2020糖尿病药物治疗新进展糖尿病诊治课件

血糖达标
毫摩尔/升(毫克/分升) < 60岁
≥ 60岁
空腹血糖
< 6.1(110) < 7.0(126)
餐后2小时血糖
< 7.8(140) < 10.0 (180)
糖化血红蛋白（％）
< 6.5
< 7.0
血压达标
毫米汞柱 血压
< 60岁 <130/80
≥ 60岁 <140/90
血脂达标
毫摩尔/升(毫克/分升)
在肠内吸收很少
葡萄糖苷酶抑制剂适用对象
各型糖尿病 餐后血糖较高者
副作用
阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等 消化道症状，坚持服用或减量可减轻
患者发生低血糖时需要纠正时，应使 用葡萄糖
葡萄糖苷酶抑制剂
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药名
商品名
mg/片 作用特点
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治疗糖尿病的五驾马车
教育心理 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 病情检测
治疗现代慢病的五驾马车
药物 教育
运动
监测 饮食
教育和心理疗法
教育： 增加糖尿病知识，减少无 知的代价
心理：正确对待糖尿病，“ 既来 之，则安之 ”，“ 战略上藐视， 战术上重视 ”
饮食疗法
控制总热量：主食、副食、零食 合理营养成分：碳水化合物、脂肪、蛋白质 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果、魔芋 清淡饮食 ：少油、少盐、低糖 不动烟酒：戒烟限酒
残废或早亡
三五防糖法
不得糖尿病：做到预防糖尿病的 五个要点
不得并发症：驾好治疗糖尿病的 五驾马车
不致残早亡：实现监测糖尿病的 五项达标
预防糖尿病的五个要点
对糖尿病无知： 多懂点儿 热量摄取过多： 少吃点儿 体力活动减少： 勤动点儿 心理应激增多： 放松点儿 在必要的时候： 药用点儿
甘油三酯 胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
理想
< 1.5 (135) < 4.5 (180) < 2.5 (100)
>1.1 (44)
血液流变学指标达标
全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常
适可而止，过犹不及
体重不宜过低，尤其是老年糖尿病病人 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升) 血压不宜低于100/60毫米汞柱 血脂不宜过低，否则可造成内皮损害 血黏不宜过低，否则可加重出血
作用机制
刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞 内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌 醇水平升高
增强B细胞对刺激物的敏感性 增强外周组织对胰岛素的敏感性：增多
靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛 素的敏感性和对葡萄糖的摄取
磺脲药适用对象
2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者
运动疗法
持之以恒：每周5次以上，每次半小 时以上
量力而行：避免强烈、竞争性运动， 适宜心率 = 170 - 年龄
有氧运动：强度适中、时间较长、有 节奏的全身运动
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药物疗法
口服降糖药、 胰岛素、降压药、调脂 药、降黏药、减肥药 对症治疗药物 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏 减轻症状，预防糖尿病的相关病变
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格列喹酮
5
＋
无
作用平和 肾病可用
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格列吡嗪
90
＋
无
作用较强 快速短效
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格列苯脲
50
＋＋＋
中等 作用最强 价格便宜
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甲磺丁脲
D860、甲糖宁
500
3～8
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格列齐特
达美康
30、40 、80
10～12
───────────────────────────────
格列喹酮
糖适平
30
1～3
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糖尿病是代谢综合征组成部分之一
种子：遗传因素 土壤：环境因素 树干：肥胖／胰岛素抵抗 花朵：高体重／高胰岛素
高血糖、高血压、高血脂 高血黏、高尿酸血症 高尿白蛋白排泄率 高脂肪肝发生率 果实：糖尿病、高血压病 冠心病、脑卒中、痛风 脂肪肝、某些癌症
IDF代谢综合征新定义
腰围：男≥90公分，女≥80公分 TG高： ≥1.7毫摩尔/升(150毫克/分升) HDL-C低：男＜1.03毫摩尔/升(40毫克/分升)
一切为了糖尿病病人
糖尿病诊治
北京协和医院 向红丁
糖尿病的诊断标准
静脉葡萄糖氧化酶法血糖 ➢ 空腹血糖≥7.0mmol/L ➢ 餐后两小时血糖≥11.0mmol/L ➢ 随机血糖≥11.0mmol/L 糖化血红蛋白≥6.5％
糖尿病的分型
1型糖尿病：9% 2型糖尿病：90% 其他特殊类型的糖尿病：1% 妊娠糖尿病
微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经
自主神经
中国糖尿病伴发疾病
疾病
％
高血压
31.9
脑卒中
12.2
冠心病
15.9
糖尿病足
5.0
眼病
34.3
肾病
33.6
神经病变 60.3
总计
72.3
比例 1/3
1/3 1/3 1/3 2/3 3/4
可防可治
一级防治：非糖尿病者不得糖尿病 二级防治：糖尿病病人不得并发症 三级防治：有并发症的糖尿病病人不
副作用
低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共
济失调等，也不常见
磺脲类
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药名
商品名
mg/片
半衰期(h)
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苯乙双胍 降糖灵
25
副作用较大
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葡萄糖苷酶抑制剂
结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活 性强于葡萄糖，竞争性抑制该酶活性
能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延 缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖
消化道反应：食欲下降、恶心、呕 吐、腹泻等
肝、肾损害：肝、肾功不全者
双胍类
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药名
商品名
mg/片
作用特点
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二甲双胍 美迪康、迪化糖锭、格华止 250、500、850
副作用小
伏格列波糖 倍欣
0.2 副作用小
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阿卡波糖
拜唐苹、卡博平
50 餐前嚼服
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格列酮
CH3
NN
O
H3C
CH3 O
HO CH3
Et
CH3 O
N
O
O
N S
O O
N S
O
罗格列酮 曲格列酮
O
N S
吡格列酮
O
50/78
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口服降糖药
定义：口服能够降糖的药物 种类： ➢ 胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类 ➢ 非胰岛素促泌剂：双胍类、葡萄糖苷酶
抑制剂类、格列酮类 ➢ 其他类：肠促胰激素
磺脲类
R1 - 苯环 - SO2 - NH - CO - NH - R2 磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及R2决定 其降糖作用的特点
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药名
肾排率 低血糖 代谢物活性 作用特点
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甲磺丁脲
100 ＋～＋＋
弱
作用平和 价格便宜
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格列齐特
70
＋＋
无
作用时间较长
那格列奈
唐力
60、120
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40/78
双胍类
R – NH – CNH – NH – CNH - NH2 R 如果是苯乙基，即为苯乙双胍 R 如果是二甲基，则为二甲双胍
作用机制
抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收， 餐前服用为佳
加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵 解，抑制组织呼吸，生乳酸
抑制肝和肾的糖异生作用 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰
岛素与其受体的结合及作用，即一 定的胰岛素增敏作用
双胍药适用对象
各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者，空腹血糖较高者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者
副作用
乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老 年，或者有心、肺、肝、肾病变及 缺氧者易发生
女＜1.29毫摩尔/升(50mg/dl) 高血压：≥130/85 毫米汞柱或已治高血压 高血糖：空腹血糖 ≥ 5.6毫摩尔/升
(100毫克/分升)或已治2型糖尿病
中国糖尿病现状
病人剧增 危害巨大 可防可治
2007－2025年糖尿病患病状况
28.3 40.5 43%
16.2 32.7 102%
糖尿病监测
血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天） 糖化血红蛋白（HbA1c） ：每2月1次 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球 体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下
次再测 血脂/血黏 ：首诊必查，1次/每年，此次高
下次再测 肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数
监测糖尿病的五项达标
作用机制
为PPAR－γ激动剂。在多种水平降低机体 胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性
增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和 脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出， 降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞 的“糖毒性”和“脂毒性”作用
格列酮适用对象
各型糖尿病及糖尿病前期者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者
我国糖尿病患病率约5～6%，病人 总数约6000万
危害巨大
给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦
并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡
巨大的资金和资源上的浪费
急性并发症
糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 糖尿病乳酸性酸中毒
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慢性并发症
大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足
体重达标：减肥－对付臃肿的杀手 血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手 血压达标：降压－对付无声的杀手 血脂达标：调脂－对付油腻的杀手 血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手
综合治疗，全面达标
生活模式改善 针对性使用各种药物 争取全面达标
体重达标
BMI 体重 腰围
中年< 24（超重），老年< 28（肥胖） 不超过（身高－100）为宜 男≥ 2 尺7（90厘米） 女性≥ 2尺4（80厘米）
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格列美脲
60
＋
无
作用快而强 服用方便
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格列奈类
苯甲酸衍生物，非磺脲类胰岛素刺激物 与磺脲药受体相同，但作用位点不同 作用机制及副作用同磺脲药，作用较快，
刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出
格列奈类适用对象
2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺 脲药效果不佳者
血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者
格列奈类
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药名
商品名
mg/片
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瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2
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副作用
转氨酶升高3倍发生率：0.17% 低wk.baidu.com糖发生率：0.5% 体重增加发生率：0.9% 水肿发生率：4.8% 心功能不全者禁用
格列酮
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药名
商品 名
mg/片
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53.2 64.1 21%
10.4 18.7 80%
24.5 44.5 81%
46.5 80.3 73%
67.0 99.4 48%
2007 = 246 million 2025 = 380 million
全世界增加 55%
病人剧增
2010年糖尿病病人2.85亿，花费 3760亿美元
2035年糖尿病病人4.38亿，花费 4900亿美元
格列吡嗪
美吡达、迪沙片
5、2.5
2～4
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格列苯脲
优降糖、格列赫素
2.5
10～16
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格列美脲
伊瑞、亚莫利
1 、2
3～4
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磺脲类