门诊特殊病种和治疗项目申请表
南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表
南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。
癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。
２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。
３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。
４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。
５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。
６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。
７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。
８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。
胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。
９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。
10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。
11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。
申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。
原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。
2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。
原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。
3、门诊危重病抢救可临时申请登记。
南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。
癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。
特殊病种门诊申请报告
一、基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678家庭住址：扬州市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元二、疾病情况患者张某某，长期患有高血压病，经二级以上定点医院诊断，符合高血压合并靶器官重度损害的门诊特殊病种申请条件。
具体病情如下：1. 病史概述：患者自2018年起，反复出现头痛、头晕等症状，经多家医院检查，诊断为高血压病。
多年来，患者一直按照医嘱服用降压药物，血压波动较大。
2. 病情发展：近期，患者血压控制不理想，最高血压值达180/120mmHg，出现胸闷、心悸、视力模糊等症状。
经扬州市XX医院专家会诊，诊断为高血压合并靶器官重度损害。
3. 治疗方案：目前，患者正在扬州市XX医院接受治疗，主要治疗措施包括调整降压药物、改善生活方式等。
经治疗，患者血压有所下降，但仍不稳定。
三、申请理由根据《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请指南》的相关规定，高血压合并靶器官重度损害属于门诊特殊病种，患者符合申请条件。
为方便患者就医，提高治疗效率，特申请将患者纳入门诊特殊病种管理。
四、申请材料1. 《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》2. 患者本人身份证原件及复印件3. 扬州市XX医院出具的《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》4. 扬州市XX医院出具的诊断证明书5. 患者近期血压监测记录6. 患者近一年内二级以上定点医院的住院病历复印件五、办理流程1. 患者将以上申请材料提交至扬州市XX区社会保险经办机构。
2. 社会保险经办机构对申请材料进行审核，审核通过后，将通知患者参加门诊特殊病种鉴定。
3. 患者参加门诊特殊病种鉴定，鉴定合格后，社会保险经办机构将出具《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种鉴定通知书》。
4. 患者凭《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种鉴定通知书》到定点医疗机构就诊，享受门诊特殊病种待遇。
六、预期效果1. 通过申请门诊特殊病种，患者可享受更优惠的医疗保险待遇，减轻家庭经济负担。
莆田城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
主诊医生签名：李医生
申请定点医疗机构：1、莆田学院附属医院
2、莆田市第一医院
申请人签名：王某某
定点
医疗
机构
意见
医院盖章
（盖章）：
日期：
医保经办机构审核意见
（盖章）：
日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留医保经办机构备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊同时须附：①疾病证明书②身份证复印件③医疗证或社保卡。
莆田市城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
姓名
王某某
性别
男Leabharlann 照片医疗证号或社保卡号B12345678
身份证号
3503211951XXXXXXXX
家庭住址
荔城区XX镇XX村XX组
联系电话
138XXXXXXXX
申请病种
高血压病
主要病史介绍：反复头晕5年，于外院诊断为高血压病，服药后测得血压170/120mmg，诊断为高血压病。
泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表格模板
泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表格模板
1 / 1 精心整理
泉州市城乡居民基本医疗保险特别病种审批表
姓名：性别：男年龄：社会保障号：联系电话：
申请病种（项目）：
病历大纲（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签字：
年月日
诊断医疗机建立议：申请人自行选择以下定点治疗医院：
（盖章） 1.
年月日 2.
申请人签字：年月日
医保经办机构审批建议：
（盖章）
年月日
备注：申请特别病种时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。
精心整理。
慢病特殊病种申请书模板
尊敬的社保管理处：
我是贵辖区的一名参保人员，参保号为#####。
我谨以此书申请办理特殊病种门诊治疗，希望能得到贵处的审核批准。
我患有##疾病已有#年，近年病情加重，早已达到社保有关文件规定的特殊病种。
我现携带门诊及住院相关病历资料，希望能得到贵处的审核批准，让我能享受特殊病种门诊治疗。
我的病情严重影响了了我的生活质量，也给我的家庭带来了沉重的负担。
我一直在积极地治疗，但病情却不断恶化。
我希望能通过申请特殊病种门诊治疗，得到更好的治疗和照顾，从而改善我的生活质量。
根据社保规定，我需要提供以下材料：
1. 参保人员特殊疾病门诊申请表（一式两份加盖公章）；
2. 凭二级甲等（无二级甲等以上医疗机构的区县可凭二级乙等）以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明和相关检查资料；
3. 近两年的门诊及住院相关病历资料。
我将以上材料准备好，并按照要求提交给贵处。
希望贵处能尽快审核我的申请，让我能尽快享受到特殊病种门诊治疗。
我承诺所提供的所有资料都是真实有效的，如有任何虚假信息，我愿意承担相应的法律责任。
在此，我恳请贵处能审核批准我的申请，让我能得到更好的治疗和照顾，改善我的生活质量。
我将以积极的态度配合治疗，争取早日康复。
谢谢。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
泉州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目、
年月日
医保中心领导审批意见：
批准日期：自认定时应随附该病诊断证明书、门诊病历、出院小结、检查报告单及一寸近期彩照等材料；2、家庭病床延期审核时应随附上次出院小结、长短期医嘱、医疗费用汇总清单。
泉州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目、
家庭病床的申请认定和延期审核表
姓名：性别：年龄：社会保障号码：联系电话：
工作单位：申请病种、项目：
病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签名：
年月日
医院医保科审核：
（盖章）
年月日
医保中心医疗管理科审核：
诊所特殊门诊申请书范文(汇总3篇)
诊所特殊门诊申请书范文(汇总3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表
城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗一览表章节一：介绍本文档是针对城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗制度进行详细说明的一览表。
特殊病种门诊医疗制度是城镇职工基本医疗保险的一项重要内容，旨在为特殊病种患者提供优质的医疗保障和服务。
章节二：特殊病种认定⑴特殊病种的概念和特征⑵特殊病种认定的程序和条件⑶特殊病种认定的材料和申请流程章节三：特殊病种门诊医疗范围⑴门诊医疗费用的报销范围⑵特殊病种门诊医疗项目的具体明细⒊⑴治疗费用明细⒊⑵检查项目明细⒊⑶检验项目明细⒊⑷药品费用明细⒊⑸康复治疗及辅助器具费用明细章节四：特殊病种门诊医疗费用结算流程⑴医院门诊结算流程⑵特殊病种门诊医疗费用的报销流程⑶特殊病种门诊医疗费用的个人负担和报销比例章节五：特殊病种门诊医疗费用申报材料⑴门诊医疗费用申报表格⑵特殊病种门诊医疗费用申报材料的准备和递交流程章节六：法律法规及相关解释⑴城镇职工基本医疗保险相关法律法规⒍⑴《社会保险法》⒍⑵《城镇职工基本医疗保险管理办法》⒍⑶其他相关法规⑵特殊病种认定相关解释⒍⑴中国医师协会特殊病种管理办法⒍⑵其他相关解释章节七：附件附件一：特殊病种门诊医疗费用申报表格样本附件二：特殊病种认定申请材料清单本文档涉及附件：附件一：特殊病种门诊医疗费用申报表格样本附件二：特殊病种认定申请材料清单本文所涉及的法律名词及注释：社会保险法：指中华人民共和国现行有效的社会保险相关法律法规。
城镇职工基本医疗保险管理办法：指国家卫生健康委员会、财政部、人力资源社会保障部联合颁布的《城镇职工基本医疗保险管理办法》。
特殊病种认定：指经过一定程序和条件的审查认定，将特定病种纳入特殊病种范畴，并享受医疗保险的特殊政策和待遇。
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表(内分泌治疗申请表填写样例)【模板】
使用什么方案治疗，什么药物，药物用量以及治疗周期。
2、现需继续使用“法乐通”60mg ad×5年。
3、门诊定期复查，专科随诊。
主诊医师： 年 月 日
科主任意见：
签名： 年 月 日
医务科意见（客服中心办理、盖章）：
年 月 日
社会保险部门审批意见：
（盖章） 年 月 日
XX市社会医疗保险特定门诊(特殊病种)申请表
（内分泌治疗申请表填写样例）
定点医疗机构名称：XX市中心人民医院
姓名
性别
年龄
身份证号码
医保类别
职工医保□ 居民医保□
联系电话
职工单位
社保所属地区
临床诊断：右乳浸润性癌
申请病种：恶性肿瘤（内分泌治疗）
注明手术时间、手术名称、病理诊断结果、影像学报告；乳腺癌列明免疫组化结果、治疗情况、FISH检测结果；前列腺癌列明TPSA、FPSA检查报告等结果。
一、病情摘要： 患者于2016-02-16行右侧乳腺癌改治术，病理1、右侧乳腺10点、11点12点肿块，乳腺浸润性微乳头状癌（组织学Ⅱ级，可见脉管癌栓，未见神经束莫侵犯）。免疫组化：ER约100%中-强。PR约100%中-强（↑），CerB2c2+),ECD(+),EMA腺管外侧面（+），D2-40及CD34示脉管（+），P63肌上皮（一），P53（一），Ki-67index约40%。2、（右侧乳房大体）送检乳腺大体，原手术切口周围见癌组织残留，并见脉管内癌栓、乳头批复及其下大导管，皮肤及基底切缘均规癌组织累及。3、FISH检测：阳性。
如何填写特殊门诊申请表
如何填写特殊门诊申请表特殊门诊申请表是医院用于记录患者特殊门诊需求的重要文件。
正确填写特殊门诊申请表可以提高就诊的效率和准确性。
本文将介绍如何填写特殊门诊申请表，以帮助患者顺利就诊。
一、基本信息栏在特殊门诊申请表的基本信息栏中，患者需要填写以下内容：1. 姓名：请填写患者的真实姓名，确保与身份证或病历上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，通常有男、女两项选择。
3. 年龄：请填写患者的实际年龄，一般以周岁为单位。
4. 身份证号码：填写患者的身份证号码，确保与身份证上的号码一致。
5. 联系电话：填写患者的联系电话，确保能够及时联系到患者。
6. 就诊卡号：填写患者的就诊卡号，如果没有就诊卡可以咨询医院工作人员。
二、特殊门诊申请信息栏在特殊门诊申请信息栏中，患者需要填写以下内容：1. 特殊门诊类型：选择适合自己情况的特殊门诊类型，如肿瘤科、心脏科等。
2. 就诊科室：填写希望就诊的科室，如需要肿瘤科的特殊门诊，则填写肿瘤科。
3. 单位名称：填写工作单位的名称，如果是学生则填写学校名称。
4. 病情描述：详细描述自己的病情，包括症状、病史以及其他相关信息。
5. 主治医师：如之前有医生的建议，可以填写主治医师的姓名。
三、申请理由栏在申请理由栏中，患者需要详细陈述自己为何需要特殊门诊就诊，可包括以下内容：1. 疾病诊断：填写已确诊的疾病名称，如高血压、糖尿病等。
2. 过往治疗情况：填写之前接受过的治疗方式和效果，如手术、药物治疗等。
3. 其他就诊史：填写曾在其他医院就诊的情况，如是否有住院治疗经历。
4. 特殊需求：如果有特殊需求，如需要特定医生的帮助，请在此栏中说明。
四、患者声明在患者声明部分，患者需要仔细阅读并签字确认自己所填写的信息真实有效。
请注意，在填写特殊门诊申请表时，确保书写清晰、字迹工整。
如果有不清楚的地方，可以咨询医院工作人员进行协助。
填写完毕后，将申请表交给医院相应科室或工作人员，等待医院的进一步安排。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。
一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。
初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。
经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。
三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。
该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。
2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。
为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。
3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。
我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。
四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。
五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。
六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。
2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表
基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。
申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。
2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。
3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。
本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。
如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。