恶心与呕吐PPT课件

癫痫：特别是持续状态
• 全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺皮质功能不
全、低血糖、低钠血症、早孕。
• 药物：阿奇左氧等抗生素，抗癌药，洋地黄，吗啡等可兴奋呕吐中枢致呕吐
• 中毒：乙醇、工业酒精、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒
• 精神因素：胃神经官能症、癔症、神经性厌食等
呕吐的鉴别诊断
• 妊娠恶心与呕吐 • 胃肠炎 • 消化性溃疡 • 胆道疾病 • 心肌梗死 • 糖尿病酮症酸中毒 • 胰腺炎 • 肠梗阻
恶心、呕吐问诊要点
• 起病病因、诱因、缓急、时间、特点 • 伴随症状 • 加重、缓解因素 • 诊治情况
恶心、呕吐检查要点
• 体格检查 • 化验 • X线（腹部平片等）、彩超、胃肠镜等 • CT、磁共振等
呕吐的特点：
• 进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作
而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。
• 喷射状呕吐：多为颅内高压性疾病。
呕吐的临床表现
呕吐物的性质：
• 发酵、腐败气味：胃潴留 • 粪臭味：低位小肠梗阻 • 不含胆汁：梗阻平面多在十二指肠乳头以上 • 含多量胆汁：梗阻平面多在十二指肠乳头以下 • 含有大量酸性液体：多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡 • 无酸味：可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症 • 咖啡样物：多为上消化道出血
该患者急查结果
• 血常规：HGB106g/L、WBC5.7x10^9/L，PLT300x10^9/L • 凝血功能：正常 • 电解质：Na114mmol/L、K3.2mmol/L、CL98mmol/L、Ca2.1mmol/L • 肾功：肌酐96umol/L • 心电图：窦性心律、部分ST段异常 • 胸腹部X光片：胸部未见明显异常；腹部可见少量积气
呕吐明确病因后的治疗
• 神经精神因素所致的呕吐：
心理治疗是关键。首先消除患者的精神心理障碍，其次可 以配合药物治疗，常用药物是镇静药与胃肠促动力剂，重者可采用 多塞平、氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌用昂丹司琼等强烈镇吐药。
呕吐明确病因后的治疗
• 对症治疗， 即止吐治疗。 • 止吐药能够阻断不同的神经通路，在呕吐发生过程中的不同点发挥
• 苯二氮卓类药物：劳拉西泮等。 • 皮质激素：地塞米松（能非特异性的减轻恶心、呕吐）
恶心、呕吐临床病例
• 祝XX，女，56岁，10天前进食过期及凉食后出现剑突下不适，进食后明显，饱
胀感，伴有隐痛，可以忍受，同时伴有大便不成形，2-3次黄色糊状便，无脓血 便，伴食欲下降。自服香砂养胃丸及藿香正气胶囊3天，无明显缓解，后出现恶 心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未进一步诊疗。1小时前剧烈恶心，呕吐后出现 一过性意识丧失，无呕血，无大小便失禁，无肢体活动障碍，无肢体湿冷。家 属急送患者入院。自患病以来，患者进食量有所下降，夜间睡眠差，小便无明 显异常。
他们的作用，或者协同其他药物发挥作用。
• 当止吐药达到一定浓度时，每一种药都能阻断一种受体的大部分，
而呕吐的最终的共同通道还没有发现，因此，没有任何单一的止吐 药能在化疗引起的各阶段呕吐中起到完全的保护作用。
止吐药的分类
• 促胃肠动力药：胃复安（副作用：锥体外系副作用，但很少发生）、
吗丁啉、莫沙必利、西沙必利等
有发生。
• 下一步还需做何种检查查找患者呕吐原因？
呕吐原因仍不明
• 电子食管胃镜？ • 胸腹部CT？ • 颅脑MRI？ • 精神心理治疗？ • 2天后再次复查电解质，再次出现低钠血症 • 下一步进行何种检查明确诊断？
• 结果显示：皮质醇节律（早8点数值明显减低）及ACTH节律（减低） • 下一步检查？
发病机制
• 反射性呕吐 • 中枢性呕吐 • 前庭障碍性呕吐
反射性呕吐 • 咽受刺激：吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓
• 胃、十二指肠疾病：急慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、
症等
急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠雍滞
• 肠道疾病：急性阑尾炎、肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏
性紫癜等
• 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎
• 垂体MRI：
提示垂体瘤，转神经外科手术治疗后，症状消失。应用 强的松维持治疗，目前仍在随访中。
谢谢！
• 既往史：无高血压病、糖尿病、冠心病史，无食物及药物过敏史。无手术及外
伤史。
• 现病史采集需要补充什么？
• 体格检查注意什么？
• 病因？初步诊断？
病例讨论
• 现病史采集需要补充：恶心呕吐与饮食的关系；伴随症状，如发热、
腹痛、胸痛、头痛、眩晕、耳鸣、体位变化以及排便情况、发生时 间
• 体格检查：入院时患者生命体征平稳，体型偏瘦，轻度贫血貌，回
• 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎
• 其他疾病：肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠
破裂等。急性心梗、心衰、青光眼、屈光不正也会出现
中枢性呕吐
• 神经系统疾病：
颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿
头痛等
脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压性脑病、偏
颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等
恶心、呕吐伴随症状
• 伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食物中毒及其
他原因引起的食物中毒。
• 伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸：急性胆囊炎或胆结石 • 伴头痛及喷射性呕吐：颅内高压症或青光眼 • 伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病（梅尼埃病、耳石症等） • 应用阿司匹林、某些抗生素及抗癌药物：药物副作用 • 育龄妇女早晨呕吐：注意早孕
止吐治疗的同时注意补足容量、纠正电 解质与酸碱平衡。
呕吐明确病因后的治疗
• 急性胃肠炎引起呕吐，积极选定抗生素抗感染并纠正电解质紊乱、
补充维生素
• 胃肠动力障碍引起呕吐，可应用莫沙必利等促胃肠动力剂 • 胃肠道痉挛引起呕吐，可应用山莨菪碱等抗胆碱能药物 • 急性病毒性肝炎早期也会出现恶心、呕吐，常与食欲减退、厌食油
• 最后呕吐
胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使 胃内容物急速
呕吐与反食不同之处
反食是无恶心、呕吐动作而胃内容物经食管、 口腔溢出体外。
呕吐病理生理机制
呕吐中枢位于延髓，有两个功能不同的机构：
• 神经反射中枢，即呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受
来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带 的传入冲动，直接支配呕吐动作；
恶心与呕吐
定义：
恶心：上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。
可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血 压降低及心动过缓等，常为呕吐的前兆。
呕吐：呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食
管、口腔而排出体外的现象。
注：恶心时不一定呕吐，呕吐时也不一定恶心。两者均为复杂的反射动作，可由多 种原因引起。
根据以上综合分析
• 修正诊断：恶心、呕吐原因待查（电解质紊乱） • 入院后给予高盐治疗，同时给予糖盐水及氨基酸，质子泵抑制剂及
1000ml补液后，患者恶心、呕吐次数有所减少，其恶心呕吐症状与 饮食无明显联系。夜间睡眠差，并夜间呕吐症状。
• 3天后电解质纠正至正常范围内，食欲有所好转，但恶心、呕吐仍时
答问题准确，心肺听诊无明显异常。腹部查体无明显异常。神经系 统查体无明显异常。
百度文库• 初步诊断：恶心呕吐待查
一过性意识丧失待查 下一步需要紧急做的检查及治疗？
下一步紧急做的检查及治疗
检查：血常规、尿常规+沉渣、大便常规+隐血 凝血功能、血糖、肾功能、心肌酶、电解质 心电图 胸腹部X光片、颅脑CT
治疗：暂时适当补液
急诊科必须注意的呕吐病因
呕吐原因
危重症
急症
非急症
胃肠道
神经系统 内分泌系统
妊娠 药物中毒 治疗用药 药物成瘾 泌尿生殖系统
其他
自发性食管破裂综合征 胃出口梗阻、胰腺炎、胆囊 胃炎、胃轻瘫、消化性溃
炎、肠梗阻、内脏穿孔、阑 疡、胃肠炎、胆绞痛、肝
尾炎、腹膜炎
炎
颅内出血、脑膜炎
偏头疼、颅内压增加、 神经系统肿瘤
--初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复 苏
• 病因治疗是根本 • 对症治疗
呕吐治疗
由于引起恶心呕吐原因很多，恶心、呕吐 仅是疾病的症状之一，因此在未明确病因之前不应 盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻 误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积 极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。
• 晚上或夜间呕吐：幽门梗阻。
呕吐临床表现
呕吐与进食的关系
• 进食过程中或餐后即刻呕吐：可能为幽门管溃疡或精神性呕吐。 • 餐后1小时以上呕吐（延迟性呕吐）：胃张力下降、胃排空延迟。 • 餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻，呕吐物中可有隔夜宿食。 • 餐后近期呕吐，特别是集体发病：多为食物中毒。
呕吐的临床表现
糖尿病酮症酸中毒
肾上腺功能不全
甲状腺
妊娠剧吐
妊娠呕吐
对乙酰氨基酚、地高辛、阿 司匹林、茶碱
阿司匹林、红霉素、布洛 芬、化疗药
酒精、麻醉剂、麻醉剂撤 药
性腺扭转
尿路感染、肾结石
心肌梗死、脓毒症 一氧化碳中毒、电解质紊乱
晕动症、迷路炎
呕吐治疗
• 快速评估和处理
--首先评估患者血流动力学状态是否稳定，及时识别危急 状况和呕吐造成的后遗症
• 化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化
学物质或药物（如吗啡、洋地黄、依米丁等）及内生代谢产物（如 感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此发出神经冲动，传至呕 吐中枢引起呕吐。
呕吐临床表现
呕吐时间：
• 晨起呕吐：育龄妇女见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中
毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽 部，也可致晨起恶心、干呕。
腻及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当休息，可逐渐消失
• 急性胰腺炎常伴随恶心、呕吐，需要禁食、胃肠减压、减少胰液与
胰酶分泌等会逐步缓解。
呕吐明确病因后的治疗
• 中枢神经系统病变：脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管
病、颅脑外伤，引起颅内压增高出现呕吐。
治疗重要措施之一应用降颅内压、减轻脑细胞水肿的药物脱水如 甘露醇、甘油果糖、地塞米松、速尿等，不仅可以改善呕吐症状， 更重要的是保护和恢复脑细胞功能的作用。
前庭障碍性呕吐
呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。
• 迷路炎:化脓性中耳炎的常见并发症 • 梅尼埃病：突发眩晕伴恶心、呕吐 • 晕动病：乘飞机、轮船、汽车时发生
呕吐发生机制
呕吐是复杂的反射动作
• 先恶心
胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，伴或不伴十二指 肠液反流
• 再干呕
胃上部放松，而胃窦部短暂收缩
呕吐患者的体检要点
体格检查 一般体征 生命体征
头、眼
耳、鼻 腹部
要点 皮肤弹性差，黏膜干燥 发热
心动过速/体位性改变 眼球震颤 视乳头水肿 耳鸣 腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音 肠鸣音减弱 疝或手术瘢痕 腹膜刺激征
临床意义 脱水表现 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠 穿孔 脱水 迷路炎、梅尼埃病、耳石症等 颅内压增加 梅尼埃病等 肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻 肠梗阻 可能是肠梗阻 阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等内脏穿孔