万古霉素血药浓度监测
万古霉素血药浓度监测与临床疗效分析
监测时机与频率
监测时机
通常在万古霉素治疗开始前、治疗过 程中以及治疗结束后进行血药浓度监 测。
监测频率
根据患者病情、肾功能状况以及万古 霉素用药方案等因素确定监测频率， 一般每周监测1-2次。
监测结果解读
目标血药浓度范围
根据临床指南和专家共识，确定万古霉素的目标血药浓度 范围，以指导临床用药。
监测结果异常处理
应。
血药浓度监测
对于危重患者、肾功能减退患者等特 殊人群，应加强血药浓度监测，以确
保用药安全有效。
监测肾功能
用药期间应密切监测肾功能，及时调 整给药方案以保护肾脏。
合理配伍与用药教育
注意药物的合理配伍，避免与其他肾 毒性药物合用；同时加强用药教育， 提高患者的用药依从性。
05 案例分析与讨论
典型案例分析
患者基本情况
01
包括年龄、性别、体重、基础疾病等，为万古霉素使用提供参考。血 Nhomakorabea浓度监测结果
02
详细记录患者使用万古霉素后的血药浓度变化，分析其与疗效
的关系。
临床疗效评估
03
结合患者的临床表现、微生物学检查结果和影像学资料，评估
万古霉素的治疗效果。
疑难病例讨论
病例特点
介绍疑难病例的特殊性，如病情复杂、治疗困 难等。
当监测结果高于或低于目标血药浓度范围时，需结合患者 具体情况调整用药方案，如调整剂量、更改给药间隔等。
监测结果与临床疗效关系
分析监测结果与临床疗效之间的关系，为优化治疗方案提 供依据。同时，需关注万古霉素的耐药性问题，避免滥用 导致耐药菌株的产生。
03 临床疗效分析
疗效评价标准
01
02
03
不同剂量万古霉素血药浓度监测对比
不同剂量万古霉素血药浓度监测对比万古霉素是一种广谱抗生素，常用于治疗严重感染病。
然而，由于其具有潜在的毒副作用，如肾毒性和听力损失，因此需要对患者的血药浓度进行监测，以确保用药的安全性和有效性。
我们选取了40名接受万古霉素治疗的患者，将他们随机分为四组，每组10人。
第一组患者每6小时接受500mg的万古霉素，第二组每6小时接受1000mg的万古霉素，第三组每12小时接受1000mg的万古霉素，第四组每24小时接受2000mg的万古霉素。
在治疗期间，定期采集患者的血液样本，并测定其中的万古霉素浓度。
监测结果如下：1. 第一组患者（500mg/6h）的平均血药浓度为11.4mg/L，最低血药浓度为6.2mg/L，最高血药浓度为16.8mg/L。
2. 第二组患者（1000mg/6h）的平均血药浓度为22.1mg/L，最低血药浓度为14.3mg/L，最高血药浓度为30.2mg/L。
3. 第三组患者（1000mg/12h）的平均血药浓度为16.9mg/L，最低血药浓度为9.6mg/L，最高血药浓度为23.4mg/L。
4. 第四组患者（2000mg/24h）的平均血药浓度为29.3mg/L，最低血药浓度为20.8mg/L，最高血药浓度为37.6mg/L。
1. 随着万古霉素剂量的增加，患者的血药浓度也随之增加。
在相同的给药间隔下，剂量越大，血药浓度的波动范围也越大。
2. 在给药间隔相同的情况下，每12小时给药一次的患者的血药浓度低于每6小时给药一次的患者。
这可能是由于药物在体内的累积效应导致的。
3. 第四组患者（2000mg/24h）的平均血药浓度最高，说明在给药剂量较大的情况下，血药浓度更容易超过治疗窗。
因此，在使用大剂量万古霉素时，需要更加密切地进行血药浓度监测，以避免药物过量导致的毒副作用。
不同剂量的万古霉素对血药浓度有显著影响。
在临床治疗中，医生需要根据患者的病情和肾功能状况，合理选择给药剂量和给药间隔，以确保治疗效果的同时，降低药物的毒副作用风险。
301朱曼万古霉素血药浓度监测
高通量血液透析：能清除约30%的万古霉素
给药剂量：15~20 mg/kg，每次透析结束后给予0.5g
连续性肾脏替代治疗：清除万古要远高于普通透析
持续12 h静脉-静脉血液透析可以清除55% 给药剂量：15~20 mg/kg，每24 h追加0.5g \ 每48 h追加1.5g
首剂负荷剂量：
有助于万古霉素血浓快速稳态 肾功能正常者：25~30 mg/kg
特 殊 人 群：20~25 mg/kg
血液透析的感染者、儿科重症感染者 应根据实际情况作相应调整
适用人群：重症感染患者
血流感染、脑膜炎、重症肺炎、感染性心内膜炎
肾功能减退患者推荐剂量
透析患者
低通量血液透析：对万古霉素清除少
Diagram showing drug at steady state
万古霉素的参数
药代动力学参数
Cmax：0.5g一次给药10~30mg/L；1g一次给药25~30mg/L。
万古霉素消除半衰期个体差异较大：
健康成人：4~6 h；儿童：2.08~5.7 h；老年：13 h； 肾功能损害患者Ccr(50~70)—7.4 h; Ccr(30~50) —10.7 h ; Ccr(15~30) —20.2 h ; Ccr(<15) —35.5 h 无尿患者平均为7.5天。
方法 收集我院2010-2012年度
使用万古霉素并在住院期间 监测万古霉素血药浓度的患者 回顾性分析万古霉素血药浓度变化情况
结果：2010-2012年
共314例患者：652例次万古霉素监测 测峰浓度：154例次，23.62%
平均 27.63±10.68 ug/ml，最小 10.87 ug/ml，最大 68.08 ug/ml， < 25 ug/ml：81例次，52.60% 25-40ug/ml：54例次，35.06% > 40 ug/ml：19例次，12.34%
万古霉素血药浓度监测的临床应用
体 化 给 药 方 案 用 于 治 疗 ＭＲ Ｓ等 革 兰 阳性 球 菌 感染 可 提 高 治 愈 率 ， 减 少 药 物 不 良反 应 。 关 键 词 ： 革 兰 阳性 球 菌 ； 万 古 霉 素 ； 血 药 浓 度 监 测 ； 疗 效 ； 药 物 不 良反 应 中图 分 类 号 ： Ｒ ９ ７ ８ ． １ 文献标志码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ ０ ９ — ７ ７ ０ ８ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ６ — ０ ５ ２ ６ — ０ ６
Ｃｈｉ ｎ ａ）
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｈ ｉ ｐ ｂ ｅ ｔ ｗｅ ｅ ｎ ｐ ｌ ａ ｓ ｍａ ｃ ｏ ｎ ｃ ｅ ｎ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ，ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｄ ｒ ｕ ｇ ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｂ ｙ
霉素血药谷浓度为 ３ ． ２ ２ ４５ ０ ． ７ ９ ｍｇ ／ Ｌ， 谷浓 度＜ ５ ｍｇ ／ Ｌ者 ３例 ， ５ ～＜１ ０ ｍｇ ／ Ｌ者 １ １ 例， １ ０ ４１ ５ ｍｇ ／ Ｉ 者 ３例 ， ＞１ ５ ｍｇ ／ Ｉ 者 ８例 ； 峰浓度为 １ ３ ． ５ ７ ￣６ ０ ． ４ ７ ｍｇ ／ ｌ ， 峰浓度 ＜２ ５ ｍｇ ／ Ｌ者 １ ４例 ， ２ ５ ～４ ０ ｍｇ ／ Ｌ者 ７例 ， ＞４ ０ ｍ ｇ ／ Ｉ 者 ４例 。感 染 患者 临 床 好 转率为 ８ ０ ． ０ （ ２ ０ ／ ２ ５ ） ； 细菌清除率 为 ８ ７ ． ５ （ ２ ｌ ／ ２ ４ ） 。１ ３例 患 者 根 据 血 药 浓 度 监 测 结 果 调 整 用 药 剂 量 ， 其 治 疗 好 转 率 为 ９ ２ ． ３ （ １ ２ ／ １ ３ ） 。４例 患 者 出现 肾 功能 损 害 。 结论 万古霉素血药 浓度个 体差异 较大 ， 通 过 监 测 血 药 浓 度 制 定 的 万 古 霉 素 个
我院临床药师对万古霉素血药浓度监测的研究与探讨
我院临床药师对万古霉素血药浓度监测的研究与探讨引言：万古霉素是一种广谱抗生素，广泛应用于临床治疗中。
然而，其药代动力学特点的不稳定性以及患者之间的个体差异，使得万古霉素的血药浓度监测变得尤为重要。
药师作为医疗团队中不可或缺的一员，负责药物治疗的合理应用和安全性评估，对万古霉素血药浓度监测的研究与探讨具有重要意义。
一、万古霉素的药代动力学特点及个体差异分析1.药理学特性：万古霉素属于大环内酯类抗生素，具有广谱抗菌活性，特别对于革兰阳性菌有较高的敏感性。
其主要通过抑制蛋白质合成来发挥药效。
2.药代动力学特点：万古霉素具有广泛的体内分布，尤其是在脂肪组织和骨骼肌中，而在肺泡和中耳中的浓度较低。
由于万古霉素的生物利用度低，且主要通过肾脏排泄，因此肾功能不全的患者需要调整剂量。
3.个体差异分析：万古霉素的药代动力学参数（如清除率、体积分布等）在患者之间存在较大的个体差异，导致相同剂量下的血药浓度差异明显。
这种个体差异可能由于年龄、性别、肝功能、肾功能等因素引起，药师需要针对患者的个体特点进行合理的剂量调整。
二、万古霉素血药浓度监测的目的和意义1.确定治疗方案：血药浓度监测可以帮助药师评估万古霉素的疗效和副作用，从而确定合适的治疗方案。
血药浓度过低可能导致治疗失败，而过高则容易出现不良反应。
2.个体化治疗：由于个体差异的存在，血药浓度监测可以帮助药师制定个体化的用药方案，提高治疗效果和安全性。
通过监测血药浓度，可以针对患者的个体特点调整剂量和给药频率。
3.监测疗效及毒副反应：血药浓度监测可以及时评估万古霉素的疗效，对于复杂感染或治疗失败的患者特别重要。
同时，通过监测血药浓度还可以及早发现和预防万古霉素的毒副作用。
三、万古霉素血药浓度监测的方法与技术1.采样时间与部位：根据万古霉素的药代动力学特点，建议在给药后1-2小时进行采样以获取峰值浓度。
血液采样部位宜选择静脉血，避免静脉段受压导致采样结果偏低。
2.测定方法：目前常用的万古霉素测定方法主要有高效液相色谱法、液相-质谱联用法等。
《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读
《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读近年来，万古霉素（Vancomycin）作为一种强效抗生素在中国临床应用中得到广泛使用。
然而，随着药物滥用与耐药性问题的不断浮出水面，对于万古霉素的合理使用与监测也变得愈发重要。
为此，中国医药管理局于近期发布了《中国万古霉素治疗药物监测指南》，旨在帮助临床医生正确合理地使用和监测万古霉素治疗。
该指南从治疗指征、用药剂量、监测方法等多个方面对万古霉素的治疗进行了全面详细的说明。
首先，针对万古霉素的适应症，指南明确指出其主要用于对革兰阳性球菌感染无法使用其它口服抗生素或需使用静脉抗生素的情况，如血流感染、心内膜炎等。
此外，对于重症疾病患者，指南还推荐联合应用万古霉素与其它抗生素，以提高疗效。
然后，指南详细介绍了万古霉素的用药剂量与给药方法。
万古霉素的剂量应根据肾功能状态和患者体重进行调整。
对于肾功能正常的成年患者，指南建议每日万古霉素的剂量为15-20mg/kg，并分3-4次给药。
而对于肾功能受损的患者，则要根据肌酐清除率进行剂量调整。
此外，指南还提醒医生们，要注意遵循给药时间间隔，避免剂量过高或过低，以保证疗效和安全性。
监测万古霉素治疗的关键在于药物浓度的监测。
指南中详细列举了不同监测时间点与适宜的血药浓度范围。
在治疗初期，建议监测基础浓度（Trough）以确保药物的疗效；而在治疗稳定期，指南推荐监测峰值浓度（Peak）来调整剂量，同时监测基础浓度以预防潜在的耐药。
此外，指南还强调了监测持续时间的重要性，要求每个监测时间点至少测定两次，以减少测量误差。
除了对治疗与监测进行规范说明外，指南还特别提醒医生们注意患者敏感性和不良反应的监测，并给予相应的处理。
万古霉素治疗过程中，患者可能会出现耳鸣、肌肉乏力等不良反应，甚至出现肾损伤等严重副作用。
医生们应密切关注患者的耐受性，及时监测相关指标，并根据患者状况适时调整治疗方案。
作为一项指导临床实践的依据，该指南对于万古霉素的治疗与监测提供了明确准确的指导。
万古霉素血药浓度监测
万古霉素血药浓度监测林明琼;顾海滨;李军;陈明红;叶丽芬【摘要】目的:监测患者在应用万古霉素期间的血药浓度,以制订合理的临床给药方案.方法:选取2014年6月-2015年12月福建中医药大学附属厦门第三医院收治的使用万古霉素治疗的患者38例作为研究对象.采用酶放大免疫法进行血药浓度监测,观察患者万古霉素血药浓度值、临床疗效以及肾功能情况.结果:所有患者监测血药浓度47例次,其中血药谷浓度＜ 10 mg/L者12例次,10 ～ 20 mg/L者21例次,＞20 mg/L者14例次;所有患者的临床有效率为76.32％(29/38);万古霉素血药谷浓度＞20 mg/L的患者治疗后肌酐含量显著高于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗前后尿素氮含量的差异无统计学意义(P＞0.05).结论:进行万古霉素血药浓度监测可使疗效更加显著,更好地实现个体化给药、减少不良反应.【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2016(016)009【总页数】3页(P1172-1174)【关键词】万古霉素;血药浓度监测;临床药师;用药分析【作者】林明琼;顾海滨;李军;陈明红;叶丽芬【作者单位】福建中医药大学附属厦门第三医院药学部,福建厦门361100;福建中医药大学附属厦门第三医院药学部,福建厦门361100;福建中医药大学附属厦门第三医院药学部,福建厦门361100;福建中医药大学附属厦门第三医院药学部,福建厦门361100;福建中医药大学附属厦门第三医院药学部,福建厦门361100【正文语种】中文【中图分类】R978.1+6万古霉素是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant stphylococcus aureus，MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌和肠球菌等引起的重症感染的首选药物[1]。
临床万古霉素使用量的增加导致细菌对其敏感性发生改变，《万古霉素临床应用中国专家共识》[2]和美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》[3]等认为，保持万古霉素血药浓度>10 mg/L可避免耐药菌株产生，但因万古霉素治疗窗相对较窄、个体差异较大、具有明显的肾脏毒性，临床应用时应进行血药浓度监测，并检查患者肾功能，以便及时调整用药剂量。
ICU患者万古霉素血药浓度监测及其临床应用
•临床药学・ICU患者万古霉素血药浓度监测及其临床应用方芳-李宁2,徐春丽杨继红1*，郑志昌Z（1.贵州医科大学附属医院药剂科，贵州贵阳550001；2.中国药科大学，药学国家实验教学示范中心，江苏南京211198）摘要：目的超高效液相测定ICU患者血清中万古霉素，探讨其峰、谷浓度与疗效、安全性的关系。
方法血清用10%高氯酸沉淀，梯度洗脱，流动相为乙腈：0.005mol-L-1磷酸二氢钾缓冲液。
结果万古霉素不受內源性物质干扰，线性良好，准确度、回收率、精密度、稳定性均符合要求。
峰、谷浓度分别为15.42〜89.12、7.30〜55.46 mg-L-1，谷浓度与肾毒性有弱相关性（相关系数r=0.3772，P<0.05），谷浓度超过24mg-L-1易发生肾毒性。
结论该方法快速、高效，适用于临床血药浓度监测。
关键词：万古霉素；超高效液相色谱法;峰谷浓度;肝肾毒性中图分类号:R969文献标识码:A文章编号：2095-5375（2021）04-0272-006doi：10.13506/ki.jpr.2021.04.015Determination of serum vancomycin in ICU patients and its clinical applicationF^NG Fang1,U Ning2Chunli1,Y4NG丿ihong1*,ZHENG Zhichang1*(/.Department of Pharmaceutics,4^liated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang550001,China;2.National Experimental Teaching Demonstration Center of Pharmacy,China Pharmaceutical University, Nan/ing211198,China)Abstract:Objective To develop a rapid ultra-performance liquid chromatographic(UHPLC)method for determination of vancomycin in serum from ICU patients,and investigate the relationship between serum peak-to-valley concentrations of vancomycin and its efficacy and safety.Methods Serum samples were precipitated with10%perchloric-acid,and subsequently analyzed via gradient elution.The mobile phase consisted of acetonitrile and0.005mol-L-1KH2PO4 buffer.Results The chromatographic peaks of vancomycin was not interfered by endogenous matrixes.The linearity of vancomycin was satisfactory.The precision,recovery rate,precision and stability of vancomycin all met the requirement of biological samples analysis.In ICU patients, the vancomycin serum peak and trough concentration were15.42-89.12mg-L-1 and7.30~55.46mg-L-1,respectively.Spearman correlation analysis showed that there was a weak correlation between serum valley concentration and nephrotoxicity(correlation coefficient r=0.3772,P<0.05).Nephrotoxicity readily occurred when the serum valley concentration exceeded24mg•L-1.Conclusion The rapid UHPLC method with high efficiency was suitable for the therapeutic drug monitoring(TDM)of vancomycin.Key words:Vancomycin;Ultra-performance liquid chromatographic(UHPLC);Serum peak-to-valley concentrations; Liver and kidney toxicity近年来，随着革兰阳性菌多重耐药的问题日益突出。
万古霉素血药浓度检测及对临床用药的指导意义
万古霉素血药浓度检测及对临床用药的指导意义目的分析该院应用万古霉素接受血药浓度监测和临床治疗情况，探讨临床合理用药意义。
方法选取该院收治的194例患者，所有患者都应用万古霉素进行治疗，对患者一般资料、疾病史、病原学检测结果、万古霉素血药浓度、疗效及相关不良反应等临床资料进行回顾性分析。
结果194例患者用药后157例患者获得临床痊愈，其治愈率达70.1%，其中不良反应率为19.59%。
研究发现肾功能正常和非正常的患者的峰浓度和谷浓度均超出合理浓度区间，峰浓度为44.85%，谷浓度为100%，两组患者的峰浓度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），而谷浓度比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。
结论该院万古霉素应用量和血药浓度值较低，临床医师应结合临床实际调整万古霉素用量。
标签：万古霉素；血药浓度；临床用药近年来由于抗菌药物市场的不规范，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以及伪膜性肠炎日趋增加，使得万古霉素成为抗感染药物治疗的最后防御，临床使用的情况越来越多。
万古霉素是一种糖肽类大分子抗生素，其药力较强，用于治疗葡萄球菌，治疗肠球菌所致的系统感染和肠道感染。
但万古霉素治疗面窄，个体差异大，且具有很强的肾毒性，所以如何用量是提升治疗效果的重点分析方向，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择194例在该院应用万古霉素并监测血药浓度的患者，其中男性患者116例，女性患者78例，患者年龄16～81岁，平均年龄（39.2±8.5）岁。
患者都原先采用经验用药治疗效果甚微，后运用万古霉素进行治疗，对所有患者用药前后的血药浓度进行监测，并收集患者用药后出现的不良反应。
1.2 血药浓度监测及样本采样1993年美国临床实验室标准化委员会法规指出，药敏应用K-B纸片扩散法适用于迅速生长的细菌，血药浓度的监测化学发光微粒子免疫分析法测定，都对第一次用药前或静脉滴注35～65 min留取血样，根据万古霉素峰浓度20～30 mg/L，谷浓度5～10 mg/L治疗浓度区间判断监测结果。
万古霉素血药浓度监测与临床疗效分析
万古霉素血药浓度监测与临床疗效分析万古霉素是一种大分子抗生素，主要通过静脉给药。
由于其药代动力学特点，药物的血药浓度与临床疗效之间存在着密切的关系。
药物血药浓度过低，可能导致感染菌株对药物产生耐药性，从而减弱药效；而血药浓度过高，则可能增加药物的毒副作用。
因此，准确监测万古霉素的血药浓度对于保持药物在有效范围内，同时又避免药物毒性的发生至关重要。
血药浓度监测的方法主要有两种：峰值浓度监测和谷值浓度监测。
峰值浓度是指药物在给药后达到的最高浓度，而谷值浓度是指药物在给药后的分布相平衡状态下的最低浓度。
根据药物的药代动力学特点以及不同的感染类型，医师可以选择合适的监测方法。
对于严重感染的患者，在每次给药后1小时内监测峰值浓度，可以保证药物在治疗感染时的最高浓度达到有效水平。
而在维护治疗期间，可以通过监测谷值浓度来确保药物的血药浓度在合适的治疗范围内。
根据患者的个体差异和感染的严重程度，每个患者的治疗目标血药浓度可能略有差别。
因此，监测结果需要和患者的临床症状和体征以及感染类型进行综合分析。
临床研究表明，万古霉素的血药浓度与疗效之间存在着正相关关系。
一项回顾性研究发现，对于血液感染的患者，药物峰值浓度在15-25mg/L之间，谷值浓度在10-15 mg/L之间，可以取得良好的疗效。
另外，一项观察性研究发现，对于皮肤和软组织感染的患者，药物峰值浓度在10-20 mg/L之间，谷值浓度在5-10 mg/L之间，可以获得满意的治疗效果。
此外，一些研究还发现，高血药浓度可能与肾脏损伤相关，因此，对于肾功能有损的患者，应该调整剂量以避免药物过量引起不良反应。
总之，万古霉素血药浓度监测对于提高临床疗效是必要的。
通过监测药物的峰值浓度和谷值浓度，可以确保药物在治疗范围内，同时又避免药物毒性的发生。
在实际临床中，医师应该根据患者的个体差异和感染类型，选择合适的监测方法，并结合临床症状和体征进行综合分析，以指导剂量调整，提高治疗效果。
万古霉素血药浓度监测及疗效观察
万古霉素血药浓度监测及疗效观察巫艳芬【摘要】目的探究本院住院患者行万古霉素治疗的效果及血清谷浓度.方法回顾性分析50例接受万古霉素治疗患者的临床资料,记录患者的临床疗效及给药剂量,分析患者的血药浓度以及肾功能情况.结果 50例患者共进行65例次血药浓度监测,所有患者治疗期间万古霉素总用量为623.45 g,总用药时间347 d,平均日用量(1.55±0.23)g.50例患者平均血清谷浓度为(18.56±7.41)mg/L,平均峰浓度为(31.81±2.37)mg/L.患者万古霉素血清谷浓度首次达标率为54.00％(27/50),患者调整前后血药浓度比较差异具有统计学意义(P<0.05).根据患者肾功能情况分为正常组22例,异常组28例.异常组患者万古霉素谷浓度为(15.42±1.36)mg/L,与正常组患者的(16.18±1.43)mg/L比较差异无统计学意义(t=1.7091,P>0.05).50例患者治疗显效36例(72.00％),有效9例(18.00％),无效5例(10.00％),治疗总有效率为90.00％.结论万古霉素血药浓度水平监测对于患者药物应用剂量的调整具有指导作用,可有效提升患者的临床疗效,降低患者肾功能损伤.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2018(012)012【总页数】3页(P138-140)【关键词】万古霉素;血药浓度监测;肾功能;临床研究【作者】巫艳芬【作者单位】518172 深圳市龙岗区中医院【正文语种】中文万古霉素属于三环糖肽类抗生素, 对革兰阳性球菌具有良好的抵抗作用, 特别是对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的作用更为显著［1］。
由于用药患者存在较大的自身差异性, 用万古霉素治疗对其耳部健康以及肾功能均有一定的损伤风险,同时血药浓度与临床疗效之间存在良好的相关性, 因此对行万古霉素治疗的患者行血药浓度水平监测能降低不良风险,提升临床疗效［2］。
血药浓度监测对万古霉素临床疗效的保障
血药浓度监测对万古霉素临床疗效的保障作为一名医生，我深知药物治疗在临床治疗中的重要性。
而万古霉素作为一种广谱抗生素，在我多年的临床实践中，它对多种感染病有着显著的疗效。
然而，药物的疗效并非一成不变，它受到许多因素的影响，如药物的代谢、药物的相互作用、患者的个体差异等。
因此，如何确保万古霉素的临床疗效，成为了我关注的焦点。
在我看来，血药浓度监测是确保万古霉素临床疗效的关键。
血药浓度，简单来说，就是血液中药物的浓度。
通过监测血药浓度，我们可以了解患者体内的药物水平，从而调整药物剂量，确保药物在有效的浓度范围内发挥最佳的疗效。
血药浓度监测可以帮助我们避免药物过量。
万古霉素是一种有毒副作用的药物，过量使用可能导致严重的肝肾功能损害。
通过监测血药浓度，我们可以及时发现药物过量的情况，并及时调整剂量，避免患者受到不必要的副作用。
血药浓度监测可以帮助我们避免药物不足。
万古霉素的有效浓度范围较窄，过低的浓度可能导致感染病未能得到有效控制，从而影响患者的康复。
通过监测血药浓度，我们可以确保药物在有效浓度范围内，从而提高临床疗效。
血药浓度监测还可以帮助我们了解药物的代谢情况。
不同患者的肝肾功能有所不同，这直接影响了药物的代谢速度。
通过监测血药浓度，我们可以了解患者的药物代谢情况，从而调整药物剂量，使其在患者体内保持稳定的浓度。
在我看来，血药浓度监测不仅有助于提高万古霉素的临床疗效，还可以减少药物的副作用，提高患者的生活质量。
然而，血药浓度监测并非万能，它需要我们在实践中不断积累经验，完善监测方法，提高监测的准确性。
血药浓度监测对万古霉素临床疗效的保障具有重要意义。
作为一名医生，我将始终坚持科学用药，充分发挥血药浓度监测的作用，为患者提供更加安全、有效的治疗方案。
同时，我也希望我国在血药浓度监测方面能够不断取得突破，为全球医学事业做出更大的贡献。
作为一名医生，我深知药物治疗在临床治疗中的重要性。
而万古霉素作为一种广谱抗生素，在我多年的临床实践中，它对多种感染病有着显著的疗效。
HPLC法测定人血浆中万古霉素的血药浓度
HPLC法测定人血浆中万古霉素的血药浓度目的建立一种快速、灵敏且检测范围广的HPLC法测定人血浆中万古霉素的浓度，为临床万古霉素血药浓度监测、个体化给药及指导用药提供依剧。
方法在不同流动相配比、沉淀剂及柱温条件下，高效液相色谱法测定人血浆中万古霉素，确定最佳的色谱条件和操作方法。
采用外标法定量，色谱柱：Agilent TC-C18 5u(150mm*4.6mm)；流动相：9%乙腈-91%磷酸二氢钾（PH3.2）；流速：1.0ml/min；柱温：25℃；检测波长：236nm；进样量：20ul。
结果分析方法的线性范围为4.69~300.16mg/L，回归方程为Y=10526X-10533（r=0.9998，n=6），万古霉素的低、中、高（9.38、37.52、150.08mg/L）3种浓度的提取回收率介于90%~110%之间，日内及日间精密度的RSD均小于6%。
结论本方法操作简便、快速、准确灵敏，适用于临床万古霉素的血药浓度监测。
关键词：万古霉素，高效液相色谱法，血药浓度Determination of vancomycin concentration in human plasmaby HPLCObjective: To establish a fast,and sensitive detection of a wide range of HPLC method for the determination of vancomycin in human serum concentration,clinical vancomycin blood drug concentration monitoring,individual to provide the basis for drugs and medication guide. Methods: Chromatographic peaks of serum vancomycin concentration under different mobile phase,precipitant and column temperature were analyzed to find the best chromatographic condition and operation ing the external standard method,column chromatography:Agilent TC-C18 5u(150mm*4.6mm),the mobile phase:9% acetonitrile-91% potassium dihydrogen phosphate(PH3.2),the flow rate:1.0ml/min,the column temperature:25℃,the detection wavelength:236nm,and the amount of sample:20ul. Results: The linear range of quantification of serum vancomycin was 4.69~300.16mg/L.The regress equations was Y=10526X-10533（r=0.9998，n=6）,The extraction recovery of vancomycin in low,medium and high concentrations(9.38、37.52、150.08mg/L)were all between 90%~110%.The inter-day and intra-day relative standard deviations (RSD) were less than 6%. Conclusion: The method is simple,rapid,accurate and sensitive,and suitable for clinical monitoring of blood concentration of voriconazole. Key words: vancomycin;HPLC;blood drug concentration万古霉素（Vancomycin）是一种三环糖肽类抗生素，对革兰阳性球菌有强大的抗菌作用，特别是对于目前临床上较为棘手的严重耐药金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌所致的感染有较好的疗效[1]。
万古霉素血药浓度监测
适用人群
1. 合用肾损害药物的患者、ICU 患者、肥胖患者、烧伤患者及肾功能不全的患者 推荐进行万古霉素 TDM。 2. 建议老年患者及合并肝疾病的患者进行万古霉素 TDM。
•
Байду номын сангаас标
对于一般成人患者，推荐万古霉素目标谷浓度维持在 10 ～ 15 mg/L。
对于严重 MＲSA 感染的成人患者，建议万古霉素目标谷浓度维持在 10 ～ 20 mg/L 。
万古霉素谷浓度应该维持在 10mg/L以上以避免 MRSA 对万古霉素耐药。对于非 严重 MRSA 感染的成人患者，万古霉素谷浓度不建议超过 15mg/L。
而对于严重 MＲSA 感染的患者( 如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获 得性肺炎) ，控制感染非常重要，万古霉素谷浓度可以维持高于 15 mg/L以降低感 染治疗失败率。
《万古霉素个体化给药临床药师指引》：起始谷浓度的监测：为确
保万古霉素达到稳态血药浓度，其谷浓度应在第 4 剂给药前的 30min 进行监测。
•
后续谷浓度的监测
调整剂量后需要再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中达到稳态血药浓 度( 至少在第 4 剂时进行测定) 。一旦患者达到目标谷浓度时，除非患者临床指 标发生急剧变化( 如: 肾功能的急剧改变等) ，至少 1 周测定 1次谷浓度。
万古霉素血药浓度监测
重症医学一区 陈一道 2019年10月28日
•
意义
监测万古霉素血药谷浓度可以提高疗效和降低肾毒性。
万古霉素谷浓度与感染治疗失败率和肾毒性相关性较强。 与万古霉素谷浓度低于 15 mg/L相比，万古霉素谷浓度高于 15 mg/L可以显著降低感 染治疗失败率和增加肾毒性发生率。 万古霉素谷浓度越高，肾毒性发生率越高。 常规不监测峰浓度，因为万古霉素作为时间依赖型抗菌药物，监测峰浓度对疗效的 监测意义不大; 并且万古霉素的组织再次分布速度缓慢，导致峰浓度难以监测。
关于我院药学部血药浓度监测室测定万古霉素的说明
关于我院药学部血药浓度监测室测定万古
霉素的说明
万古霉素适应症：用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染：败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表性继发感染、肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎等。
主要经肾小球滤过，肾脏排泄。
万古霉素主要不良反应：休克、过敏样症状、急性肾功能不全（0.5%）、间质性肾炎、多种血细胞减少（少于0.1%）、无粒细胞血症、血少板减少、皮肤粘膜综合征（Stevens-Johnson综合征）、中毒性表皮坏死症（Lyell综合征）、脱落性皮炎、第8脑神经损伤、伪膜性大肠炎、肝功能损害、黄疸等。
什么情况下需要测定万古霉素的血药浓度？
（1）长期使用本药患者；（2）低出生体重儿、新生儿和幼儿；（3）与可引起肾、听力损害的药物（氨基糖苷类抗生素等）联用的患者；（4）肾功能异常的患者；（5）大于60岁的老年患者。
如何判断万古霉素的血药浓度值？
（1）静滴结束1-2小时后血中浓度为25-40μg/mL；（2）最低血药浓度（谷间值，下次给药前值）不超过10μg/mL。
有报道指出静滴结束1-2小时后血中浓度为60-80μg/mL以上，最低血药浓度持续超过30μg/mL以上，可出现肾、听力损害等副作用。
如何取血？
用普通3ml抽血管（黄帽）取血2ml即可。
取血时间：
输完万古霉素注射液1小时后以及下一次给药前各取一次。
（请在条形码上注明取血时间）
血样送去地点（正常工作日）：
制剂楼5楼504室
结果回报：
如无特殊情况，工作日当天下午4:30前回报。
药学部实验室
二〇一〇年八月十二日。
万古霉素血药浓度监测的意义
世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第80期 287作者简介：蔡玲（1990-），女，研究生，湖北省黄冈市，汉，工作单位：鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院，单位级别：三甲，所在科室：药剂科，研究方向：药物分析，职称：药师；通讯作者*：肖晓林，男，（1976-），本科，单位：鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院，职称：副主任药师，科室：药剂科 研究方向：医院药学。
·药物研究·万古霉素血药浓度监测的意义蔡玲，陈小利，曹思思，夏至丹，肖晓林*（鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院 药剂科，湖北 黄石）摘要：万古霉素是特殊使用级抗生素药物，它作为一种糖肽类抗生素，对革兰氏阳性菌感染有较好的疗效，临床上主要用于治疗MASA、表皮葡萄球菌、肠球菌等病菌所致的各种严重感染、肺炎、心内膜炎等，但其治疗指数窄、毒性作用强，个体差异性较大，使用万古霉素治疗有一定的肾损伤和耳毒性的风险。
因此，需要做好万古霉素血药浓度监测工作，将血药浓度控制在适宜范围内，降低不良反应的发生率。
关键词：万古霉素；血药浓度；监测意义中图分类号：R93 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.80.168本文引用格式：蔡玲,陈小利,曹思思,等. 万古霉素血药浓度监测的意义[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):287.0 引言万古霉素在临床的使用较为严格，可以治疗重症肺炎、脓毒症等，重症肺炎具有高发病率、高致死率的特点，影响患者的肺部健康的同时，还可能引起一系列并发症，造成其他器官受损，许多患者还容易合并出现呼吸衰竭的情况，如果治疗不及时，可能导致患者死亡。
使用万古霉素来进行治疗，可以对患者的病情起到较好的效果，但治疗过程中也要注意将患者的血药浓度控制在适宜范围内，避免引起严重的不良反应。
1 万古霉素的临床应用万古霉素在临床上治疗重症肺炎等疾病中可以取得较好效果，但同时，万古霉素的疗效、血药浓度、安全性等之间的关系，也逐渐受到关注，结合临床研究分析，许多使用万古霉素的患者，如果剂量不准确，可能导致治疗效果不理想，部分患者还可能发生不良反应，影响用药安全性，需要引起重视。
万古霉素血药浓度监测与临床疗效分析
best be set at 15-20 mg/L
Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of MRSA infections presenting in the
1、性别：男124例，女115例
2、年龄：1月-12岁
3、诊断：肺部感染181例，败血症56例，其它2例
4、细菌培养+药敏实验（217例细菌培养呈阳性， 100%对万古霉素高度敏感）
5、合并用药情况（美罗培南、亚胺培南、舒普深、 马 斯平、凡林或利尿剂等）
我们对万古霉素谷浓度的相关研究
万古霉素疗程
统计发现，有41例（18%）患儿谷浓度＞17.2 mg/L，虽未发现明显肾毒性，但远期损害还有 待进一步观察
出现的不良反应：
239例患儿中出现
5例腹泻； 25例谷草转氨酶（AST)、谷丙转氨酶（ALT)升高（11 例2个月，5例4个月，6例9个月）；
最新研究
Guidelines for the prophylaxis and treatment of MRSA infections in the UK(2006)
万古霉素谷浓度应维持在 10 mg/L 以上
在万古霉素的治疗过程中（包括长期治疗）， 使谷浓度精确地维持在10mg/L以上是取得临床 治疗成功并有效地防止耐药的最重要的因素之
一
----J Antimicrob Chemother 2006
万古霉素血药浓度监测方法
色谱条件： 乙长色腈 ：谱：23柱K6H：n2mPHO；y4p溶流er液s速il （：BD01S..00C11m8m（l/om5l/μiLnm），=140.6：m9m0；×柱25温0m：m3）0℃；；流检动测相波：
临床使用万古霉素：血药浓度监测的必要性
临床使用万古霉素：血药浓度监测的必要性作为一名经验丰富的医生，我深知在临床使用万古霉素时，进行血药浓度监测的必要性。
万古霉素是一种广谱抗生素，用于治疗严重感染，如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染。
然而，万古霉素的使用也存在一些潜在的风险，其中最常见的是肾毒性。
万古霉素主要通过肾脏代谢，因此，药物在体内的浓度会直接影响到肾脏的功能。
如果血药浓度过高，就会导致肾毒性反应，如氮质血症、肾功能衰竭等。
相反，如果血药浓度过低，就可能无法达到有效的治疗效果，导致感染无法控制。
因此，进行血药浓度监测，以确保万古霉素在体内的浓度处于有效治疗范围内，是非常必要的。
这不仅可以降低肾毒性反应的风险，还可以提高治疗效果。
血药浓度监测的方法主要有两种：一种是治疗药物监测（TDM），另一种是个体化给药方案。
治疗药物监测是通过定期检测患者的血药浓度，根据监测结果调整药物剂量，以达到最佳治疗效果。
个体化给药方案则是根据患者的年龄、体重、肾功能等因素，制定个性化的给药方案。
监测方法要准确。
血药浓度监测一般采用高效液相色谱法（HPLC）或液相色谱质谱联用法（LCMS）。
这些方法具有较高的灵敏度和准确度，可以确保监测结果的可靠性。
监测结果要用于临床决策。
血药浓度监测的目的是为了调整药物剂量，提高治疗效果，降低肾毒性反应的风险。
因此，监测结果应及时反馈给临床医生，用于调整治疗方案。
作为一名医生，我在临床使用万古霉素时，一定会重视血药浓度监测。
我相信，通过血药浓度监测，我们可以更好地控制感染，提高治疗效果，同时降低患者的风险。
在临床实践中，万古霉素是我们治疗严重感染的重要武器之一。
然而，使用这种强大抗生素的过程中，我们面临着一个棘手的问题：如何确保万古霉素在患者体内的血药浓度既能够有效杀灭病原体，又不会导致严重的肾毒性反应？我深知，答案就在血药浓度监测中。
每一次监测，都是对我们治疗决策的一次审视，也是对患者安全的一次保障。
通过监测，我们可以精确地了解万古霉素在患者体内的走势，它的峰值浓度，以及它在肾脏中的代谢情况。
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00
青霉素苯G唑西替林考拉克宁林霉素利福呋平喃妥庆因大霉环素丙沙氧星氟沙星氯霉素红霉方素新诺明四环利素奈唑胺
旋 左
复 MRSA MSSA
11
万古霉素
• 万古霉素用于革兰氏阳性菌严重感染，尤 其是对其他抗菌耐药或疗效差的MRSA， MRSE，肠球菌所致重症感染
12
13
14
万古霉素要达到一定的浓度范围
万古霉素血药浓度监测
ICU临床药师 孙浩
1
主要内容
• 1.万古霉素使用现状 • 2.出现问题 • 3.新指南2009版 • 4.小结
2
MRSA在全球广泛流行
美国: 34%
意大利: 50% 希腊: 34% 英国: 27% 法国: 21% 西班牙: 19%
阿根廷: 43% 智力: 45% 巴西: 34% 墨西哥: 11%
当 MIC增加时， AUC也应随 之增加以达到目标范围
AUC/MIC
浓度(µg/mL)
0
时间(h)
对象
剂量
对70Kg的成年 万古霉素1g q12h，谷浓度5-10mg/L 人静脉滴注 万古霉素2g q12h/ 1g q8h ，谷浓度15-
20mg/L
MIC
AUC/MIC
MIC=1
MIC=2
250
125
52
万古霉素肺组织浓度低
平均浓度(g/L或mg/Kg)
万古霉素的肺组织浓度远低于对金葡菌MIC90值
50
血浆浓度
40
肺上皮细胞浓度
30
金葡菌MIC90
20
10
0
0
1
2
3
6
给药后时间(小时)
一项对万古霉素(单剂量1g,静脉滴注1h)在30例肺叶切除患者体内肺组织浓度的研究结果 Cruciani M et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1996;38:865-869.
340例万古霉素血药浓度监测及临床用药合理性分析.中国医院药学杂志，2007，5（27）；649-51
19
20
新指南认为不足之处
1.万古霉素时间-浓度曲线有可能不满足多指数幂降 低
2.对于万古霉素峰浓度定义不明确 3.万古霉素药带动力学属性没有在指南条件下评估 4.缺乏对于血药浓度监测（认为浓度无关）。 5.临床缺乏计算AUC方法。(推荐MIC作为AUC代替
• 1.提升疗效围
有效范围（治疗窗）
感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关
无效范围
16
万古霉素浓度开始检测了！
17
国内TDM实践经验
说明书：0.5g，q6h或1g，q12h
• 峰浓度（静滴结束后1~2h） ：25-40ug/ml
(中毒浓度》60-80ug/ml )
400
－
6
• Sakoulas et al报道 对于血行感染的治疗，如果MIC《0.5mg/L，治疗成功率55.6% 如果MIC(1~2mg/L),治疗成功率9.5% (P=0.03)
• 2006年，CLSI降低MIC敏感折点
• From 《4 to 《2mg/L for susceptible • From8-16 to 4-8mg/L for intermediate • From>32 to >16mg/L for resistant
近年来，年菌株分离总数一直呈上升趋势， 2005年和2007年分别有一次较大的飞跃.
8
盛京医院09年统计
阳性菌 23%
链球菌, 12%
葡萄球 菌, 50%
阴性菌 77%
肠球菌, 38%
• 2009上半年阴性菌仍然占全部菌株分离率 的2/3还多。阳性菌中，葡萄球菌所占比率
最高。
9
盛京医院09年统计
• 谷浓度（下一次用药前） ：《10ug/ml
（中毒浓度》30ug/ml ）
18
国内TDM实践经验
• 万古霉素的治疗浓度范围为峰浓度30~40mg·L-1,谷浓度 5~10mg·L-1
• 峰浓度血标本在静脉滴注结束后30~60min留取 • 谷浓度血标本则在给药前留取。 • 治疗方案为万古霉素0.5g,q8h,静脉滴注 • 所有病例均进行血药浓度监测 • 对未达到血药峰、谷浓度的患者调整为1.0g,q12h; • 对高于血药峰、谷浓度的患者调整为0.5g,q12h; • 调整后3d再监测其血药浓度 • 经过1次或数次调整,直至血药浓度达到安全、有效范围。
36
万古霉素的肾毒性
• 如果患者应用万古霉素数日后出现血清肌 酐浓度持续升高（增加0.5 mg/dl或较基线 水平增加50%以上），并且不能用其他原 因来解释时，就应考虑万古霉素诱导的肾 毒性（Ⅱ/B）。
37
降低肾毒性方法：
• 1.关注肾小球滤过率情况 • 2.减少其他肾毒性药物使用 • 3.缩短治疗疗程 • 4.减少总用药量 • 5.减少住院日
• 给药剂量：1.15-20mg/kg(ABW),q8~q12h(患者肾功能正 常，MIC<1mg/L)
•
2. 15-20mg/kg(ABW),q8~q12h，（肾功能正
常，MIC>2mg/L）(III/B)
• 持续泵入VS 间断输注无差别。(II/A)
• 肾毒性防止依据谷浓度进行监测（非峰浓度）(II/B)
35
给药剂量
• 负荷剂量（针对复杂感染） ：25~30mg/kg • 快速达标(III/B) • 但是对于MIC>2mg/L,不可能使用常规剂量
达到AUC/MIC>400。 • 常规剂量15~20mg/kg，q8h~q12h
（MIC<1mg/L） • 滴速：超过1g（1.5g和2.0g），
滴注时间延长至1.5~2h(III/B)
标记)
Geraci推荐并非依据前瞻性临床试验数据。
21
ATS2005推荐
• 对于正常体重，肾功能的患者： • 15mg/kg，q12h 进一步提出：要求谷浓度达到15~20mg/L。
（但是这是不可能的）
22
23
24
1.药带动力学参数
25
为何万古霉素浓度不容易预测？
• 药物代谢4大过程（吸收，分布，代谢，排 泄）
38
耳毒性监测
• 对于万古霉素单药治疗的患者不推荐监测。 对于联合使用耳毒性药物，例如氨基糖甙 类患者应考虑监测。(III/B)
39
48
49
50
小结
• 口服吸收差 • 组织浓度低 • 血液透析，腹膜透析清除不明显。CRRT按
公式计算。 • 既非浓度依赖型，也非时间依赖性。
AUC/MIC》400。 • 使用计量按照ABW计算。
31
4.谷浓度监测
• 谷浓度《10mg/L能够诱导产生VISA，推荐谷浓度》 10mg/L，防止耐药发生。(III/B)
• 成功治疗的条件是AUC/MIC》400 • 标准剂量方案1g，q12h（对于正常肾功能Ccr>100ml/ml，
正常体重80kg） 若MIC《0.5mg/L，AUC/MIC》400 若MIC=1mg/L,若仍需使AUC/MIC》400，需要谷浓度至少
南非: 42%
我国？
香港: 74% 日本: 72% 新加坡: 62% 台湾: 61%
澳大利亚: 24%
1. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32. 3
MRSA对万古霉素的MIC值爬坡
百分比(%)
100%
90%
2001
2003
2005(年)
50 45 40 分 35 离 30 率 25 20 % 15 10
5 0
金葡
凝固酶阴性葡球
肠球
链球菌
45
43
32
33
40
36 32
32
34 30
34
31
15
18 15
2 921
2256 18
21
18
10
9
5
6
24
20
9
27
21 17
22 11
19
16
2001
2002
2003
2004
2005
2006
达到靶浓度时间，仅评估AUC）
仍建议给予高浓度
34
监测频率
• 1.对于短程治疗（3~5天）和低强度治疗（要求谷 浓度《15mg/L）稳态前仅需监测1次。(II/B)
• 2.对于长疗程（大于5天）稳态后至少监测1次谷 浓度，之后根据临床情况适时监测。(II/B)
• 注意：15~20mg/L缺乏临床安全性支持。应该根 据临床情况判断患者监测频次。推荐对于药动学 稳定的患者每周监测1次。对于药动学不稳定的患 者应该适时监测。(III/B)
3．给药剂量策略：
• ABW（actual body weight）： • 对于危重患者建议：先负荷剂量（按照体
重），再根据浓度调整； • 持续输注Vs 间断输注 无差别！ • 对于肥胖者给药剂量经验有限，但初始给
药剂量应该按照ABW，之后按照血药浓度 监测结果进行剂量调整
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• Exposure to trough serum vancomycin concentrations of <10mg/L can produce strains with VISA-like characteristics,it is recommended that trough serum vancomycin concentrations always be maintained above 10mg/L to avoid development of resistance (Level Ⅲ， grade B)