调剂差错的原因及防范20页PPT

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药品调剂差错与安全ppt课件

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三、药品安全
3．2 认真学习有关法律、法规，加强业务学习和岗位培训，不断学习新的专业知识，掌握医院所备药物，特别是新药的位置、剂量、剂型、别名，用途以及与同类药的区别及特点，并有针对性开展业务考核，严禁实习和见习人员及工人单独调配药品，特别强调带教人员严格把关。
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二、药品差错
2．2外界干扰如药学人员在调配、发药时的对话声音，病人问话时的声音，或室外的声音都可能影响，尤期是在为第二个患者调剂药品时，同时回答第一个取药患者的咨询问题时影响较大。 2．3 我省药品采购平台同种药品装量单位经常更改，而容易多发或少发，如兰索拉唑片有14、16、 24粒/盒。
（3）发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥用和用药失误的处方，应当按有关规定报告。
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一Байду номын сангаас药品调剂管理
（二）中药调剂工作管理 1.中药处方特点中药处方与化学药处方有许多不同特点，主要表现在：（1）组成复杂（2）并开药物
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二、药品差错
1．8药品的有效期在药品调剂过程中不注意检查药品的有效期，尤其是一些短效期的或不常用的药品，会出现已过期的药品发放出去的错误。
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二、药品差错
2 调剂差错的其他因素 2．1 主观原因药师对专业知识、有关法律、法规掌握不扎实，对处方用药适宜性的审核出现漏洞，受个人因素干扰，由于身体状况、生理特点和精神压力等因素使在岗时心情不佳，注意力不集中情绪不稳定，未能认真核对，造成疏忽而发生差错。

药品差错PPT课件

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G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡
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调剂差错案例分析
1.药品名称引起的调配差错案例 10%氯化钠注射液错发为10%氯化钾注射液
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2.药品包装引起的差错案例
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3.同种药品剂型不同引起的差错案例
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4.同种药品规格不同引起的差错案例
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差错类别（中国执业药师应试指南）
A类：客观环境或条件可能引发差错（未发生） B类：发生差错但未发给患者 C类：差错发给患者但未造成伤害 D类：需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院
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FDA对1993-1998年间用药差错死亡病例分析 41%病例存在给药剂量不当 16%病例为给药错误 10%病例是给药途径错误
国内资料显示
药师引起的用药差错占总数的
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用药差错的类型
1.处方差错在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生差错。 2.配方差错配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标
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谢谢！
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药品调剂差错事故预防
1.加强药师思想教育和责任心教育，培养药师职业道德规范。
2.加强药师的业务学习，对药师进行法规和专业培训，更新知识结构，强化安全意识。
3.合理调整药房布局，药品存放必须有固定的货位。货位按药理作用系统分类，有利于调剂；相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放；包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标志；药品库位和药品名称一致；只允许受过培训和训练的人员给药加补充上货。

门诊药房调剂差错原因分析与防范措施 PPT课件

收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这类情况多见医保取药窗口。
一、设备及收费的原因
二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
落实岗位责任，加强沟通和培训提高医生、护士岗位职责的自觉性，加强责任心，培养认真细致的工作作风。加强医师与药师的沟通，不断交换药品疗效、价格等信息，发现问题及时交换意见。对护士加强相应培训，使其掌握必要的药学知识，了解常用药物的配伍禁忌、注意事项等。
健全核对制度，改善就医环境现在计算机收费，尤其实行储值卡后药师发药时必须把计算机中的该处方患者姓名，药品数量名称、再次核对后才能发药，以避免发错人或药品品种数量的差错。储值卡实行后，患者手中没有药费清单，但患者自我核对药品名称、数量、金额也很有必要。改进门诊就诊环境，减少患者等待时间提高服务质量改善门诊药房调剂面积等
严格执行审方查对制度，遵守“四查十对”的原则。不假设或猜测模糊处方的内容，发现问题要立即与处方医师联系。对患者因各种原因而退回的药品，应加强核查药品名称、批号、包装等。
做好药品的分类和药品摆放定位。做好药品的质量养护和有效期检查工作。
注重细节
避免习惯性操作，药品归类摆放，位置相对固定，尽量减少调换，并经常更换模糊不清的药品标签。外用监药护内品容分1区摆放。麻醉药品专人、专柜、专锁、专帐、专处方，双核对后发药，以最大限度减少差错的发生。药品调配齐全后，药师应将一个人的处方上的药品放到1个监小护筐内内容，2 一次性交给患者，不可零散发药，以避免药品未调配齐全时，患者仅将前几种药取走而造成差错。新进药品及时通知

门诊药房调剂差错原因分析与防范措施ppt课件

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结语
药品调剂工作量占整个药剂科业务工作的很大比例。门诊调剂工作每天要面对不同素质的众多患者，工作量大，工作高峰时间明显，且药房内药品种类繁多，药房调剂人员年龄等层次不一，这些因素极易导致差错的发生。如何避免处方调剂差错，是提高医疗服务质量最关键的内容。管理应以防范为主，尽量减少差错，从而确保门诊药房调剂的药品准确性和安全性。
科学管理
退药错误沟通不及时
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防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施医院层面药学部
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防范调剂差错的措施—医院层面
建立严格处方管理
制度
落实岗位责任，加强沟通和
培训
健全核对制度，改进就
医环境
减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错
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防范调剂差错的措施—医院层面
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
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五、药师的原因—注意力不集中
门诊工作量大，取药高峰明显。目前状况：周一至周五门诊药房1300处方基本已成为常态，周一达到1500张。调剂药师平均要调配300张左右处方。工作量增大同时要求药师既快速，准确，又服务好略勉为其难。
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六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用不当等原因，将造成不良后果。
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七、患者的原因
品种差错、数量差错患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。

药品调配差错的预防精选ppt

注意。
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整理
药品调剂差错事故的预防
四查十对
科别姓名年龄
药名剂型规格数量
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药品性状用法用量
临床诊断
整理
药品调剂差错事故的预防和处理
发药
（1）认真审方，严格执行四查十对 (2)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。 (3)对照处方逐一向患者交代每种药的使用方法，可帮助发现并纠正
见，杜绝类似差错再次发生。（4）合理安排人力资源，减少由于疲劳而导致的差错。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品调剂差错事故的处理
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经过及原因，分析可能出现的危害程度和处理结果。
类; (3)只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品，
确保药品与药架上的标签严格对应; (4)同品种不同规格的药品分开摆放; (5)包装相似或读音相似的药品分开摆放;
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
(5)在易发生差错的药品摆放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师配方时注意。
(6)增加高危药品摆放标示，避免调配差错。
药品调剂差错事故的预防
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药师在调配药品的过程中，必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。为减少或预防差错，需遵守下列规则。
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整理
药品调剂差错事故的预防和处理
药品贮存
(1)各药房的药品存放必须有固定的货位。 (2)药品的摆放应有利于调配，按药理作用、剂型系统分

医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件

注意力不集中
调配被打断
身体原因
情绪原因
处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳。
高峰期排队引起的急躁情绪；疲劳引起的倦怠情绪；经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪；无理取闹病人引起愤怒情绪；对自身工作前途的悲观情绪；将个人的情绪带到工作中等。
退药过程中出现错误
调剂出现差错
医院药房调剂工作差错分析与防范措施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措施(PPT3 4页)
差错预防
药师
设备
药品
十对制度；时及时修理更情绪产生波动换，并有备用时及时调整；设备。出现差错立即纠正并上报，总结原因改进措施。时刻保有对病人用药安全的责任心
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件
2017.07.12
医院药房调剂工作差错分析与防范措施
医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT课件
药品调剂工作的重要性
医疗服务的重要环节
医疗纠纷的
原因之一影响药房和医院形象
药品调剂工作的重要性
定义
❖ 药师在调剂发药过程中发生的差错，其结果是导致患者获得的药品与医生处方开具的药品不符，或药师所写的用法用量与医生处方中的不一致，而致患者用药不当。
医院药房调剂工作差错分析与防范措施(PPT3 4页)
业务技术不熟
易混淆的药名造成处方差错
业务技术不熟
服药时间不对
剂量不清
用药途径不清
医院药房调剂工作差错分析与防范措施(PPT3 4页)
医院药房调剂工作差错分析与防范措施(PPT3 4页)

医院药房调剂工作差错分析与防范措施PPT(共 34张)

可见药房的管理和工作人员的敬业、专业，规章制度和操作规范的制定和执行，树立安全意识和对病人的责任感多么重要。
总结
总之，医院药房调剂工作是一项专业性强，知识面广，复杂而细致的工作，是医疗服务的重要环节。要求药师具备良好的工作作风，爱岗敬业，认真细致的工作态度和过硬的专业水平，时刻把病患者的安危放在心上。把调剂差错的发生率降到最低，确保患者用药安全有效。
业务技术不熟
易混淆的药名造成处方差错
业务技术不熟
服药时间不对
剂量不清
用药途径不清
责任心不强
处方不清晰，估计发药，
最后发错药
发药时凭经验，
颜色大小相似，摆放相邻
不严格审查处方，见方就发药
不经医生同意，随意更改处方发药
把不良情绪带到工作中，发药时思想不集中
方法及管理
一人同时拿多人的药物一个人的药物被多人拿
同名不同剂型
包装相似
包装相似
一品多规
拆零后药品后不易分辨
设备因素设备
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。
收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑与处方不符
环境因素
药师因素
习惯性思维
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药品摆放位置干扰，摆放过挤或者重叠堆放，放错药品位置，或上下层、左右层互错。
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3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
•
4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。
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5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
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