医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定范本（五篇）
医疗机构病历管理规定范本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，提高医疗质量和安全水平，保障患者的人身安全和合法权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循科学、规范、安全、便民的原则。
第三条医疗机构病历管理的对象包括住院病历、门诊病历、急诊病历、出院记录、手术记录、病理记录等相关文书。
第四条医疗机构病历的内容应当真实、准确、完整、规范。
第五条医疗机构病历的保存时间按照国家有关规定执行。
第六条医疗机构病历管理应当确保医疗机构内部信息的保密，并依法保护患者的隐私权。
第七条在病历管理中应优先采用电子病历，逐步减少纸质病历的使用。
第八条各级卫生行政部门负责对医疗机构病历管理的监督和指导工作。
第二章病历的基本要求第九条医疗机构病历的建立应当包括以下内容：（一）患者的基本信息；（二）患者的病史、现病史和既往病史；（三）体格检查结果；（四）辅助检查结果；（五）诊断和鉴别诊断；（六）治疗方案及其实施情况；（七）护理记录；（八）患者的出院情况、医嘱和建议。
第十条医疗机构病历的书写应规范，应使用规定的病历格式，不得存在涂改、加注、删改的情况。
第十一条医疗机构病历的内容必须真实、准确、完整，写明医疗机构、医生和记录者的姓名、职称和联系方式。
第十二条医疗机构病历的纸质病历采用黑色或蓝色书写，字迹清晰、不可模糊。
第十三条医疗机构病历的图表、图片等必须与病历内容相关，必须注明来源和解释说明。
第十四条医疗机构病历的书写应当密切配合其他相关医疗记录，如化验单、病理报告等。
第十五条医疗机构病历必须保管好，防止遗失、毁损或泄露。
第三章电子病历的管理第十六条医疗机构病历管理应推动电子病历的应用，提高病历管理的效率和准确性。
第十七条医疗机构应建立健全电子病历系统，并确保其功能完善、稳定、安全。
第十八条医疗机构电子病历系统的建设和维护应符合相关技术标准和安全保密要求。
第十九条医疗机构电子病历系统应具备以下功能：（一）实现病历信息的录入、存储、检索和传输；（二）实现病历信息与其他信息系统的互联互通；（三）确保病历信息的安全性和完整性。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。
医疗机构病历管理规定版
（1）未按规定收集、整理病历资料；
（2）未按规定使用、保管病历；
（3）未按规定查阅、复制病历；
（4）未经授权修改、更正病历；
（5）泄露患者隐私。
9.3对违规行为的处理措施包括：
（1）批评教育；
（2）经济处罚；
（3）暂停或取消处方权；
（4）追究法律责任。
九、病历管理培训与宣传
7.3电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）用户身份认证，确保病历信息只能由授权人员访问；
（2）数据加密，保护病历信息在传输和存储过程中的安全；
（3）操作审计，记录用户在系统中的所有操作，便于追踪和审计；
（4）定期备份，确保病历信息的完整性和可用性。
7.4医疗机构应尊重患者隐私，严格遵守以下规定：
（1）未经患者同意，不得泄露患者病历信息；
十二、病历管理规定的修订与更新
13.1随着医疗业务的发展和管理要求的变化，医疗机构应适时修订和更新病历管理规定。
13.2修订和更新病历管理规定时，应充分征求医务人员和患者的意见，确保规定的合理性和可行性。
十三、病历管理规定的施行
14.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
十八、病历管理规定的施行日期
19.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
19.2医疗机构应确保病历管理规定的宣传、培训和实施到位，保障医疗质量和患者权益。
11.2自查内容包括病历的收集、整理、保管、查阅、复制、修改、更正、销毁和归档等环节是否符合规定。
11.3评估结果应作为医疗机构质量管理和持续改进的依据。
十一、上级卫生行政部门的监督与检查
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
卫生部医疗机构病历管理规定
九、病历管理应急预案
9.1应急预案制定
结合医疗机构实际情况，制定病历管理应急预案，包括病历资料的紧急备份、恢复、重大事故的处理流程等。
9.2应急演练
定期组织病历管理应急演练，提高医疗机构应对病历管理突发事件的能力，确保在紧急情况下能够迅速、有效地保护病历资料的安全。
（注：本文仅提供全文五分之二内容）
七、病历管理与患者权益保护
7.1患者知情权
保障患者的知情权，医疗机构在收集、使用、存储病历资料时，应及时告知患者相关事项，包括病历资料的用途、存储期限等。
7.2患者隐私保护
在病历资料的查阅、复制、传输等过程中，严格遵守患者隐私保护规定，防止患者隐私信息泄露。
八、病历管理培训与教育
8.1培训制度
建立完善的病历管理培训制度，对全体医务人员进行病历管理相关知识和技能的培训，提高病历管理意识和能力。
11.2技术更新与维护
定期对病历管理系统进行技术更新和维护，确保系统的稳定性和安全性，适应不断发展的病历管理需求。
十二、病历管理的跨机构合作
12.1信息共享机制
建立医疗机构之间的病历信息共享机制，促进医疗资源的合理利用，提高医疗服务质量。
12.2跨机构协作
在保护患者隐私的前提下，通过跨机构协作，实现病历资料的高效利用，支持临床科研和教育培训。
十九、实施与评估
19.1实施计划
制定详细的实施计划，明确各阶段的工作重点、时间表和责任人，确保病历管理规定的有序推进和有效落实。
19.2评估体系
建立科学的评估体系，对病历管理规定的实施效果进行定期评估，及时发现问题，持续优化管理流程。
二十、结语
（注：本文仅提供全文五分之五内容）
13.3人力资源配置
医疗机构病历管理规定(6篇)
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
医疗机构病历管理规定最新版
10.4医疗机构应当指定专人负责病历质量控制，确保病历管理的专业化、规范化。
10.5各级医务人员应当严格执行病历管理规章制度，履行病历书写、审核、保存等职责。
十一、病历管理的质量控制与持续改进
11.1医疗机构应当建立病历质量控制体系，通过定期检查、评估和反馈，不断提高病历质量。
3.2住院病历应当按照规定期限保存，门（急）诊病历保存期限不得少于十五年。
3.3医疗机构应当为患者提供病历复印、打印等服务，并在规定时间内提供病历资料。
3.4患者有权查阅、复制其病历资料，医疗机构应当提供便利，不得无故拒绝。
3.5医疗机构提供病历资料时，应当核实患者或其代理人身份，确保病历资料的真实性。
2.4门（急）诊病历应当包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗措施等。
2.5医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历的审核、评价和监督工作。
2.6病历质量控制部门应当定期对医务人员书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，并纳入个人绩效考核。
三、病历的保存与提供
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历资料的安全、完整、易于查找。
九、病历管理与患者权益保护
9.1医疗机构应当尊重患者病历资料查阅、复制、保密的权利，保护患者隐私。
9.2医疗机构在病历管理中应当充分保障患者的知情同意权，为患者提供必要的解释和说明。
9.3患者对病历有异议的，医疗机构应当及时核实，确有错误的，应当予以更正，并告知患者。
9.4医疗机构应当建立健全患者投诉处理机制，及时回应患者关切，维护患者合法权益。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。
第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。
第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。
第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。
第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。
第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。
第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。
第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。
第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。
第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。
第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。
第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。
第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。
第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
医疗机构病历管理规定2024年版
医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。
2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。
电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。
移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。
6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。
7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。
医疗机构病历管理规定(2019修订)_规章制度_
第十条 医疗机构应当采取措施，确保病历在收集、整理过程中的真实性、完整性和准确性。
第十一条 医务人员书写病历，应当符合医学规范和医疗质量要求，不得有虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
第十二条 医疗机构应当建立病历质量控制制度，定期对病历质量进行评估和检查。
第七十五条 医疗机构在病历电子化管理中，应当依法配合卫生健康行政部门和其他有关部门的信息公开、数据统计和监督检查等工作。
第七十六条 医疗机构及其医务人员在病历电子化管理中，违反本规定，涉及犯罪的，应当移交司法机关依法追究刑事责任。
第七十七条 医疗机构应当建立健全病历电子化管理的责任追究制度，对违反规定的人员进行责任追究，确保规定得到有效执行。
第七章 监督管理
第三十二条 县级以上人民政府卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理的监督检查，建立健全病历管理信用档案，对医疗机构病历管理情况进行记录和评估。
第三十三条 医疗机构应当接受卫生行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得拒绝、阻挠或者隐瞒有关情况。
第三十四条 卫生行政部门在监督检查中发现医疗机构病历管理存在问题的，应当责令医疗机构立即改正；情节严重的，依法进行查处。
第七十八条 医疗机构应当通过内部宣传、教育培训等方式，提高全体员工对病历电子化管理规定的认识，增强法制观念和合规意识。
第七十九条 医疗机构在病历电子化管理中，应当积极借鉴和采用国内外先进的管理理念和技术，不断提升病历管理的科学性和先进性。
第八十条 本规定的具体实施细则，由国务院卫生行政部门负责制定。
第六十六条 医疗机构应当制定电子病历的应急预案，对电子病历系统发生故障或者遭受攻击时，能够迅速采取措施，保障医疗活动的正常进行。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，保障病人合法权益，维护医疗安全，制定本规定。
第二条医疗机构病历是医生和病人之间交流的重要工具，记录了病人的诊疗过程和医生的诊疗决策，具有重要的诊疗、管理和法律意义。
第三条医疗机构应当依法认真执行《中华人民共和国病人权益保护法》，保障病人的个人信息和隐私权利。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历管理程序，保证病历质量和安全，对病历进行全过程管理。
第二章病历书写规范第五条病历必须按要求完成，不得未经医生本人签名或盖章。
第六条病历应当记录患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等内容。
第七条病历必须书写清晰，面积充足，不能有涂改、删改、超龄、超时的情况。
第八条病历中的医疗术语和缩略语必须符合标准规范。
第三章病历整理归档第九条医疗机构应当以患者为中心，专人负责病历管理，实行全员质量管理。
第十条患者病历应当按病种、科室、时间等分类整理，每份病历应当标明诊断名称、就诊日期、医生姓名等信息。
第十一条医疗机构应当建立病历档案室，专人负责病历的收集、整理、归档和保管。
第十二条病历档案室要求干燥、通风、安全、统一管理，病历必须进行二级封存，实行安全存储。
第四章病历查阅、复印和篡改第十三条医生在诊疗过程中应当及时查阅患者历史病历，全面了解患者病情。
第十四条患者有权查阅自己的病历，医生有义务向患者讲解病历内容和诊疗过程。
第十五条患者要求复印自己的病历，医疗机构应当予以协助，但不得超出法律规定的范围。
第十六条病历不得随意涂改、删改、塞改，如需修改必须按规定程序办理，经签名或盖章方可生效。
第五章病历归还和销毁第十七条患者出院、转院或死亡后，病历和诊疗有关的医学文献等应当及时归还患者或其合法代理人。
第十八条医疗机构应当根据法律规定和管理要求，定期销毁过期病历和医学文献等。
第六章法律责任第十九条对于病历管理方面的违法行为，依照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，加强医疗质量管理，制定本规定。
第二条本规定适用于各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
第三条医疗机构病历是医疗机构为记录患者诊断、治疗和观察情况，统计和科研分析，以及提供法律证据等目的，依据患者协议并经医务人员签名认可的纸质或电子文件。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的管理职责和各个环节的责任。
第五条医疗机构病历管理应遵循保密原则，患者的个人隐私应受到保护。
第六条离职医务人员不得将病历带走或私自处理。
第二章病历的内容及保存要求第七条医疗机构病历应当包括但不限于以下内容：1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等；2.主要病史，包括过去疾病史、家庭疾病史等；3.诊治过程，包括初步诊断、用药情况、手术操作过程等；4.检查和检验结果，包括各种实验室检查、影像学检查等；5.医疗情况进展记录；6.护理记录；7.医嘱记录；8.医生和护士的签名和时间。
第八条医疗机构应当建立病历的保存制度，包括纸质病历和电子病历两种形式。
第九条纸质病历的保存时间原则为：1.门诊病历：保存3年；2.住院病历：保存10年；3.重大疾病病历：保存永久。
第十条纸质病历应当妥善保管，并标明保存期限。
第十一条电子病历的保存应遵循电子文档管理相关规定，并确保数据的安全性和完整性。
第三章病历的查询和使用第十二条医疗机构内部临床医务人员可以查询并使用本机构的病历。
第十三条外部医务人员如需查询患者病历，应征得患者本人同意，并出具相关证明文件。
第十四条患者或其法定监护人可以向医疗机构查询或复印其病历，医疗机构应当提供便利。
第十五条医疗机构不得非法销售或泄露患者病历信息。
第四章违规处理第十六条医疗机构病历管理工作违反本规定的，按照有关规定给予纪律处分或行政处罚。
第十七条违规医务人员将被追究法律责任。
第五章附则第十八条本规定自发布之日起实施。
医疗机构病历管理规定2023年版
（1）医疗机构应当将病历管理纳入医务人员继续教育体系，定期开展病历管理知识教育；
（2）病历管理教育应当强调病历的重要性、管理规范及法律责任；
（3）医疗机构应当通过内部会议、培训、网络学习等多种形式，提高医务人员的病历管理意识；
（4）医疗机构应当鼓励医务人员积极参与病历管理研究，推广病历管理先进经验。
（3）其他病历：按照实际情况确定归档期限，但不少于3年。
三、病历的书写与质量控制
3.1病历书写
（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范；
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁；
（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用缩写；
（4）病历书写中涉及到的日期和时间，应当按照公历日期和时间表示。
3.2病历质量控制
（1）医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督与检查；
（2）病历质量控制部门应当定期组织病历质量评价，对存在的问题进行反馈和整改；
（3）医疗机构应当建立病历质量考核制度，将病历质量纳入医务人员绩效考核体系；
（4）病历质量评价结果应当在医疗机构内部进行公示，接受全院医务人员的监督。
15.1政策宣传
（1）医疗机构应积极开展病历管理政策宣传工作，提高医务人员的政策知晓度；
（2）政策宣传应涵盖病历管理的法律法规、规章制度、操作流程等内容；
（3）医疗机构应利用内部培训、会议、网络平台等多种途径进行政策宣传；
（4）政策宣传应注重实效，确保医务人员正确理解和运用病历管理政策。
15.2政策普及
五、病历的信息化管理
5.1病历信息系统建设
（1）医疗机构应当建立病历信息系统，实现病历的电子化管理；
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定为了规范医疗机构病历管理工作，保障医疗安全和医事纪律，提高医疗服务质量，特制定本规定。
第一章总则第一条为适应医疗机构发展的需要，规范病历管理工作，提高信息保密能力，保障医疗质量，制定本规定。
第二条本规定适用于各级各类医疗机构的病历管理工作，包括病历的记录、储存、保密和使用等方面。
第三条病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，是医疗机构质量管理和事故处理的重要参考资料。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的完整、准确和安全。
第四条病历管理应遵循法律法规的要求，保护患者隐私权，严禁泄露患者个人隐私信息。
第二章病历的记录与储存第五条医疗机构应当对每位患者建立完整的电子病历和纸质病历，并将病历的内容与患者的临床诊疗记录相符。
第六条病历应当包括但不限于如下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、初步诊断、辅助检查结果、治疗方案和医嘱、病情观察和护理记录、病理、影像学、手术及麻醉记录、抢救记录、住院医嘱和出院小结等。
第七条医务人员应当认真、准确地记录患者的信息，不得随意涂改、修改病历。
如有必要修改病历，应当注明原因，并由主治医生和患者本人（或家属）签字认可。
第八条医疗机构应当建立行文规范，统一用词术语，避免文字模糊、不易理解。
第九条纸质病历应当妥善保存，按照规定进行分类、编码、整理和归档。
病历应当保存至少30年，不能丢失、损坏或泄露。
第十条电子病历的储存和保护应符合有关法律法规的要求。
医疗机构应当建立信息备份和恢复机制，确保电子病历的可靠性和安全性。
第三章病历的保密与使用第十一条医务人员必须严守医疗机构的保密规定，保护患者的隐私权，不得将患者信息透露给无关人员。
第十二条医疗机构应当建立健全病历查阅和访问制度，明确病历查阅权限和程序。
病历的查阅应当在授权的情况下进行，并记录查阅人员的信息。
第十三条病历的使用应当以医疗活动为目的，不得用于其他非法用途。
医疗机构不得将患者病历用于商业目的，不得向无关单位或个人泄露患者信息。
医疗机构病历管理规定2024年版
一、总则二、病历的建立1.病历的建立应当在患者就诊时即开始，对于门诊患者，医务人员应当根据患者提供的资料和原始诊疗记录填写相关信息；对于住院患者，患者入院时应当由主治医生或责任护士建立病历。
2.病历的建立应当真实、准确，并注明建立时间和填写人。
三、病历的内容1.病历应当包括病历首页、病程记录、医嘱、检查检验结果、手术记录、护理记录等内容。
3.病程记录应当详细记录患者的病情发展过程、治疗情况、病情变化等信息，并由主治医生签字、注明时间。
4.医嘱记录应当包括医生的诊断、治疗、用药等指示，并由医生签字。
5.检查检验结果应当详细记录患者的检查项目、结果，并由医生解读和签字。
6.手术记录应当详细记录患者的手术操作过程、麻醉方式、手术器械等信息，并由主刀医生签字、麻醉医生签字。
7.护理记录应当详细记录患者的日常护理、护理措施和效果等信息，并由责任护士签字。
四、病历的管理1.病历应当按照患者的基本信息归档，并建立相应的索引和管理系统，确保病历的安全性和可追溯性。
2.病历的管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改，并记录整改情况。
3.病历应当遵守医疗机构的保密规定，严禁将患者的病历信息外泄或用于其他非医疗目的。
4.病历的借阅应当按照医疗机构制定的规定进行，并尽量减少病历离院外借的次数。
五、病历的保存和销毁1.病历应当根据国家和地方相关规定的要求保存一定的时间，一般不少于30年。
2.病历的保存应当采用物理和电子两种形式，确保病历的安全性和完整性。
3.病历的销毁应当按照医疗机构的相关规定进行，记录销毁时间、销毁人员，并保存销毁记录。
六、病历的合法性证明1.病历作为医疗行为的证明，应根据法律和相关规定，提供给有合法权益的患者或其法定代理人。
2.对于涉及医疗纠纷的病历，医疗机构应积极配合相关部门的调查，提供真实准确的病历及相关资料。
以上是医疗机构病历管理规定的主要内容，医疗机构应按照规定加强对病历的管理，提高病历质量和安全性，保障患者的合法权益。
医疗机构病历管理规定(2024版)
医疗机构病历管理规定(2024版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，确保病历资料的真实性、完整性和安全性。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，对病历资料进行妥善保存。
2. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
涉及纠纷、诉讼、保险理赔等特殊情况的病历，应按照相关法律法规规定进行保存。
3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式。
纸质病历应放置在防潮、防火、防盗、防虫蛀的专用病历柜中，电子病历应存储在医疗机构信息系统中，并定期备份。
4. 病历保存要求：病历资料应保持清晰、整洁，不得随意涂改、折叠、撕毁。
如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，注明修改时间、修改人签名。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人审批后，可按照国家有关规定进行销毁。
销毁过程中应确保病历资料不被泄露，销毁清单应详细记录并永久保存。
6. 病历保存管理责任：医疗机构应明确病历保存管理责任人，负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。
医务人员应严格遵守病历保存管理规定，确保病历资料的安全、完整。
三、病历书写1. 病历书写原则：a. 真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及结果。
b. 完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。
c. 及时性：病历应及时书写，不得拖延。
d. 规范性：病历书写应遵循国家及我院制定的病历书写规范。
2. 病历书写要求：a. 字迹清晰、工整，不得使用缩写、简写。
b. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
医疗机构病历管理规定(标准版)
16.1医疗机构应积极与其他医疗机构进行病历管理方面的合作与交流，共享管理经验和技术资源。
16.2跨机构合作应遵循平等、互利、共享的原则，共同提高病历管理水平。
16.3医疗机构应参与国内外的病历管理学术交流，掌握行业动态，推动病历管理的发展。
16.4医疗机构应通过专业培训和交流，提升病历管理人员的专业素养，培养专业人才。
十二、病历管理的持续改进
12.1医疗机构应将病历管理纳入质量管理体系，持续改进病历管理流程和制度。
12.2医疗机构应定期对病历管理相关法律法规进行梳理，确保病历管理制度与国家法律法规保持一致。
12.3医疗机构应关注国内外病历管理的新技术、新方法，不断引入先进的管理理念和技术手段。
12.4医疗机构应加强病历管理队伍建设，提高病历管理人员的专业素质和能力。
十五、病历管理的法律责任的界定与追究
15.1医疗机构应明确病历管理中的法律责任，对违反规定造成损失的行为进行责任界定。
15.2法律责任包括但不限于：行政责任、民事责任和刑事责任。
15.3医疗机构应建立健全责任追究制度，对于病历管理中的违法违规行为，应依法依规追究相关人员的责任。
15.4医疗机构应通过案例分析，加强对工作人员的法律责任教育，提高法律意识。
十三、病历构应定期进行病历管理风险评估，识别潜在风险点，制定相应的预防措施。
13.6风险评估应涵盖病历收集、整理、保存、使用、销毁等各个环节。
13.7医疗机构应制定病历管理应急预案，针对可能出现的突发事件，如病历丢失、泄露、火灾等，明确应急处理流程和责任人。
13.8应急预案应包括信息系统的备份与恢复、病历资料的紧急转移、患者隐私的保护等内容。
3.4对于特殊病例或具有科研价值的病历资料，医疗机构可以适当延长保存期限。
医疗机构病历管理规定版
1.病历的销毁应遵循国家相关规定，确保病历信息安全。
2.医疗机构应根据病历类型、患者病情等因素，合理确定病历保存期限。
3.病历保存期限届满后，经医疗机构负责人审批，可依法进行销毁。
4.销毁病历应采用符合环保要求的方法，并进行记录，确保可追溯。
八、病历管理的监督与检查
1.医疗机构应设立病历管理监督部门，负责对病历管理情况进行定期检查。
2.医疗机构应积极参与病历管理相关的学术交流、研讨活动，不断提升病历管理水平。
3.医疗机构应与外部专业机构合作，引入先进的病历管理技术和理念，提高管理效率。
4.外部协作应遵循国家相关法律法规，确保病历信息安全，保护患者隐私。
十六、病历管理的内部审计
1.医疗机构应建立健全病历管理内部审计制度，定期对病历管理情况进行审计。
2.审计内容包括病历书写质量、病历电子信息安全、病历保存与销毁等方面。
3.审计结果应及时反馈给相关部门和人员，并作为病历管理改进的依据。
4.医疗机构应针对审计发现的问题，制定整改措施，并进行跟踪监督。
十七、病历管理的信息化建设
1.医疗机构应加强病历管理信息化建设，提高病历管理效率和水平。
2.信息化建设应包括病历电子化、数据标准化、信息共享平台搭建等方面。
2.绩效考核应涵盖病历书写规范、病历电子信息管理、病历安全与隐私保护等多个方面。
3.医疗机构应制定明确的绩效考核标准和流程，确保绩效考核的客观性和公正性。
4.绩效考核结果应作为医务人员晋升、评优、奖惩的重要依据。
十五、病历管理的外部协作
1.医疗机构应与其他医疗机构、教育机构、科研机构等开展合作，共享病历管理经验和技术。
2.应急预案应包括事件报告程序、应急处理流程、责任分配、信息备份恢复等内容。
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中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2013-12-17国为医发〔2013〕31号
医疗机构病历管理规定
分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、 借阅与复制、封存于启封、保存和附则等七个方面作 了更为系统、清晰的规定。 2002版共23条，未划分章。
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质 量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历 的管理。 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质 病历和电子病历，电子病历与纸质病历具有同等效力。
第三章 病历的保管
第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人 不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。
第四章 病历的借阅与复制
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经 卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授 权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其 他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要 查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申 请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅 后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。 查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第二章 病历的建立
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入
院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻 醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、 手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视 记录、输血资料知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱 单、病重（病危）患者保护记录。
修订的原则
修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在
新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体 现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台 的相关法律法规等做好衔接。
各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管 理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合 法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫 生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫 生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局 2013年11月20日
内 容
修订背景 修订原则 规定条文 主要修订内容
修订的背景
（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资 料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理调理 额》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部
于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规 定》（一下简称《规定》），对规范医疗机构的 病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作 用。随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制 改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或 者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者 查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第二章 病历的建立
第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住 院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。 已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与 患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明 编号均能对病历进行检索。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电 子页码。 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规 范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本 规范》（试行）》和《中医电子病历基本规范（试 行）》要求书写病历。
第二章 病历的建立
第九条 住院病历应当按照以下顺序排序： 体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论 记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、 手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术 记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记 录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、 医学影像检查资料。
第一章 总则
第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度， 设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病 历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反 馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护 患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的的泄露患 者的病历资料。
第三章 病历的保管
第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区 统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历 带离病区时，应当由病区制定的专门人员负责携带和 保管。 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相 关资料后24小时内归入或者录入住院病历。 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专 （兼）职人员统一保存、管理。
修订的背景
（二）为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足
现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年 下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征 求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省 （区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政外的意见， 归总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规 定》。
第三章 病历的保管
第十条 门（急）诊病历原则上由患者负责保管。 医疗机构建有门（急）诊病历档案室已建立门（急） 诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门 （急）诊病历可以由医疗机构负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条 门（急）诊病历由患者保管的，医疗 机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条 门（急）诊病历由医疗机构保管的， 医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检 查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次 诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。