆管损伤发生率为1.04%。术中完全切断结扎可造成急性胆管梗阻,术后出现梗阻性黄疸。部分或完全切断,电灼伤,未进行处理可造成胆汁性复膜炎经引流后形成胆外漏;胆管部分结扎、电灼伤可致狭窄及胆管炎。

2 损伤原因及预防

2.1 胆囊牵拉过紧,使胆总管、肝总管、胆囊管屈曲成角,将胆总管、肝总管的一部分或全部扎断。

预防:游离完胆囊颈管后必须放松胆囊,辨明胆总管、肝总管、胆囊管关系后再结扎、切断胆囊管。

2.2 胆囊管短或颈部有结石,术中误将胆总管或肝总管认为胆囊管而被结扎和切断。

预防:结扎切断胆囊管前必须辨明胆囊管和胆囊之间的连接部位即哈氏袋,找到胆道的T形结构即胆囊管向胆总管的开口位置。

2.3 结扎胆囊管时太接近胆总管,以至残端瘢痕压迫或牵拉造成胆总管狭窄。

预防:胆囊管游离1cm以上,残端应距离胆总管0.5cm为宜,太长有以后形成小胆囊病灶的可能。

2.4 如右肝管或右右副肝管开口于胆囊管,可能将胆囊管切断后遗留右肝管或右副肝管与切除的胆囊上。术中发现可开腹处理,如未发现可形成胆漏或梗阻,后果严重。

预防:胆囊管游离1cm以上,找到胆道的T形结构即胆囊管向胆总管的开口位置。电凝钩钩开胆囊前后三角,应先处理胆囊动脉,钝性游离胆囊管及哈氏袋使其后方空虚,如有管道结构可行术中造影进一步辨别。如为右肝管或右副肝管,可在其会合胆囊管远端结扎胆囊管。如术中造影右副肝管<3mm有交通支也可结扎。

2.5 胆囊管开口于右肝管或右副肝管,未辨明而常规结扎可损伤右肝管或右副肝管而形成胆漏或梗阻。

预防:电凝钩钩开胆囊前后三角,应先处理胆囊动脉,钝性游离胆囊管及哈氏袋使其后方空虚,如有可疑管道结构可行术中造影进一步辨别。如为此情况可常规切除胆囊。

2.6 胆囊管残端结扎不可靠引起的胆漏。

预防:胆囊管游离1cm以上,选择大小合适的钛夹双重结扎。

2.7 电凝钩使用不当引起的电灼伤胆囊管、肝总管、胆总管,术后可形成胆漏或狭窄。

预防:应用电凝钩解剖组织时一定要保持组织的张力,钩起的组织要薄、少、稳;力的方向在没有重要结构、又有空间的地方;电凝钩的运动范围必须在视野中。胆囊管的离断必须用剪刀。

3 病理

3.1 病理基础:①胆管壁为不含连续平滑肌纤维的弹力纤维结构;②胆汁酸为具有强烈化学刺激的胆汁成份,一旦外渗,将产生强烈的纤维增生和瘢痕效应;③损伤后的胆管向两端收缩。

3.2 病理改变:①受损的胆管可以形成完全梗阻或部分梗阻,近端发生扩张,管壁增厚,胆汁排出受阻,管道内压力增高,胆汁淤积,形成感染;如持续时间长,肝细胞将受到不可逆损害。②胆汁外漏者,肝损害较轻,但可发生腹腔感染和因胆汁外漏丧失引起的消化和吸收障碍。

4 治疗

4.1 治疗的目的以保持胆汁流通的天然通路,恢复生理功能为原则。根据胆道损伤的位置、严重程度、发现时间采取不同的治疗方式修复。术中发现的胆道损伤可内置T形管支持总管引流,如缺损<0.5cm,可行端端吻合,T形管支持总管引流半年以上。如缺损较长,应行胆总管或肝总管或肝门胆管与空肠的ROUX-Y吻合,T形管放置半年以上。

4.2 胆道损伤造成的胆汁漏术后发现,应先行腹腔引流,再根据病人感染、引流量、一般情况选择时间行保守治疗或手术T形管支持引流或胆肠吻合。

4.3 后期发现的胆道狭窄或完全梗阻患者应确定其部位,程度选择原位的吻合T形管引流或行胆总管或肝总管或肝门胆管与空肠的ROUX-Y吻合。

5 结论

重视腹腔镜胆囊切除术胆道损伤后并发症,重点是加强预防以减少发生,操作腹腔镜胆囊切除术的医师必须经过严格的专业培训;一旦发生胆道损伤后并发症,采取科学、恰当的方法才能取得良好的效果。

参考文献

[1] 腹腔镜外科学,原著:Jorge Cueto-Garcia等

[2] 柳茂林等.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤后并发症防治的进展[J].实用医学杂志,2005第21卷第10期

[3] 刘永雄等.电视腹腔镜胆囊切除损伤性胆管狭窄术[J].中华外科杂志,1993,31(7)

作者单位:623000 四川汶川县人民医院 1

623000 四川汶川卧龙特区卫生院 2