恶心和呕吐的姑息性处理目的

颅脑疾病/治疗
原因
• 颅内压升高 • 放射治疗 • 脑干/脑膜疾病
临床表现
• 恶心在上午加重 • 头痛 • 神经病变体征
Cranial disease/treatment
Causes
• Raised intracranial pressure • Radiotherapy • Brainstem/meningeal disease
Clinical picture
• Nausea worse am • Headache • Neurological signs
颅脑疾病/治疗
处理
• 地塞米松 8-16mg/每天
• 睡觉时盖薄被子 • 赛克利嗪 • 二线药物: 左美丙嗪 (甲氧异丁嗪)
Cranial disease/treatment
D2, 5HT2, Alpha1, ACh
Granisetron
5HT3
吗啡 地高辛 高钙血症 尿毒症
化疗
颅内压升高 恐惧//焦虑 恐惧//焦虑 //
运动/ 运动/眩晕
止吐药受体类型
大脑皮层
GABA 5HT2
前庭细胞核
AChm
丘脑后部 CTZ
α2 5HT3 D2
灭吐灵
H1
呕吐中枢
D2 AChm H1
恶心和呕吐的姑息性处理
目的
• 简要地回顾晚期癌症恶心和呕吐的原因 • 描述常用止吐药物的作用部位和机制 • 研究晚期癌症不同类型的恶心和呕吐的识别和处理 Management of Nausea and Vomiting in Palliative Care
Dr.Charlie Bond, Sir michael Sobell House, Oxford
放射疗法 细胞毒素化疗
格拉司琼
5HT3
恶心和呕吐 - 7 种临床原因
• • • • • • • 化学性/代谢性 胃停滞/胃排空梗阻 反流 肠梗阻 颅脑疾病/治疗性原因 与运动相关的因素 原因不明/多种原因
Nausea and vomiting - 7 clinical pictures
• • • • • • • Chemical/metabolic Gastric stasis/gastric outlet obstruction Regurgitation Bowel obstruction Cranial disease/treatment Movement related Cause unclear/multiple causes
Morphine Digoxin Hypercalcaemia Uraemia Chemotherapy
Raised Intra-cranial pressure Fear/Anxiety
Movement/Vertigo
Cerebral Cortex
GABA 5HT2
Area Postrema CTZ 5HT
化学性/代谢性因素
原因
• • • • 药物 (包括阿片类药物) 尿毒症 高钙血症 癌病
临床表现
• 难治性/ 持续性恶心 • 呕吐常常不会缓解恶心症状
Chemical/Metabolic
Causes
• • • • Drugs (including opioids) Uraemia Hypercalcaemia Carcinomatosis
Aims • To briefly review the causes of nausea and vomiting in advanced cancer • To describe the site and mechanism of action of the common antiemetics • To consider the recognition and management of the different patterns of nausea and vomiting in advanced cancer
Causes of Nausea and Vomiting in Advanced Cancer 晚期癌症患者恶心和呕吐的原因
• Cancer 癌症 Visceral neuropathy 内脏神经病 Bowel obstruction 肠梗阻 Brain Metastases 脑转移 Raised Calcium 血钙升高 Renal Failure 肾功衰 Anxiety 焦虑 Cough 咳嗽 • General Debility 全身衰竭 Constipation 便秘 Oral/Oesophageal candida 口/食管念珠菌病 Infections 感染 • Treatment/Drugs 治疗/药物 治疗 药物 Chemotherapy 化疗 Radiotherapy 放疗 Opioids 阿片类药物 NSAIDS/Aspirin T NSAIDS/阿司匹林 Anti-biotics 抗生素 Iron tablets 铁剂 • Concurrent Conditions 合并症 Dyspepsia/peptic ulcer 消化不良/消化性溃疡 Alcoholic gastritis 酒精性胃炎 Renal failure 肾功衰 Diabetic Ketoacidosis 糖尿病性酮症酸中毒
Common causes of nausea and vomiting in advanced cancer 晚期癌症患者恶心和呕吐的常见原因
Gastric stasis 胃停滞 Drugs 药物 Biochemical
生物化学因素
Intestinal Obstruction 肠梗阻
Other 其他
恶心和呕吐的处理
• • • • 纠正可逆转的因素 非药物治疗 药物治疗 处理焦虑
Management of Nausea and Vomiting
• • • • Correct the correctable Non - drug treatment Drug treatment Manage anxiety
3
Vestibular Nuclei
AChm H1
Anti-emetic Receptor Profiles Metoclopromide
D2, 5HT4 agonist 5HT3>100mg
α2
D2 D2
Vomiting Centre
AChm H1 5HT2 µ-opioid
Haloperidol
Chemical/metabolic -management Management
• • • • • Treat Hypercalcaemia Treat renal failure ( if possible) Stop drugs causing nausea ( if possible) Keep away from smell of food Haloperidol (D2 Antagonist acting at area postrema) 2nd line: Levomepromazine (broad spectrum)
D2++
Prochlorperazine
D2, H1
Domperidone
D2 (No central action)
Gut Mucosa
5HT3
Cyclizine
ACH, HI
Levo源自文库epromazine
Gastric irritants Morphine Radiotherapy Cytotoxic chemotherapy
胃停滞/胃排空梗阻
• • • • 治疗胃炎/消化性溃疡 停止使用刺激胃的药物(非甾体类抗炎药) 避免大量进食 动力性止吐药物: 灭吐灵(5HT4 激动剂, D2拮抗剂) 多潘立酮(D2 拮抗剂)
Gastric stasis/gastric outlet obstruction
• • • • Treat gastritis/peptic ulceration Stop drugs that irritate stomach (NSAIDS) Avoid large meals Pro-kinetic anti-emetic: Metoclopromide (5HT4 Agonist, D2 Antagonist) Domperidone (D2 Antagonist）
原因不明/多种原因
• 一线药物: 甲氧氯普胺（灭吐灵） • 二线药物: 使用一种不同受体类型的药物 • 考虑使用广谱的止吐药物,即 左美丙嗪 或 联合应用不同类 型的止吐药物 即 赛克利嗪+氟哌啶醇 • 加用地塞米松 • 处理焦虑
胃停滞/胃排空梗阻 原因
• 药物 阿片类药物 抗胆碱能药物 • 自主神经系统障碍 • 肝肿大 • 消化性溃疡/胃炎
Gastric stasis/gastric outlet obstruction
Causes
• Drugs Opioids Anti-Cholinergics • Autonomic failure • Hepatomegaly • Peptic ulceration/gastritis
胃停滞/胃排出梗阻
临床特征
• • • • • 间歇性恶心 恶心症状常由呕吐缓解 进食便感到过早饱胀 进食后感到腹胀 可能有呃逆现象
Gastric stasis/gastric outlet obstruction
Clinical picture
• • • • • Intermittent nausea Nausea often relieved by vomiting Feel full quickly when eating Feel bloated after eating May have Hiccups
Management • Dexamethasone 8-16mg/day • Sleep with bed tilt • Cyclizine • 2nd Line: Levomepromazine
与运动相关的原因
原因
• 前庭性疾病 • 颅底的肿瘤
临床表现
与运动有关的恶心/呕吐
治疗
• 赛克利嗪 • 二线药物: 左美丙嗪
反流
原因
• 食道癌/狭窄 • 纵膈肿瘤/淋巴腺病
临床特征
• • • • 吞咽困难 偶尔消化不良 轻微或无恶心 食物反流
Regurgitation
Causes • Oesophageal tumour/stricture • Mediastinal tumour/lymphadenopathy Clinical Picture • Dysphagia • Dyspepsia sometimes • Little or no nausea • Regurgitation of food
反流的处理
• • • • • 放射诊疗 支架/ 扩张/ 激光 地塞米松 软食/流质食物 质子泵抑制剂 - 奥美拉唑
Regurgitation Management
• • • • • Radiotherapy Stents/ dilatation/ laser Dexamethasone Soft/liquid diet Proton pump inhibitor - Omeprazole
Clinical Picture
• Persistent/ continuous nausea • Vomiting often does not relieve nausea
化学性/代谢性 – 处理
处理
• • • • • 治疗高钙血症 治疗肾衰 ( 如果可能) 停止使用引起恶心的药物 (如果可能) 避免闻到刺激性食物的味道 氟哌啶醇 (作用于丘脑后部的多巴胺2拮抗剂) 二线药物:左美丙嗪 (广谱止吐药)
Movement Related
Causes • Vestibular disease • Base of skull tumour Clinical picture • Nausea/ vomiting associated with movement Management • Cyclizine • 2nd Line: Levomepromazine
D2, 5HT4 激动剂 5HT3>100毫克 5HT3>100毫克
氟哌啶醇
D2++ D2
丙氯拉嗪
D2, H1
µ-阿片类受体 5HT2 阿片类受体
多潘立酮
(无中枢作用 无中枢作用) D2 (无中枢作用)
胃粘膜
5HT3
赛克利嗪
ACH, HI
左美丙嗪
胃刺激物
D2, 5HT2, Alpha1, ACh
吗啡