曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表一
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
职工慢特病申报条件和申报流程
职工慢特病申报条件和申报流程职工慢特病申报可是个挺重要的事儿呢，咱可得好好了解一下申报条件和申报流程。
一、申报条件。
咱职工要是想申报慢特病啊，得有一些符合的情况。
比如说，如果您得了糖尿病，那可不是只要有这个病就能申报的哦。
一般得是那种病情相对比较严重的，像已经出现了并发症之类的情况。
就好比糖尿病引起了眼睛的病变呀，或者肾脏方面有因为糖尿病引发的一些问题了。
还有像高血压，不是单纯血压高就可以申报慢特病的。
要是血压高到已经影响到了心脏、肾脏或者大脑这些重要器官，比如说已经有高血压引起的心脏肥大啦，或者肾脏功能开始因为高血压有明显下降之类的情况。
再说说心脏病，像冠心病如果您经常发作，而且医生根据检查结果判断病情比较严重，对您的日常生活影响特别大，这才有可能符合申报条件。
另外呢，像一些癌症患者，那基本上是符合慢特病申报条件的。
毕竟癌症这个病大家都知道，治疗周期长，花费也高，对身体的损害是非常大的。
二、申报流程。
1. 准备材料。
您要去申报慢特病，首先得把材料准备齐全喽。
这材料呢，最重要的就是病历。
病历得是正规医院的哦，而且要能体现出您这个病的情况，像发病时间啊，病情的发展过程，还有做过的各种检查结果，这些都得在病历里有体现。
除了病历呢，还有诊断证明，这个诊断证明必须得是医院盖章的才有效。
还有您的身份证复印件，这也是必不可少的，毕竟得证明是您本人申报嘛。
2. 找医生签字。
材料准备好之后呢，您得去找给您看病的主治医生签字。
这个医生签字可重要了呢。
医生得根据您的实际病情，判断您确实是符合慢特病申报条件的，然后才会在相关的申请表上签字。
这个时候啊，您要是有啥不明白的，就可以好好问问医生，比如说您还缺啥材料呀，或者对自己的病情在申报上有啥疑问之类的。
3. 提交申请。
医生签好字之后，您就可以把申请表和那些准备好的材料一起提交到指定的地方了。
这个指定的地方呢，一般是当地的医保部门或者是您所在单位专门负责医保这一块的部门。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(通用版)
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
已认定病种电话申报种选定医院病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
编号：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，周志自202年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）
城乡基本医疗保险参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日
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编号：
姓名
性别
年龄
半寸近照
彩色免冠
单位名称
医保卡号
已认定病种
电话
申报病种
选定医院
病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章：
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章：
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写。特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑痕疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31原发性青光眼、32运动神经元疾病。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表（二）
编号：
Hale Waihona Puke 姓名性别年龄单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，同志自201年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。