幼年型粒-单核细胞白血病临床分析

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幼年型骨髓单核细胞白血病护理

04
临床表现包括贫血、出血、感染、肝脾
肿大等。
发病原因
遗传因素：家族中有白血病患者，患
病风险增加
环境因素：长期接触化学物质、放射
线等有害物质
病毒感染：EB病毒、人类T细胞白血病
病毒等
免疫系统异常：免疫系统功能紊乱，
导致白血病发生
临床表现
贫血：面色苍白，乏力，心悸等症
状
肝脾肿大：肝脾肿大，腹部不适，
教育内容：家属需要了解患者的病情、治疗方案、护理措施等，以便更好地配合医护人员。
心理支持：家属需要给予患者心理支持，帮助他们建立信心，积极面对治疗。
生活照顾：家属需要照顾患者的饮食、起居等生活需求，确保患者在治疗期间得到良好的照顾。
护理人员培训
培训目标：提高护理人员的专业素质和技能水
平
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护理教育
患者教育
心理支持：鼓励患者保持积极心态，增强战胜疾病
的信心
预防措施：提醒患者注意预防感染、避免接触有害
物质等，降低复发风险
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疾病知识：介绍幼年型骨髓单核细胞白血病的病因、
症状、治疗方法等
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生活指导：指导患者合理安排饮食、休息、运动等，
提高生活质量
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家属教育
家属角色：在患者治疗过程中，家属扮演着重要的角色，需要积极参与护理工作。
培训内容：包括护理知识、技能、沟通技巧等
方面
培训方式：包括理论教学、实践操作、案例分
析等
培训效果：提高护理人员的护理质量和患者满
意度
感谢您的观看
制作人：刀客特万
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检查法：检查患者的身体、实验室检查结果等

幼年型粒-单核细胞白血病血液学观察

骨与关节损伤杂志，２００５，１６：１７８．５于娟，祝焕蕾，王方方，等．计算机导航辅助下动力髋螺钉内固定治
疗股骨转子问骨折３Ｏ例手术配合．齐鲁护理杂志，２００９，１５：７３－７５．（收稿日期：２０１０—０６—０４）
幼年型粒一单核细胞白血病血液学观察
综上所述，动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折具有固定牢固，患者能早期功能锻炼，减少并发症，疗效可靠的特点。但
要注意术前准备充分，术中正规操作，术后积极锻炼，这样才能更好地提高治疗效果＿５］。
参考文献１黄公怡，王福权．鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析．中华骨科

· 临床研究 ·
苏军华王翠霞
【关键词】幼年型粒．单核细胞白血病；血细胞形态学；多能干细胞；基因【中图分类号】Ｒ７２【文献标识码】Ａ【文章编号】１００２—７３８６（２０１０）２３—３３５３—０２
幼年型粒一单核细胞白血病（ｊｅｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｅｙｔｉｅｌｅｕｋｅ— ｍｉａ，ＪＭＭＬ）是一种发生于儿童的克隆性造血干细胞疾病，以粒细胞及单核细胞增殖为主要特征。以低年龄组发病率高，发病年龄多＜４岁，男性多于女性。我院近年来诊断了４例ＪＭＭＬ，由于本病比较少见，为了进一步提高临床医师与实验室诊断医师对ＪＭＭＬ的认识，本文对ＪＭＭＬ的血象、骨髓象血液学改变及临床特征进行了观察。１资料与方法１．１一般资料４例ＪＭＭＬ均为我院２００６至２００９年按ＷＨＯ标准确诊的，全部为男性，年龄０．６—３岁，平均年龄１．４６岁。１．２研究方法ＪＭＭＬ骨髓涂片、血涂片经瑞．吉氏染色后，在光学显微镜下，血涂片计数１００个白细胞，骨髓涂片计数２００个有核细胞，并对骨髓象粒系、红系、巨核细胞形态学进行详细的观察。将血涂片做中性粒细胞碱性磷酸酶染色（ｎｅｕｔｒｐｐｈｉｌａｌｋａｌｉｎｅｐｈｏｓｐｈａｔｅ，ＮＡＰ），油境下计数１００个分叶核粒细胞、杆状核粒细胞，分别记录分级情况，计算其总积分值。１．３融合基因检测用逆转录酶聚合酶链进行ＢＣＲ—ＡＢＬ融合基因检测。１．４临床表现食欲差４例，发热２例、皮疹２例、可见散在出血点１例，肝脾肿大４例，肝右侧肋缘下２—４ｅｌＩｌ，脾左侧肋缘下２—６ｃｍ。２结果

幼年型粒单细胞白血病

预后
• JMML预后差，多数自然生存期短于9个月，但其病程存在异质性，并于诊断时年龄明显相关。 • 67%的婴儿JMML平均生存期可达5年，而1岁以上的儿童JMML，若不治疗，将不能获得长期生存。提示预后好的因素有： ①年龄<1岁； ②HbF>15%； ③Plt>40×109/L； ④无克隆性遗传学异常者。 • 具有良好因素的患儿，即使不行造血干细胞移植，也有一半孩子不佳，造血干细胞移植是目前唯一明确能够改善JMML 预后的治疗方法。移植后5年生存率可达50%以上，而移植死亡率在 15%以下。 • 但移植前没有标准方案。对于无明显症状的患儿，可以观察而无需治疗。 • 移植前强化疗已不再推荐，如果患儿具有高白细胞及明显脏器浸润，可用巯嘌呤(6-MP) 50mg/m2.d，也可加维甲酸，但效果不肯定。 • 对病情严重患儿，可用小剂量阿糖胞苷40mgm2.d*5天；如果效不佳，可联用蒽环类药物。 • 移植前是否脾切除存在争论。 • 靶向治疗主要是抑制RAS及其调控通路中的相关蛋白，正在细胞及动物中进行研发。
预防
• 避免接触有害因素：孕妇和小儿均应避免接触有害化学物质，电离辐射等引起白血病的因素，接触毒物或放射性物质时，应加强各种防护措施；避免环境污染，尤其是室内环境污染；注意合理用药，慎用细胞毒药物等。 • 大力开展防治各种感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病，做好预防接种。 • 做好优生工作，防止某些先天性疾病，如21-三体，范可尼贫血等。
发病机制
临床表现
• 95%的患儿在诊断时年龄小于4岁，其中60%发生在2岁以前。男性多于女性，男：女为1.4～2.5：1。 • 起病可急或缓，常以呼吸道症状为主。最常见的表现是发热、不适、咳嗽、腹胀。扁桃体炎、支气管炎、肺部感染常见，但这些不是JMML 的特异表现，与婴儿期的多种微生物感染表现类似，因此应注意除外感染因素。 • 最主要的是骨髓增殖性疾病的表现，肝、脾、淋巴结肿大。皮肤损害是常见且重要的特征，见于半数以上的患儿，表现为多见面部斑丘疹或湿疹样皮疹，甚至为化脓性皮疹，黄色瘤，牛奶咖啡斑，由于血小板减少而继发出血亦非罕见。对激素治疗无反应。

幼年型粒单核细胞白血病的临床和治疗

摘要：目的探索幼年型粒单核细胞白血病（ＪＭＭＬ）的早期临床、实验室特点，以提高诊断水平和治疗的
有效性。方法分析１７例ＪＭＭＬ患儿的临床特征、外周血常规、单核细胞计数、血涂片，骨髓活检和／或骨髓
联合化疗和诱导分化治疗。关键词：幼年型粒单核细胞白血病；临床；诊断；治疗
ｆ稿床科杂丧，２０Ｄ７．）：６￣Ｓ￣１
中图分类号：Ｒ７３３
文献标志码：Ａ
文章编号：１０００—３６０６（２００７）０８—６４８—０３
测，１２例的免疫表型为ＭＰＯ、ＣＤ１１７及其他的髓系标记，２例免疫表型为ＭＰＯ一、ＣＤ１４、ＣＤ３３；１４例进行细
胞遗传分析，其中４例染色体单体改变依次为一８，＋８ｑ＋、一６，＋６ｑ＋、一２０、一８；分子生物学检测ｂｃｒ－ａｂｌ基因阴
ＣｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａＬＵＦｅｎｇ－ｊｕａｎ，ＺＨＡ１Ｘｉａｏ－
ｗｅｎ，ＧＡＤｙ巧ｉｎ，ＷＡＮＧＨｏｎｇ－ｓｈｅｎｇ，ＬＩ－Ｊｕｎ（Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓＨｏ￣ｉｔｄｏｆＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００３２，Ｃｈｉｎａ）
ｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅａｇｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｒａｎｇｅｓｆｒｏｍ２ｔｏ６４ｍｏｎｔｈｓｗｉｔｈｍｅｄｉａｎｏｆ１４ｍｏｎｔｈｓ．Ｉｎｔｈｅｃｏｕｒ￥ｅｏｆ

幼年型粒单核细胞白血病的科普知识

幼年型粒单核细胞白血病的科普知识随着医疗技术的不断进步，人们对于各种疾病的认识也越来越深入。

而在各种白血病中，幼年型粒单核细胞白血病（Juvenile myelomonocytic leukemia，JMML）是一种相对较为罕见但却十分严重的疾病。

本文将为您介绍幼年型粒单核细胞白血病的科普知识，以帮助您更好地了解这一疾病。

一、什么是幼年型粒单核细胞白血病？幼年型粒单核细胞白血病，简称JMML，是一种儿童时期特发性的白血病。

它属于骨髓造血干细胞的一种恶性克隆增殖性疾病，主要由髓系细胞中的嗜酸性粒细胞和单核细胞所组成。

二、JMML的病因和发病机制至今，JMML的确切病因仍然不明确。

但是研究表明，JMML与染色体或基因的突变密切相关。

其中，NRAS和KRAS基因的突变发生率较高，约占JMML病例的60%～70%。

其他相关基因还包括PTPN11、NF1、CBL和SOS1等。

三、JMML的临床表现和诊断1. 临床表现：幼年型粒单核细胞白血病的临床表现多样化，通常表现为全身症状、贫血、皮肤出血点、质量增大的脾脏等。

其中，皮肤出血点和质量增大的脾脏是JMML的典型体征之一。

患儿还可能出现发热、各种感染和出血等症状。

2. 诊断：JMML的诊断需要根据患儿的临床表现、血液学检查、骨髓活检和基因检测等多个方面进行综合分析。

对于JMML的诊断，骨髓活检和遗传学检查尤为重要。

四、JMML的治疗方法JMML的治疗方法主要包括化疗、造血干细胞移植和靶向治疗等手段。

1. 化疗：化疗是JMML的首选治疗方法之一，可以通过使用多种化疗药物来抑制白血病细胞的增殖，提高患儿的生存率。

但是化疗对于幼年型粒单核细胞白血病的治疗效果并不理想，常常会出现复发或难以控制的情况。

2. 造血干细胞移植：对于JMML患儿来说，造血干细胞移植是目前唯一可以治愈JMML 的方法。

通过将健康的造血干细胞移植到患儿体内，可以取得良好的治疗效果。

然而，由于JMML的异质性和复杂性，寻找合适的供体常常是一大挑战。

幼年型粒单核细胞白血病19例病例系列报告

作者单位㊀郑州大学第一附属医院小儿血液与肿瘤科㊀郑州，４５００５２通讯作者㊀刘玉峰，ｅｍａｉｌ：ｌｙｆ６０１２＠１６３．ｃｏｍ㊃论著㊃ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０２０．０６．０１０幼年型粒单核细胞白血病１９例病例系列报告王一铭㊀刘玉峰㊀赵晓明㊀李㊀白㊀魏林林㊀苏淑芳㊀㊀摘要㊀目的㊀探讨幼年型粒单核细胞白血病（ＪＭＭＬ）患儿的临床特征及基因突变情况㊂方法㊀回顾性分析２０１３年１月至２０１９年１２月在郑州大学第一附属医院儿科血液肿瘤科确诊ＪＭＭＬ的患儿的临床资料㊂结果㊀１９例ＪＭＭＬ患儿中，男１４例，女５例㊂就诊时年龄为（１６．８ʃ１６．４）个月，＞２岁５例㊂就诊时最常见的症状为发热和皮肤苍白㊂１９例均有肝脾肿大，肝㊁脾肋缘下最大分别达１２ｃｍ和１３ｃｍ㊂淋巴结肿大１１例，常见部位为颈部和腋下㊂外周血ＷＢＣ㊁单核细胞和ＰＬＴ中位数分别为３７．３ˑ１０９㊃Ｌ－１㊁７．２ˑ１０９㊃Ｌ－１和３２ˑ１０９㊃Ｌ－１㊂１２例检测了血红蛋白电泳（ＨｂＦ），４例ＨｂＦ高于正常㊂１２例检测病毒ＩｇＭ阳性，以ＣＭＶ最多（８例）㊂１５例患儿骨髓中原始粒细胞百分比中位值为１．２％（０６．４％）㊂７例行染色体核型分析，２例发现７号染色体单体㊂１５例患儿行ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因检测，均为阴性㊂７例行ＪＭＭＬ相关基因突变检测，ＫＲＡＳ㊁ＮＦ１和ＮＲＡＳ基因突变分别为４㊁２和１例㊂１４例放弃治疗，５例进行随访，截止至２０２０年６月１日，３例死亡，２例存活，中位生存时间为２（１３４）个月㊂２例存活患儿中，１例给予化疗并等待造血干细胞移植，另１例转变为急性髓系白血病，按急性髓系白血病治疗方案化疗㊂３例死亡病例均未行化疗，存活时间为１２个月㊂结论㊀本文ＪＭＭＬ患儿中以ＫＲＡＳ基因突变常见；未行治疗的ＪＭＭＬ患儿生存期较短㊂关键词㊀幼年型粒单核细胞白血病；㊀基因突变；㊀儿童；㊀造血干细胞移植１９ｃａｓｅｓｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ：ＡｃａｓｅｓｅｒｉｅｓｒｅｐｏｒｔＷＡＮＧＹｉｍｉｎｇ，ＬＩＵＹｕｆｅｎｇ，ＺＨＡＯＸｉａｏｍｉｎｇ，ＬＩＢａｉ，ＷＥＩＬｉｎｌｉｎ，ＳＵＳｈｕｆａｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＢｌｏｏｄａｎｄＣａｎｃｅｒ，ＴｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｎｇｚｈｏｕ４５００５２）ＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇＡｕｔｈｏｒ：ＬＩＵＹｕｆｅｎｇ，ｅｍａｉｌ：ｌｙｆ６０１２＠１６３．ｃｏｍＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎｄｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ（ＪＭＭＬ）．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｉｔｈＪＭＭＬｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１３ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１９ｉｎｔｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＨｅｍａｔｏｌｏｇｙａｎｄＯｎｃｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＺｈｅｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｍｏｎｇｔｈｅ１９ｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＪＭＭＬ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ１４ｍａｌｅｓａｎｄ５ｆｅｍａｌｅｓ．Ｔｈｅａｇｅａｔｔｈｅｔｉｍｅｏｆｖｉｓｉｔｗａｓ（１６．８ʃ１６．４）ｍｏｎｔｈｓｏｌｄ，ａｎｄ５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｏｌｄｅｒｔｈａｎ２ｙｅａｒｓｏｌｄ．Ｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｓｙｍｐｔｏｍｓａｔｔｈｅｔｉｍｅｏｆｔｈｅｖｉｓｉｔｗｅｒｅｆｅｖｅｒａｎｄｐａｌｅｓｋｉｎ．Ａｌｌ１９ｃａｓｅｓｈａｄｈｅｐａｔｏｓｐｌｅｎｏｍｅｇａｌｙ，ｗｉｔｈｔｈｅｍａｘｉｍｕｍｏｆ１２ｃｍａｎｄ１３ｃｍｕｎｄｅｒｔｈｅｃｏｓｔａｌｍａｒｇｉｎｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒａｎｄｓｐｌｅｅｎ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｌｙｍｐｈａｄｅｎｏｐａｔｈｙｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ１１ｃａｓｅｓ，ａｎｄｔｈｅｃｏｍｍｏｎｓｉｔｅｓｗｅｒｅｎｅｃｋａｎｄａｘｉｌｌａ．ＴｈｅＷＢＣ，ｍｏｎｏｃｙｔｅａｎｄＰＬＴｉｎｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｗｅｒｅ３７．３ˑ１０９㊃Ｌ－１，７．２ˑ１０９㊃Ｌ－１ａｎｄ３２ˑ１０９㊃Ｌ－１，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＦｏｕｒｃｈｉｌｄｒｅｎｈａｄｈｉｇｈｅｒｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎＦ（ＨｂＦ）ｌｅｖｅｌｔｈａｎｎｏｒｍａｌ．ＶｉｒａｌＩｇＭｗａｓｐｏｓｉｔｉｖｅｉｎ１２ｃａｓｅｓ，ｗｉｔｈＣＭＶｂｅｉｎｇｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎ（８ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅｍｅｄｉａｎｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｐｒｉｍｏｒｄｉａｌｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅｓｉｎｔｈｅｂｏｎｅｍａｒｒｏｗｏｆ１５ｃｈｉｌｄｒｅｎｗａｓ１．２％（０⁃６．４％）．Ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅｋａｒｙｏｔｙｐｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ７ｃａｓｅｓ，ａｎｄｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ７ｍｏｎｏｓｏｍｙｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ２ｃａｓｅｓ．ＴｈｅＢＣＲ／ＡＢＬ１ｆｕｓｉｏｎｇｅｎｅｔｅｓｔｗａｓｎｅｇａｔｉｖｅｉｎ１５ｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＴｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＫＲＡＳ，ＮＦ１ａｎｄＮＲＡＳｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｗａｓ４，２ａｎｄ１，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｆｏｕｒｔｅｅｎｃａｓｅｓｇａｖｅｕｐｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｆｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐ，ａｎｄａｓｏｆＪｕｎｅ１，２０２０，ｔｈｒｅｅｄｉｅｄａｎｄｔｗｏｓｕｒｖｉｖｅｄ，ｗｉｔｈａｍｅｄｉａｎｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅｏｆ２（１⁃３４）ｍｏｎｔｈｓ．Ｏｆｔｈｅｔｗｏｓｕｒｖｉｖｉｎｇｃｈｉｌｄｒｅｎ，ｏｎｅｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄａｗａｉｔｅｄｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｏｔｈｅｒｏｎｅｗａｓｔｒａｎｓｆｏｒｍｅｄｉｎｔｏａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａＭ５，ｗｈｉｃｈｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｇｉｍｅｎｏｆａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｎｏｎｅｏｆｔｈｅ３ｄｅａｔｈｓｗａｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅｗａｓ１ｔｏ２ｍｏｎｔｈｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＩｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ，ＫＲＡＳｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｃｏｍｍｏｎｉｎＪＭＭＬｃｈｉｌｄｒｅｎ．ＣｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｕｎｔｒｅａｔｅｄＪＭＭＬｈａｄｓｈｏｒｔｅｒｓｕｒｖｉｖａｌｔｉｍｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ㊀Ｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ；㊀Ｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎ；㊀Ｃｈｉｌｄｒｅｎ；㊀Ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ㊀㊀幼年型粒单核细胞白血病（ＪＭＭＬ）是一种儿童早期的克隆性造血系统疾病，由体细胞或胚系突变引起ＲＡＳ信号过度活跃所致㊂据报道，ＪＭＭＬ占儿童白血病的２％３％，中位发病年龄为１．８岁，男女比例３ʒ１至２ʒ１［１⁃２］㊂ＪＭＭＬ患儿中，约６６．７％核型正常，２５％有７号染色体单体，１０％为其他核型异常；常见的５种突变基因包括ＮＦ１㊁ＫＲＡＳ㊁ＮＲＡＳ㊁ＣＢＬ和ＰＴＰＮ１１，约１０％的患儿无上述５种基因的改变㊂ＫＲＡＳ突变的患儿常发生７号染色体缺失［３］㊂目前造血干细胞移植（ＨＳＣＴ）是唯一的治愈性治疗手段［４］㊂未接受ＨＳＣＴ治疗的患儿多数在诊断后１年内死亡［５⁃６］㊂本文回顾性分析近年来郑州大学第一附属医院（我院）儿科血液肿瘤科确诊的ＪＭＭＬ患儿的临床资料，以提高临床医生对此病的认识㊂１㊀方法１．１㊀ＪＭＭＬ诊断标准㊀我院２０１３年１月至２０１６年５月参照‘血液病学“（第２版）［７］，２０１６年６月至２０１９年１２月参照２０１６年ＷＨＯ制定的ＪＭＭＬ诊断标准［８］㊂１．２㊀纳入标准㊀２０１３年１月至２０１９年１２月在我院确诊为ＪＭＭＬ的患儿㊂１．３㊀资料采集㊀①患儿的年龄㊁性别㊁首次就诊时的症状和体格检查结果㊂②初始全血细胞计数㊁血红蛋白电泳（ＨｂＦ）㊁血清胆碱酯酶（ＣｈＥ）㊁乳酸脱氢酶（ＬＤＨ），外周血涂片和骨髓涂片检查报告㊂③染色体核型分析㊁ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因检测㊁ＪＭＭＬ相关基因突变检测结果㊂④治疗措施及效果㊂⑤门诊或电话随访：随访内容包括患儿生存状况㊁近期治疗情况㊂随访截止日期为２０２０年６月１日㊂生存时间定义为从首诊日期至随访截止日期或患儿死亡日期㊂㊀㊀本研究获得我院医学伦理委员会批准（审批号：ＫＹ⁃２０２０⁃０４１１）㊂１．４㊀基因检测㊀均由北京康圣环球医学检验有限公司进行检测㊂①染色体核型分析：采集患儿骨髓，采用染色体Ｇ显带技术检测㊂②ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因检测：采集患儿外周血，采用ＲＴ⁃ＰＣＲ技术检测㊂③ＪＭＭＬ相关基因突变检测采用ＰＣＲ和基因测序的方法，检测标本中ＫＲＡＳ基因和ＮＲＡＳ基因第２和３号外显子，ＰＴＰＮ１１基因第３㊁８㊁１２㊁１４号外显子，ＣＢＬ基因第８和９号外显子，ＮＦ１基因的全外显子及附近转录剪接位点，ＳＥＴＢＰ１基因的第４号外显子第７０６９１７位核苷酸序列，涵盖了点突变㊁小片段的插入和缺失型突变㊂共进行５９个ＰＣＲ扩增反应和７１个基因序列片段测定㊂１．５㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ２６．０软件进行数据分析，正态分布的定量资料采用ｘ̄ʃｓ表示，非正态分布定量资料以Ｍ（ＩＱＲ：Ｐ２５，Ｐ７５）表示；定性资料采用％表示㊂２㊀结果２．１㊀一般情况㊀共１９例ＪＭＭＬ患儿进入本文分析，男１４例㊁女５例，就诊时年龄为（１６．８ʃ１６．４）个月，＞２岁５例㊂２．２㊀就诊时症状和体征㊀发热和皮肤苍白各１４例，皮疹３例（表现为湿疹样皮疹和斑丘疹），腹泻２例，合并肺炎和咽腔疱疹各２例㊂１９例均有肝脾肿大，肝肋下３１３（Ｍ４．５）ｃｍ，脾肋下２１２（Ｍ５）ｃｍ㊂１１例脾肋缘下ȡ５ｃｍ，９例肝肋缘下ȡ５ｃｍ㊂浅表淋巴结肿大１１例，颈部㊁腋下和腹部淋巴结肿大分别为６㊁４和３例㊂皮肤黏膜出血８例㊂２．３㊀实验室检查㊀１９例患儿Ｈｂ水平为（９２．３ʃ１１．６）ｇ㊃Ｌ－１，１４例＜１００ｇ㊃Ｌ－１㊂外周血ＷＢＣ６．２１３３．２（Ｍ３７．３）ˑ１０９㊃Ｌ－１，ＰＬＴ６１６５（Ｍ３２）ˑ１０９㊃Ｌ－１，单核细胞计数０．９４４．７（Ｍ７．２）ˑ１０９㊃Ｌ－１㊂ＣｈＥ水平为（４．１ʃ２．１）ｋＵ㊃Ｌ－１（参考值范围：４１５ｋＵ㊃Ｌ－１）㊂１７例检测了ＬＤＨ，中位数为４０４（ＩＱＲ：２７０，５１６）Ｕ㊃Ｌ－１（参考值范围：１３２１５Ｕ㊃Ｌ－１）㊂１２例行ＨｂＦ检测，４例ＨｂＦ水平高于同年龄儿童正常值㊂㊀㊀１９例行病毒检测，病毒ＩｇＭ阳性１２例，ＣＭＶ８例，柯萨奇病毒Ｂ（ＣＶＢ）３例，ＥＢ病毒㊁人类微小病毒Ｂ１９（ＨＰＶＢ１９）各２例，风疹病毒（ＲＶ）１例；３例检出ȡ２种病毒感染，其中１例检出ＣＭＶ和ＥＢＶ，１例检出ＣＶＢ㊁ＣＭＶ和Ｂ１９，另１例检出ＣＶＢ和Ｂ１９㊂㊀㊀１５例行外周血细胞形态分析，原始粒细胞比例０６％（Ｍ０）㊂成熟单核细胞比例３．０％２７．５％（Ｍ２１．０％），其中１２例的单核细胞比例＞１０％㊂１９例均送检骨髓涂片，４例报告遗失，余１５例均呈增生活跃至极度活跃，１３例患儿骨髓中原始粒细胞的百分比＜５％㊂原始粒细胞比例０６．４％（Ｍ１．２％）㊂成熟单核细胞比例０．４％２３％（Ｍ３．６％）㊂２．４㊀染色体核型及基因检测㊀７例行染色体核型分析，２例发现７号染色体单体（⁃７号染色体）㊂１５例行ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因检测，均为阴性㊂㊀㊀表１显示，７例行ＪＭＭＬ相关基因突变检测情况，ＫＲＡＳ基因突变４例，ＮＦ１基因突变２例，ＮＲＡＳ基因突变１例㊂４例ＫＲＡＳ基因突变均为发生在Ｅｘｏｎ２的杂合错义突变，其中３例为ｃ．３５Ｇ＞Ａ（Ｐ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ），已报道该变异存在于ＪＭＭＬ患者中［９，１０］；１例为ｃ．３７Ｇ＞Ｔ（ｐ．Ｇｌｙ１３Ｃｙｓ），该变异为文献报道的病理性突变位点［１１］㊂２例ＮＦ１基因突变中，１例为Ｅｘｏｎ１３ｃ．２０３４Ｇ＞Ａ（ｐ．ｐｒｏ６７８ｐｒｏ）的纯合同义突变，Ｃｌｉｎｖａｒ数据库检索显示为同义变异，不引起氨基酸的改变；１例为杂合性错义突变，Ｅｘｏｎ１０ｂ的ｃ．１４６６Ａ＞Ｇ（ｐ．Ｔｙｒ４８９Ｃｙｓ）和Ｅｘｏｎ１２ｂ的ｃ．１９３３Ａ＞Ｇ（ｐ．Ｍｅｔ６４５Ｖａｌ），文献［１８，１９］报道在神经纤维瘤１型患者中均曾检出㊂２．５㊀治疗及预后㊀１４例（７４％）在确诊后家属放弃治疗㊂５例（２６％）获得随访，随访至２０２０年６月１日，３例死亡，２例存活（存活时间分别为１０和３４个月）㊂２例存活患儿均检测到ＫＲＡＳ基因Ｅｘｏｎ２的ｃ．３５Ｇ＞Ａ（ｐ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ）杂合性错义突变，例１为７月龄发病，伴７号染色体相关ＣＥＰ７和Ｄ７Ｓ４８６基因缺失，提示丢失１条７号染色体，给予长春地辛＋阿扎胞苷化疗，等待造血干细胞移植，生存时间为１０个月；另１例发病年龄为４．５岁，予柔红霉素＋阿糖胞苷方案化疗１个疗程后，复查骨髓细胞学，提示转变为急性髓系白血病Ｍ５（ＡＭＬ⁃Ｍ５），按急性髓系白血病治疗方案按序化疗（ＤＡ＋ＨＡ＋ＥＡ＋ＨＡＥ），化疗期间定期行骨髓细胞学检查，均提示缓解骨髓象，生存时间为３４个月㊂３例死亡病例均未行化疗，仅行支持治疗，存活时间为１２个月，死亡原因多为疾病进展引起的败血症或器官衰竭㊂１７ＫＲＡＳＥｘｏｎ２ｃ．３５Ｇ＞ＡＰ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ错义变异（杂合）苷化疗，等待移植１０生存２４１ＫＲＡＳＥｘｏｎ２ｃ．３７Ｇ＞Ｔｐ．Ｇｌｙ１３Ｃｙｓ错义变异（杂合）对症治疗３＋失访３５４ＫＲＡＳＥｘｏｎ２ｃ．３５Ｇ＞ＡＰ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ错义变异（杂合）转变为ＡＭＬ⁃Ｍ５，按序化疗３４生存４４５ＫＲＡＳＥｘｏｎ２ｃ．３５Ｇ＞Ａｐ．Ｇｌｙ１２Ａｓｐ错义变异（杂合）对症治疗２＋失访５２ＮＦ１Ｅｘｏｎ１３ｃ．２０３４Ｇ＞Ａｐ．Ｐｒｏ６７８ｐｒｏ同义突变（纯和）对症治疗２死亡６３２ＮＦ１Ｅｘｏｎ１０ｂＥｘｏｎ１２ｂｃ．１４６６Ａ＞Ｇｃ．１９３３Ａ＞Ｇｐ．Ｔｙｒ４８９Ｃｙｓｐ．Ｍｅｔ６４５Ｖａｌ错义变异（杂合）错义变异（杂合）对症治疗３＋失访７１）１６ＮＲＡＳ／／／／对症治疗９＋失访注㊀１）该患儿在外院行基因检测，未提供报告３㊀讨论㊀㊀ＪＭＭＬ是一种儿童侵袭性髓系疾病，其特征是粒细胞和单核细胞谱系的增殖，导致器官浸润，进而出现一系列临床症状㊂文献报道，ＪＭＭＬ患儿就诊年龄中位数１７２４个月，＜５岁比例＞９０％［１］㊂本文报告了１９例ＪＭＭＬ患儿，诊断年龄中位数为９个月，均＜５岁，１４例＜２岁，与文献报道的男性病例多相符［４］㊂㊀㊀ＪＭＭＬ患儿常见的症状包括皮肤苍白㊁发热㊁皮肤出血㊁咳嗽㊁皮疹和腹泻等［４］，很少累及中枢神经系统［３］㊂本文患儿最常见的症状为发热和皮肤苍白，其次是皮疹㊂脾肿大是ＪＭＭＬ诊断的标志，据报道仅７％的患儿在诊断时没有脾肿大［１２］㊂本文患儿均存在肝脾肿大，５８％（１１／１９）有淋巴结肿大㊂由于ＪＭＭＬ的临床症状和体征不典型，常引起误诊或漏诊㊂本文２例患儿在其他医院拟诊为免疫性血小板减少性紫癜或病毒感染，为明确诊断而转入我院，最终确诊为ＪＭＭＬ㊂㊀㊀ＨｂＦ水平升高也被认为是ＪＭＭＬ的特征之一［３］，据报道具有正常染色体核型的ＪＭＭＬ儿童，常出现ＨｂＦ水平升高［１３，１４］㊂本文４例患儿ＨｂＦ水平高于参考值㊂１４例的患儿Ｈｂ＜１００ｇ㊃Ｌ－１，ＪＭＭＬ患儿通常伴有ＷＢＣ和单核细胞增多以及ＰＬＴ减少［４，１４，１５］，本文患儿血常规情况与文献报道一致，ＷＢＣ㊁ＰＬＴ和单核细胞计数中位数分别为３７．３ˑ１０９㊃Ｌ－１㊁７．２ˑ１０９㊃Ｌ－１和３２ˑ１０９㊃Ｌ－１㊂Ｍａｎａｂｅ等［１６］研究了ＪＭＭＬ中病毒感染的发病机制，认为ＥＢ或其他病毒感染可通过刺激预先存在的恶性克隆而引起疾病㊂本文１２例患儿存在病毒感染，以ＣＭＶ感染最多（８例）㊂ＪＭＭＬ骨髓涂片中的原始细胞计数可升高，但尚达不到急性白血病的水平，通常＜２０％［１］㊂本文１５例ＪＭＭＬ患儿骨髓原始细胞计数均＜２０％㊂有学者认为，ＪＭＭＬ患儿发生皮疹㊁瘀斑㊁淋巴结肿大以及血清ＣｈＥ降低较为多见，骨髓病态造血现象较少，ＣＤ１４明显增高，可据此初步鉴别ＪＭＭＬ㊁ＣＭＬ和ＭＤＳ［３］㊂ＣｈＥ由肝细胞合成，当肝细胞损伤时ＣｈＥ水平降低，且下降水平与病情严重程度呈正相关［１７］㊂本文ＪＭＭＬ患儿ＣｈＥ水平低于正常值，与既往研究一致㊂㊀㊀约９０％的ＪＭＭＬ患儿存在典型的ＲＡＳ途径突变［１４］㊂但ＲＡＳ途径突变可能发生在胚系或体细胞水平，常取患儿非造血组织进行分析，如毛囊和颊拭子［３］㊂既往研究表明，ＪＭＭＬ患儿中３５％为ＰＴＰＮ１１突变，３０％为ＫＲＡＳ或ＮＲＡＳ突变，１０％１５％为ＮＦ１突变，１０％为ＣＢＬ突变［２］㊂本文病例中ＫＲＡＳ突变最多（５７％），其次是ＮＦ１（２９％）㊂Ｎｉｅｍｅｙｅｒ等［３］报告，体细胞杂合ＫＲＡＳ突变的ＪＭＭＬ患儿，诊断年龄多＜１岁，且体质欠佳㊂约２５％的ＪＭＭＬ患儿为７号染色体单体，其他染色体异常占１０％，但６５％患儿具有正常的核型［１３］㊂７号染色体单体最常见于ＫＲＡＳ突变患儿中［３］㊂㊀㊀目前ＪＭＭＬ的治疗策略包括化疗㊁ＨＳＣＴ㊁去甲基化治疗㊁靶向治疗和诱导多能干细胞治疗㊂ＪＭＭＬ患儿对大多数化疗方案的反应较差，目前化疗多用于移植前桥接及减轻肿瘤负荷［２］㊂如不进行ＨＳＣＴ，患儿中位生存时间＜１年［１８］㊂ＥＷＯＧ⁃ＭＤＳ研究报告，ＨＳＣＴ患儿５年总生存率为６４％，中位存活时间为４０个月［４］㊂目前研究基于ＤＮＡ甲基化谱特点将ＪＭＭＬ分为３个表观遗传亚组，ＪＭＭＬ的异常ＤＮＡ甲基化模式为临床使用ＤＮＡ甲基转移酶抑制剂，如氮杂胞苷（ＡＺＡ）和地西他滨等创造了前提［１３］㊂ＡＺＡ不能完全治愈ＪＭＭＬ，但单药应用可用于移植桥接，以减轻肿瘤负荷及化疗毒性，提高移植后生存率［３］㊂㊀㊀本文２例存活患儿均于确诊后尽早接受化疗，化疗方案分别为长春地辛＋阿扎胞苷及柔红霉素＋阿糖胞苷㊂其中１例患儿（７月龄）接受化疗后，复查骨穿提示缓解骨髓象，一般情况良好，准备接受移植㊂另１例患儿（４．５岁）化疗１个疗程后，复查骨髓细胞学提示转变为ＡＭＬ⁃Ｍ５，遂按ＡＭＬ方案化疗，多次复查骨穿提示骨髓缓解㊂既往研究表明，ɤ２岁的患者早期治疗反应良好，可能是由于ＪＭＭＬ细胞中存在ＤＮＡ甲基化，而高甲基化主要发生在年龄较大的儿童中［１９］㊂此外，７月龄患儿接受阿扎胞苷治疗可能是其治疗效果较好的原因之一㊂回顾性研究表明，阿扎胞苷治疗ＪＭＭＬ可使患儿临床和分子完全缓解１１个月［２０，２１］㊂需要注意的是，从诊断到ＨＳＣＴ的中位数为６１０个月，６％的患者在等待ＨＳＣＴ时死亡［４］，应建议患者尽早行ＨＳＣＴ㊂目前在ＨＳＣＴ之前尚无最佳的控制疾病（如缓解肝脾肿大，血小板减少和肺浸润）的治疗方法，既往报道中常单用６⁃巯基嘌呤或联合小剂量阿糖胞苷［３，２２］㊂细胞生长抑制剂阿糖胞苷可用于减灭ＪＭＭＬ细胞，但单用缺乏诱导完全缓解的能力［１４］㊂本文中４．５岁患儿应用柔红霉素＋阿糖胞苷方案化疗效差㊂本研究中３例死亡病例仅行支持治疗，存活时间较短（１２个月）㊂㊀㊀既往研究报道，诊断时ＪＭＭＬ患儿年龄＞２岁㊁ＰＬＴ＜３３ˑ１０９㊃Ｌ－１㊁诊断时ＨｂＦ水平升高㊁ＬＤＨ水平＞５００Ｕ㊃Ｌ－１㊁ＣｐＧ高度甲基化均与预后不良有关［２，３，１４］㊂本文仅５例患儿得到随访，尚无法分析各因素与预后的相关性㊂综上，当＜５岁儿童出现发热伴皮肤苍白㊁皮疹等，且存在明显的肝脾肿大，血常规显示ＷＢＣ和单核细胞增多㊁ＰＬＴ减少，应警惕ＪＭＭＬ的可能性㊂如果骨髓中原始粒细胞＜２０％，ＢＣＲ／ＡＢＬ１融合基因阴性，则应及时检测ＨｂＦ水平和ＪＭＭＬ相关突变基因，以便协助尽早诊断㊂参考文献１ＴüｆｅｋçｉÖ ＫｏçａｋÜＫＺüｈｒｅｅｔａｌ．ＪｕｖｅｎｉｌｅＭｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃＬｅｕｋｅｍｉａｉｎＴｕｒｋｅｙＡＲｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＳｉｘｔｙ⁃ｆｉｖｅＰａｔｉｅｎｔｓ．ＴｕｒｋＪＨａｅｍａｔｏｌ２０１８３５１２７⁃３４．２ＬｉａｏＸＹＱｉｕＫＹＦａｎｇＪＰｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ２０１９２４１５７７⁃５８２．３ＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭＦｌｏｔｈｏＣ．Ｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｗｈｏ＇ｓｔｈｅｄｒｉｖｅｒａｔｔｈｅｗｈｅｅｌ．Ｂｌｏｏｄ２０１９１３３１０１０６０⁃１０７０．４ＬｏｃａｔｅｌｌｉＦＮöｌｌｋｅＰＺｅｃｃａＭｅｔａｌ．ＨｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＨＳＣＴｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａＪＭＭＬｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅＥＷＯＧ⁃ＭＤＳ／ＥＢＭＴｔｒｉａｌ．Ｂｌｏｏｄ２００５１０５１４１０⁃４１９．５ＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭＡｒｉｃｏＭＢａｓｓｏＧｅｔａｌ．Ｃｈｒｏｎｉｃｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１１０ｃａｓｅｓ．ＥｕｒｏｐｅａｎＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐｏｎＭｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃＳｙｎｄｒｏｍｅｓｉｎＣｈｉｌｄｈｏｏｄＥＷＯＧ⁃ＭＤＳ．Ｂｌｏｏｄ１９９７８９１０３５３４⁃３５４３．６ＷａｊｉｄＡＧｕｐｔａＡＫＤａｓＧｅｔａｌ．Ｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｃｙｔａｒａｂｉｎｅａｎｄ６⁃ｍｅｒｃａｐｔｏｐｕｒｉｎｅ．ＰｅｄｉａｔｒＨｅｍａｔｏｌＯｎｃｏｌ２０２０３７５７３⁃５８１．７张之南郝玉书赵永强等．血液病学．第２版．人民卫生出版社２０１１．８ＡｒｂｅｒＤＡＯｒａｚｉＡＨａｓｓｅｒｊｉａｎＲｅｔａｌ．Ｔｈｅ２０１６ｒｅｖｉｓｉｏｎｔｏｔｈｅＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｍｙｅｌｏｉｄｎｅｏｐｌａｓｍｓａｎｄａｃｕｔｅｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｂｌｏｏｄ２０１６１２７２０２３９１⁃２４０５．９吴正宙黄科方建培等．ＲＡＳ基因相关自身免疫性白细胞增殖性疾病进展为幼年型粒单核细胞白血病１例报告．临床儿科杂志２０１９３７４２５６⁃２５９．１０ＭａｔｓｕｄａＫＳｈｉｍａｄａＡＹｏｓｈｉｄａＮｅｔａｌ．ＳｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｈａｖｉｎｇｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｗｉｔｈｓｐｅｃｉｆｉｃＲＡＳｍｕｔａｔｉｏｎｓ．Ｂｌｏｏｄ２００７１０９１２５４７７⁃５４８０．１１ＭｅｇｇｅｎｄｏｒｆｅｒＭＲｏｌｌｅｒＡＨａｆｅｒｌａｃｈＴｅｔａｌ．ＳＲＳＦ２ｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎ２７５ｃａｓｅｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａＣＭＭＬ．Ｂｌｏｏｄ２０１２１２０１５３０８０⁃３０８８．１２ＬｏｈＭＬ．Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋａｅｍｉａ．ＢｒＪＨａｅｍａｔｏｌ２０１１１５２６７７⁃６８７．１３ＭａｒｃｕＡＣｏｌｉｔａＡＲａｄｕＬＥｅｔａｌ．Ｓｉｎｇｌｅ⁃ｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｗｉｔｈｅｐｉｇｅｎｅｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．ＦｒｏｎｔＯｎｃｏｌ２０２０１０４８４．１４ＬｏｃａｔｅｌｌｉＦＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭ．ＨｏｗＩｔｒｅａｔｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｂｌｏｏｄ２０１５１２５７１０８３⁃１０９０．１５ＹｏｓｈｉｄａＮＹａｇａｓａｋｉＨＸｕＹｅｔａｌ．ＣｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｗｉｔｈｔｈｅｍｕｔａｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓｏｆＧＭ⁃ＣＳＦｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙ⁃ｒｅｌａｔｅｄｇｅｎｅｓｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．ＰｅｄｉａｔｒＲｅｓ２００９６５３３３４⁃３４０．１６ＭａｎａｂｅＡＹｏｓｈｉｍａｓｕＴＥｂｉｈａｒａＹｅｔａｌ．Ｖｉｒａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｐｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＪＰｅｄｉａｔｒＨｅｍａｔｏｌＯｎｃｏｌ２００４２６１０６３６⁃６４１．１７ｄｏＣａｒｍｏＧＭＣｒｉｖｅｌｌｅｎｔｉＬＺＢｏｔｔａｒｉＮＢｅｔａｌ．Ｂｕｔｙｒｙｌｃｈｏｌｉｎｅｓｔｅｒａｓｅａｓａｍａｒｋｅｒｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎａｎｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙｉｎｔｈｅａｃｕｔｅａｎｄｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｓｅｓｏｆｃａｎｉｎｅｅｈｒｌｉｃｈｉｏｓｉｓ．ＣｏｍｐＩｍｍｕｎｏｌＭｉｃｒｏｂＩｎｆｅｃｔＤｉｓ２０１５４３１６⁃２１．１８ＤｖｏｒａｋＣＣＬｏｈＭＬ．ＪｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａＭｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｉｎｆｏｒｍｓｃｕｒｒｅｎｔａｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏｔｈｅｒａｐｙａｎｄｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ＦｒｏｎｔＰｅｄｉａｔｒ２０１４２２５．１９ＷｉｌｈｅｌｍＴＬｉｐｋａＤＢＷｉｔｔｅＴｅｔａｌ．ＥｐｉｇｅｎｅｔｉｃｓｉｌｅｎｃｉｎｇｏｆＡＫＡＰ１２ｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｅｐｉｇｅｎｅｔｉｃｓ．２０１６１１２１１０⁃１１９．２０ＣｓｅｈＡＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭＹｏｓｈｉｍｉＡｅｔａｌ．ＢｒｉｄｇｉｎｇｔｏｔｒａｎｓｐｌａｎｔｗｉｔｈａｚａｃｉｔｉｄｉｎｅｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅＥＷＯＧ⁃ＭＤＳｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ．Ｂｌｏｏｄ２０１５１２５１４２３１１⁃２３１３．２１ＫｒｏｍｂｈｏｌｚＣＦＧａｌｌｅｇｏ⁃ＶｉｌｌａｒＬＳａｈｏｏＳＳｅｔａｌ．Ａｚａｃｉｔｉｄｉｎｅｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒｔａｒｇｅｔｉｎｇｌｅｕｋｅｍｉａ⁃ｉｎｉｔｉａｔｉｎｇｃｅｌｌｓｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｌｅｕｋｅｍｉａ２０１９３３７１８０５⁃１８１０．２２ＢｅｒｇｓｔｒａｅｓｓｅｒＥＨａｓｌｅＨＲｏｇｇｅＴｅｔａｌ．Ｎｏｎ⁃ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓａｎｄｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｏｆｒｅｓｐｏｎｓｅｃｒｉｔｅｒｉａ．ＰｅｄｉａｔｒＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒ２００７４９５６２９⁃６３３．（收稿日期：２０２０⁃０７⁃０１㊀修回日期：２０２０⁃１２⁃２１）（本文编辑：孙晋枫）。

幼年型粒单核细胞白血病实验室诊断及临床特征分析

幼年型粒单核细胞白血病实验室诊断及临床特征分析作者：张立张素梅来源：《中国现代医生》2015年第14期[摘要] 目的探讨幼年型粒单核细胞白血病（JMML）实验室诊断和临床特征对提高确诊率的意义。

方法对血液科住院患者进行骨髓穿刺及外周血象实验室检测和临床资料分析。

结果幼年型粒单核细胞白血病实验室诊断外周血象检测指标与正常对照组比较，除ReT（‰）与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），其他检测指标与正常对照组比较差异有统计学意义（P[关键词] 幼年型；粒单核细胞白血病；实验室诊断；临床特征[中图分类号] R733.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0106-03[Abstract] Objective To investigate the significance of juvenile myelomonocytic leukemia （JMML） laboratory diagnosis and clinical characteristics in improving the diagnosis rate. Methods The inpatients in the department of hematology received bone marrow aspiration and peripheral hemogram examination for laboratory testing and clinical data analysis. Results The laboratory diagnosis and peripheral hemogram detection indexes in juvenile myelomonocytic leukemia and the normal control group were compared. There was no significant difference in ReT（‰）（P>0.05）of the research group and the control group. The differences in other detection indexes of the research group and the control group were statistically significant（P[Key words] Juvenile； Myelomonocytic leukemia； Laboratory diagnosis； Clinical characteristics幼年型粒-单核细胞白血病（juvenile myelomonocytic leukemia，JMML）是发生在幼儿时期的一类相对少见型的髓性细胞白血病，是造血干细胞异常增殖分化的恶性疾病，兼有骨髓增生异常综合征（MDS）及骨髓增殖性疾病（MPD）的特征[1]。

幼年型粒：单核细胞白血病

幼年型粒：单核细胞白血病幼年型粒单核细胞白血病，一种罕见的儿童白血病，主要特征是来源于粒单核细胞前体的淋巴细胞白血病。

幼年型粒：单核细胞白血病通常发病于儿童和青少年，其特殊的细胞学特征和生物学行为使其与其他类型的白血病有所区别。

本文将对幼年型粒：单核细胞白血病的病因、临床表现、诊断、治疗和预后等方面进行详细探讨。

病因幼年型粒：单核细胞白血病的发病机制目前尚不十分清楚，但有学者认为该病可能与染色体异常、遗传因素以及环境因素等有关。

近年来的研究表明，特定基因的突变可能与幼年型粒：单核细胞白血病的发生有关，这些基因突变会导致细胞内信号传导通路的异常，从而影响了细胞的增殖和分化。

临床表现幼年型粒：单核细胞白血病的临床表现多样化，常见症状包括贫血、出血倾向、发热、淋巴结肿大等。

由于幼年型粒：单核细胞白血病主要发病于儿童和青少年，因此，患者的症状通常比成人型白血病更突出，病情进展也相对较快。

诊断幼年型粒：单核细胞白血病的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和骨髓穿刺等手段。

血液学检查中可发现白细胞计数异常升高，血小板和红细胞计数下降等现象。

骨髓穿刺检查是确诊本病的关键手段，由于幼年型粒：单核细胞白血病的细胞学特征与其他类型的白血病有所不同，因此骨髓穿刺检查可以帮助医生明确诊断。

治疗幼年型粒：单核细胞白血病的治疗主要包括化疗、放疗、造血干细胞移植等。

化疗是治疗本病的主要手段，通过使用化疗药物来杀死白血病细胞，使患者达到缓解或治愈的目的。

放疗通常用于减少肿瘤体积或控制肿瘤转移，对一些患者也具有一定的疗效。

造血干细胞移植被认为是治疗本病的有效手段之一，通过移植健康的造血干细胞来重建患者的免疫系统。

预后幼年型粒：单核细胞白血病的预后与患者的年龄、病情严重程度、治疗效果等因素有关。

一般来说，早期诊断和治疗可以显著提高患者的存活率，而对于晚期患者，预后较差。

目前针对幼年型粒：单核细胞白血病的治疗方案不断完善，预后也在逐步提高，但仍有待进一步的研究和探讨。

幼年型骨髓单核细胞白血病的护理查房

预防出血：注意观察患者皮肤、黏膜、牙龈等部位，发现出血及时处理
预防血栓：鼓励患者多活动，避免长时间卧床，必要时使用抗凝药物
预防贫血：定期监测血常规，及时补充铁剂和维生素B12等营养素
预防感染：注意观察患者体温、呼吸、心率等生命体征，发现异常及时处理
预防药物不良反应：根据患者病情和药物说明书，合理使用药物，注意观察药物不良反应，及时调整用药方案。
04
健康教育
患者及家属教育
疾病知识：介绍幼年型骨髓单核细胞白血病的病因、症状、治疗方法等护理措施：讲解护理查房的目的、方法、注意事项等心理支持：提供心理疏导，帮助患者及家属缓解焦虑、恐惧等情绪生活指导：指导患者及家属如何进行日常护理，如饮食、运动、休息等
饮食指导
饮食原则：清淡、易消化、高蛋白、高维生素
针对性护理措施
观察病情：密切观察患者病情变化，如发热、出血、感染等预防感染：保持病房清洁，定期消毒，避免交叉感染饮食护理：提供高蛋白、高热量、易消化的饮食，保证营养供给心理护理：关注患者心理状态，给予心理支持和疏导，减轻心理压力
并发症预防及处理
01 02
03 04
05 06
预防感染：保持病房清洁，定期消毒，避免交叉感染
社会组织支持：社会组织对患者的关心和支持程度
政府支持：政府对患者的关心和支持程度
心理支持：患者心理状况和应对能力评估
03
护理措施
常规护理措施
保持病房清洁、安静，避免交叉感染监测生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等观察患者病情变化，如出血、感染、贫血等指导患者进行适当的活动，如散步、深呼吸等提供心理支持，如倾听、安慰、鼓励等定期进行健康教育，如疾病知识、用药指导等

幼年型粒单核细胞白血病23例临床分析

的攻克，了基层医院一臂之力尽
参
孙桂香，整理等
ＪＬ美急性硝性［血病临床研究１
中华血随
１９：１：９８９６
５赶新民
重视Ｊ白血病化疗规律为提高长期持续疆斜Ｌ馥
率而努
中华１科杂志．９８３：Ｌ１９；６３
结
果
讨
论
１临床症状２．３例患儿有ｌ８咧发热ｃ８７％）多为中高度发热．型不规则一２．热３例均有不同程度的肝脾太（０％）中、度１０，重
肿大９％２侧患儿中６３１例有皮疹１
６涵静燕，等儿童急忭非淋巴细胞白血痈４０倒咛辑什
析中华儿科杂．０１３（）１８丘２０；９２：Ｉ．
７都国平．等儿章急性白血病肌酶谱的变化
儿血液．９７；：６１９４１１
１一般资料．
全部病例均为１９９６年１
采用染色体ｃ显带技术检测
月２００１年５月在我院住院的患者。其中，
＊
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８范耀宗。等
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儿童急性白血病血清乳酸脱氯酶的初观
中华血被学杂志，９９１：１１８；Байду номын сангаас ３０

幼年型粒单核细胞白血病1例

实验室检查：血象：ＷＢＣ４１．９×１０／Ｌ，白细胞括：（１）慢性粒单核细胞白血病（ＣＭＭＬ）；（２）不典
分类示单核系统细胞增多，可见幼稚粒细胞（原粒型慢性髓系白血病（ａＣＭＬ）；（３）ＪＭＭＬ；（４）ＭＤｓ／
３％，早幼粒９％，原幼单１５％）；ＲＢＣ２．０５×１０／Ｌ，ＭＰＤ，不能分类（ＭＤＳ／ＭＰＤ，Ｕ）¨ 。
（ＭＰＤ）特征的疾病 ¨Ｊ。据报道，ＪＭＭＬ在＜１４岁的１２．５％，幼粒细胞核浆发育不平衡，嗜天青颗粒粗
儿童中年发病率约为１．３／１００００００，占所有儿童白大，可见幼粒细胞巨型变。红系增生受抑，占
中心
ＡＢＬ（一）；（４）外加以下各项中两项或两项以上：
通讯作者：谢庆芳，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎｇ＿ｘｉｅ＿．ｇｚ＠１２６．ｔｏｍ
（下转第２３８页）
· ２３８·
中国小儿血液与肿瘤杂志２０１１年１０月第１６卷第５期ＪＣｈｉｎａＰｅｄｉａｔｒＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１１，Ｖｏｌ１６，Ｎｏ．５
充血，扁桃体Ⅱｏ肿大，心肺查体未见异常。肝于肋下又有另一些表现符合ＭＰＤ。其临床和血液学特点
６．５ｃｍ，质韧，无触痛，未扪及结节；脾于肋下６ｃｍ，质是骨髓髓系有核细胞增多，其中一系或多系是有效
韧，无触痛，未扪及结节，肠鸣音正常。四肢关节无肿增殖，导致外周血中该系细胞增多，而另一系或多系
人院时查体：体温３６．８℃，心率１１０￣／ｍｉｎ，呼吸射活跃，巴氏征可疑阳性，经罗氏芬抗感染、Ｖ一佳林

幼年型粒单核细胞白血病

幼年型粒单核细胞白血病临床路径（2017年版）一、幼年型粒单核细胞白血病（Juvenile Myelomonocytic Leukemia，JMML）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为幼年型粒单核细胞白血病。

（二）诊断依据。

根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）。

临床表现及体征：常见的临床症状包括腹胀、面苍、乏力、皮肤出血点、发热等不适。

常见体征：肝脾肿大，淋巴结肿大，皮疹。

2.实验室检查：（1）外周血：白细胞数增多或大致正常，分类中可见单核细胞比例及单核细胞绝对值＞1.0×109/L,贫血多为正细胞正色素性，血小板多数正常。

（2）骨髓：骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃，粒红巨三系增生，可见病态造血，单核细胞比例增高或大致正常。

（3）遗传学／分子生物学：细胞遗传学检查大多数染色体核型正常，部分可见7号染色体单体。

分子生物学：BCR/ABL(-)。

大部分患者可检测出PTPN11,CBL,NRAS,KRAS,NF1,SETBP1等常见JMML基因突变。

（4）粒单核细胞刺激因子（GM-CSF）高敏感实验：JMML骨髓细胞行造血干细胞培养（-GM-CSF）:可见CFU-GM生长。

（5）抗硷血红蛋白：大部分患者抗碱血红蛋白均高于同年龄儿童。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合（ICD- ）幼年型粒单核细胞白血病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

标准住院日为1-7天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规及分类、尿常规、大便常规+潜血、血型；（2）肝肾功能、电解质、输血前检查，凝血功能；（3）骨髓细胞形态学、细胞遗传学和分子生物学（包括BCR/ABLP210、P190融合基因，fish -7）检测；（4）干细胞培养（-GM-CSF）（5）抗碱血红蛋白（HbF）（6）病毒学检测（7）胸片、心电图、腹部B超。

儿童幼年型粒单核细胞白血病突变基因型与临床特征分析

doi: 10.7499/j.issn.1008-8830.2015.01.001论著·临床研究儿童幼年型粒单核细胞白血病突变基因型与临床特征分析杨文钰　陈晓娟　王书春　郭晔　刘天峰　常丽贤　刘芳　竺晓凡（中国医学科学院血液病医院/血液学研究所儿童血液病诊疗中心，天津　300020）［摘要］　目的　探讨儿童幼年型粒单核细胞白血病（JMML）突变基因类型及其临床特征。

方法　回顾性分析临床诊断明确且完成JMML常见突变基因检测的14例患儿临床资料。

结果　14例JMML患儿中，男11例（79%），女3例（21%）。

诊断时中位年龄2.0岁（范围0.6~6.0岁）。

14例患儿中检出PTPN11基因突变4例（29%），N-RAS基因突变3例（21%），1例同时伴有PTPN11和K-RAS基因突变（7%），6例未检测到突变基因（43%）。

4例PTPN11基因突变患儿均为男性，中位发病年龄2.5岁，从发病至明确诊断中位时间为1.0 个月，外周血WBC计数及单核细胞绝对值明显增高，PLT计数降低，随访至今3例患儿死亡，1例病情进展；3例N-RAS基因突变患儿男女比例为2 :1，中位发病年龄2.0岁，从发病至明确诊断中位时间13.7个月，随访至今2例患儿死亡，1例未见明显进展。

结论　PTPN11是JMML最常见的突变基因类型，常伴有血WBC 计数及单核细胞绝对值增高，PLT计数降低，疾病进展迅速，预后不良；N-RAS突变病例病情进展缓慢；复合突变基因类型由于病例数少，临床特征有待于临床进一步观察。

［中国当代儿科杂志，2015，17（1）：1-5］［关键词］　幼年型粒单核细胞白血病；突变基因；临床特征；儿童Gene mutations and clinical characteristics in children with juvenile myelomonocytic leukemiaYANG Wen-Yu, CHEN Xiao-Juan, WANG Shu-Chun, GUO Ye, LIU Tian-Feng, CHANG Li-Xian, LIU Fang, ZHU Xiao-Fan. Diagnostic and Therapeutic Center of Children's Blood Disease, Institute of Hematology, Blood Disease Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Tianjin 300020, China (Zhu X-F, Email: xfzhu1981@)Abstract: Objective To study gene mutations and clinical features in children with juvenile myelomonocytic leukemia (JMML).Methods The clinical data of 14 children who were diagnosed with JMML and were examined for the detection of common gene mutations were retrospectively analyzed.Results Eleven (79%) out of 14 cases were male, and 3 (21%) were female. The median age at diagnosis was 2.0 years (age range: 0.6-6.0 years). Among 14 cases, there were 4 cases (29%) with PTPN11 mutation, 3 cases (21%) with N-RAS mutation, 1 case (7%) with PTPN11 mutation and K-RAS mutation, and 6 cases (43%) without any mutation. All four cases in the PTPN11 mutation group were male, and their median age was 2.5 years; interval from onset to diagnosis was 1.0 month; the white blood cell (WBC) count and absolute monocytes in peripheral blood were significantly higher, while the platelet (PLT) count was lower, as compared with the other three groups; they were followed up, and 3 cases died and 1 case had a progressive disease. In the N-RAS mutation group, there were two male cases and one female case, and their median age was 2.0 years; interval from onset to diagnosis was 13.7 months; after follow-up, 2 cases died and 1 case did not have an obviously progressive disease.Conclusions PTPN11 mutation is the most common mutation in JMML. The cases with PTPN11 mutation often have higher WBC count and absolute monocytes in peripheral blood, a lower PLT count, and a rapid disease progression, and their clinical outcomes are poor. The cases with N-RAS mutation have a slow disease progression. The clinical characteristics of the patients with compound mutations are not sure because of the small number of cases, and further clinical observation is indispensable.[Chin J Contemp Pediatr, 2015, 17(1): 1-5] Key words:Juvenile myelomonocytic leukemia; Gene mutation; Clinical characteristics; Child［收稿日期］2014-06-03；［接受日期］2014-09-04［基金项目］国家自然科学基金（81300393，81300394）。

幼年型粒单细胞白血病诊断标准

幼年型粒单细胞白血病(JMML)诊断标准（Criteria for the diagnosis of Juvenile Myelomonocytic Leukemia）
有以下临床表现可考虑诊断：1．肝脾大（97%）2．淋巴结肿大（64%）3．苍白（64%）
4．发热（54%）
5．皮疹（36%）
基本实验室检查：（3项均满足）1．无Ph染色体，无bcr/abl融合基因2．外周血单核细胞绝对值>1×109/L 3．骨髓原始细胞<20%
确诊所需标准：（至少满足2项）1．按年龄标准HbF增高
2．外周血涂片有髓系幼稚细胞
3．白细胞计数>10×109/L
4．克隆性异常（包括7单体）
5．体外培养显示髓系祖细胞对GM-CSF高度敏感
（EWOG-MDS
注：
1．幼年型粒单细胞白血病（JMML）包括儿童期慢性粒单细胞白血病（CMML）,幼年型
慢性粒细胞白血病（JCML）或婴儿7单体综合征。

这组疾病不是
同一疾病实体，是一
组疾病的不同谱系。

2．需与感染性疾病鉴别，这些感染性疾病全身表现较多：长期发热，生长缓慢，肝
脾肿大，皮肤损害，贫血，血小板减少，粒单细胞增生。

主要疾病有：EBV，CMV，HHV-6，
组织胞浆菌，分支杆菌，弓形虫。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

幼年型粒—单核细胞白血病临床分析

幼年型粒—单核细胞白血病临床分析目的：通过10例幼年型粒单核细胞白血病（JMML）的临床分析阐明该病的临床特点、诊断要点、治疗及预后。

方法：对10例JMML患儿的临床资料进行回顾性分析。

结果：临床症状中发热7例，肝大8例，脾大9例，皮疹4例，白细胞中位值45.30×109/L，血红蛋白中位值83 g/L，血小板中位值25×109/L，外周血见原始幼稚者8例。

8例JMML行HbF检查均增高。

10例行JMML相关基因检测，3例阳性。

结论：JMML临床以发热、肝脾肿大为主要表现，多有白细胞增高，HbF增高，基因有助于诊断，误诊率高，预后不良，异基因造血干细胞移植为唯一可以治愈本病的方法。

标签：临床特征；粒单核细胞白血病；幼年型幼年型粒单核细胞白血病（Jevenile myelomonocytic leukemia，JMML）是一种起源于多能造血干细胞的恶性克隆性疾病，1997年首次报道，2008年WH0将其纳入MDS/MPD范畴，多见于婴幼儿，60%患儿在2岁以内发病，男女发病比例约为2：1，在0～14岁儿童中发病率约为1.2/106[1]，占儿童白血病的2%～3%，占儿童骨髓增殖性疾病的20%～30%，由于JMML发病率较低，临床表现差异较大，容易出现误诊及漏诊，为提高对JMML临床特征的认识，现将本院确诊的10例JMML病例进行总结分析如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2006-2013年经本院确诊的10例JMML患儿，其中男8例，女2例，发病年龄7个月～5.6岁，中位发病年龄2.5岁，所有患儿的诊断均符合WH0诊断标准。

l.2 研究方法回顾性分析10例患儿的临床表现、体格检查及辅助检查，检查项目包括血常规、骨髓形态、染色体核型分析、融合基因检测及抗碱血红蛋白（HbF）测定及EBV、CMV-DNA定量结果。

2 结果2.1 临床表现发热7例，肝大8例，肋下中位4 cm（2～7 cm），脾大9例，肋下中位5 cm（2～11 cm），浅表淋巴结肿大7例，平均直径0.7 cm（0.5～1 cm）。

幼年型粒单细胞白血病诊断标准(1)

幼年型粒单细胞白血病(JMML)诊断标准（Criteria for the diagnosis of Juvenile Myelomonocytic Leukemia）有以下临床表现可考虑诊断：1．肝脾大（97%）
2．淋巴结肿大（64%）
3．苍白（64%）
4．发热（54%）
5．皮疹（36%）
基本实验室检查：（3项均满足）1．无Ph染色体，无bcr/abl融合基因2．外周血单核细胞绝对值>1×109/L 3．骨髓原始细胞<20%
确诊所需标准：（至少满足2项）1．按年龄标准HbF增高
2．外周血涂片有髓系幼稚细胞
3．白细胞计数>10×109/L
4．克隆性异常（包括7单体）
5．体外培养显示髓系祖细胞对GM-CSF高度敏感
（EWOG-MDS
注：
1．幼年型粒单细胞白血病（JMML）包括儿童期慢性粒单细胞白血病（CMML）,幼年型慢性粒细胞白血病（JCML）或婴儿7单体综合征。

这组疾病不是同一疾病实体，是一组疾病的不同谱系。

2．需与感染性疾病鉴别，这些感染性疾病全身表现较多：长期发热，生长缓慢，肝脾肿大，皮肤损害，贫血，血小板减少，粒单细胞增生。

主要疾病有：EBV，CMV，HHV-6，组织胞浆菌，分支杆菌，弓形虫。

复杂临床表现的幼年型粒单核细胞白血病1例

作者单位㊀１安徽医科大学儿科临床学院安徽省立儿童医院血液科；北京儿童医院血液中心安徽分中心㊀合肥，２３００５１；２北京儿童医院血液肿瘤中心㊀北京，１０００４５通讯作者㊀屈丽君，Ｅ⁃ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｇ．ｊｉｅｙｕ＠１６３．ｃｏｍ㊃病案报告㊃ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０１７．０１．０１５复杂临床表现的幼年型粒单核细胞白血病１例程㊀杰１㊀高㊀鑫１㊀屈丽君１㊀汪㊀俭１㊀路幼佳１㊀金㊀玲２１㊀病例资料㊀㊀男，２岁，因面色黄伴间断性发热１月余，咳嗽，加重３ｄ于２０１５年４月９日收入安徽省立儿童医院（我院）㊂Ｇ１Ｐ１，足月顺产，出生体重２．７ｋｇ，出生时无窒息抢救史，生长发育正常㊂父母均体健，否认家族中有白血病史㊂入院前１个月，患儿无明显诱因发热（３８．０ħ），伴咳嗽㊁流鼻涕㊁面色发黄，当地诊所予退热（氨酚那敏）㊂热退后１２ｄ再发热，反复多次㊂至入我院前３ｄ，咳嗽加重，当地医院行血常规检查（表１，４／６），ＷＢＣ６７．８ˑ１０９㊃Ｌ－１，转入我院㊂体格检查：神志清楚，精神一般，反应可，面色黄，重度贫血貌，皮肤无皮疹，双足踝部位见散在瘀斑，双侧颈部及腹部可见多发牛奶咖啡斑，最大者直径约１ｃｍ，双侧腹股沟见散在雀斑，双侧颌下可触及数枚肿大淋巴结，最大者直径约１．５ｃｍˑ１ｃｍ，质韧，活动度差㊂颈软，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹膨软，肝肋下６ｃｍ，脾肋下５ｃｍ，质硬，全腹无压痛，四肢活动可，肌力㊁肌张力正常，克氏征（－），布氏征（－），病理反射未引出㊂㊀ＷＢＣ／ˑ１０９㊃Ｌ－１６７．８７５．２３８．７３０．２１３．２１８．４㊀单核细胞／ˑ１０９㊃Ｌ－１－４．９１３．９１０．７４．１５．８㊀ＲＢＣ／ˑ１０１２㊃Ｌ－１１．５１．１２．１１．８２．６２．３㊀Ｈｂ／ｇ㊃Ｌ－１４０３７６７５４８１７１㊀ＰＬＴ／ˑ１０９㊃Ｌ－１１２３６５２２２０８肝肾功能㊀ＴＢＩＬ／μｍｏｌ㊃Ｌ－１－４３．６５８．４－２９．６１８．８㊀ＤＢＩＬ／μｍｏｌ㊃Ｌ－１－１２．４１４．１－８．１５．２㊀ＩＤＢＩＬ／μｍｏｌ㊃Ｌ－１－３１．２４４．３－２１．５１３．６㊀ＡＬＴ／Ｕ㊃Ｌ－１－８５－５４㊀ＡＳＴ／Ｕ㊃Ｌ－１－２７３－２３㊀ＢＵＮ／ｍｍｏｌ㊃Ｌ－１－６．２４．５－３．６６㊀㊀实验室检查：血常规及肝肾功能检查结果见表１（４／９），单核细胞６．６％，ＭＣＶ１２０ｆＬ，Ｈｃｔ１２．８％，涂片见大量幼稚细胞㊂ＣＲＰ２６．７ｍｇ㊃Ｌ－１㊂凝血指标ＰＴ１９．１ｓ，ＡＰＴＴ５１．５ｓ，ＦＩＢ２．３１ｇ㊃Ｌ－１，ＴＴ１８．８ｓ，ＩＮＲ１．６４㊂大便常规（－），血清铁蛋白１１５．３μｇ㊃Ｌ－１㊂Ｃｏｏｍｂ＇ｓ（－）㊂ＴＯＲＣＨ（－）㊂呼吸道病毒谱（－）㊂血红蛋白Ｆ（ＨＢＦ）３％㊂尿常规白蛋白－，胆红素＋，尿胆原＋＋，白细胞每微升４个，ＲＢＣ每微升５个㊂诊断与治疗：因患儿入院时有重度贫血貌㊁双下肢皮肤瘀斑，４月６日当地医院血常规提示重度贫血及ＰＬＴ减少，故入院后即行血型鉴定，预约ＰＬＴ治疗㊂血型鉴定困难，经多次抽取血标本后定性为ＡＢ型㊁ＲＨＯ阳性，但交叉配血时出现主侧不凝集㊁次侧凝集现象㊂予对症支持治疗和头孢西丁抗感染㊂４月１０日完善影像学检查㊂胸部ＣＴ显示，双侧肺炎症，左下肺实变并累及胸膜；右侧气管⁃支气管发育畸形㊂腹部Ｂ超肝脾肿大，腹水，胆囊胆泥淤积㊂头颅ＭＲＩ㊁双眼球Ｂ超均未见明显异常㊂四肢长骨Ｘ线平片显示双侧股骨远端干骺端局部骨质密度减低㊂４月１０１３日输注悬浮ＲＢＣ㊁血浆和ＡＢ型单采ＰＬＴ，患儿面色苍黄无改善，小便呈酱油色㊂４月１２１３日患儿体温３９．７４０ħ，抗生素调整为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠㊂４月１３日尿常规显示，尿液外观清，颜色淡红，白蛋白（－），胆红素＋，尿胆原＋＋＋，白细胞每微升４个，ＲＢＣ每微升５个㊂血常规（表１，４／１３）显示贫血㊁ＰＬＴ低，间接胆红素升高，考虑ＰＬＴ无效输注㊁合并溶血性贫血㊂当日再次输注ＰＬＴ１Ｕ及血浆２００ｍＬ㊂４月１４日患儿面色黄加重，体温３９．５ħ，ＲＢＣ和Ｈｂ较４月１３日降低（表１，４／１４），血培养结果未见细菌生长㊂鉴于应用头孢哌酮钠舒巴坦钠的过程中患儿仍发热，考虑该抗生素可能不能完全覆盖致病菌，故加用万古霉素联合抗感染；患儿病史较长，血象异常，外周血原始细胞比例增高，考虑为恶性血液病，免疫功能低下，不能排除合并真菌感染可能㊁故加用氟康唑抗㊃４７㊃ＣｈｉｎＪＥｖｉｄＢａｓｅｄＰｅｄｉａｔｒ㊀Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ１２，Ｎｏ１真菌治疗㊂给予洗涤ＲＢＣ２Ｕ输注㊂患儿临床症状好转，面色转红润㊂４月１５日患儿体温３７．４ħ㊂骨髓穿刺骨髓增生活跃，单核细胞占有核细胞２２％，其中原幼单核细胞占１３％左右，粒系增生减低，红系活跃，以中晚幼ＲＢＣ为主，成熟ＲＢＣ大小不等，考虑骨髓增生异常综合征／骨髓增殖性疾病骨髓象㊂染色体：４６，ＸＹ㊂免疫分型：髓系原始细胞占全部有核细胞的４．１％，成熟单核细胞比例增高㊂融合基因（－）㊂根据国际幼年型粒单核细胞白血病（ＪＭＭＬ）协作组２０１１诊断标准，临床诊断为ＪＭＭＬ㊂因经济原因，家长拒绝行基因检查㊂溶血性贫血检查结果：高铁Ｈｂ还原率３８．０％（参考范围＞７５％），葡萄糖６⁃磷酸脱氢酶弱荧光异常，异丙醇实验（－），ＲＢＣ渗透脆性实验：正常㊂考虑为合并葡萄糖６⁃磷酸脱氢酶缺乏症㊂ＣＯＯＭ｀Ｓ（－）㊂输ＰＬＴ１Ｕ㊂４月２０日复查胸部ＣＴ显示，肺部感染较前吸收，左下肺实变并累及胸膜，右侧气管⁃支气管发育不良㊂经水化㊁碱化㊁抗感染治疗，患儿发热㊁咳嗽好转㊂４月２４日血复查血常规和肝肾功能（表１，４／２４），提示与入院时及入院后早期比较贫血有所纠正，溶血停止㊂建议行造血干细胞移植治疗，因经济原因，家长拒绝继续治疗㊂４月２５日放弃治疗，出院㊂出院诊断为ＪＭＭＬ；Ｉ型神经纤维瘤病（ＮＦ⁃１）；溶血性贫血；肺部感染㊂２㊀讨论㊀㊀ＪＭＭＬ是一种发病率极低的儿童恶性血液病，２００８年ＷＨＯ将其定义为ＭＤＳ／ＭＰＤ（ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃ／ｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｎｅｏｐｌａｓｍ）㊂有报道该病从出现症状到诊断的平均时间是１．９（０２３）个月［１］，诊断时平均年龄２岁［１，２］㊂Ｌｅｅ等［３］报道了１例新生儿出生时发病的ＪＭＭＬ病例，患儿５８日龄死亡㊂近２０年来，随着ＪＭＭＬ相关致病基因研究的发展，明确了ＲＡＳ／ＭＡＰＫ信号转导路径异常活化是ＪＭＭＬ的发病基础［４，５］㊂研究表明：９０％的ＪＭＭＬ患儿可检测到基因异常，其中３５％为ＰＴＰＮ⁃１１异常［６，７］，２０％２５％为Ｎ⁃ＲＡＳ或者Ｋ⁃ＲＡＳ异常，１１％为ＮＦ⁃１异常［５］㊂诊断多采用２００７年制定的ＪＭＭＬ诊断标准，２０１１年做出少许调整［５㊁８］㊂ＪＭＭＬ患儿如不经治疗，进展迅速㊂ＪＭＭＬ对化疗不敏感，也无特效化疗药物，造血干细胞移植是治疗的有效手段，对所有的ＮＦ⁃１㊁ＰＴＰＮ⁃１１㊁Ｋ⁃ＲＡＳ突变患儿以及大部分的Ｎ⁃ＲＡＳ突变患儿，建议造血干细胞移植治疗［９］㊂未经造血干细胞移植平均生存期１０１２个月㊂研究表明，ＪＭＭＬ的耐药机制与基因突变有关，近来，一项基于ｄｄＰＣＲ技术的研究［１０］显示３０％的ＪＭＭＬ患儿存在ＳＥＴＢＰ１突变，并且证明ＳＥＴＢＰ１突变与预后差有关㊂ＪＭＭＬ的髓系祖细胞对Ｇ⁃ＣＳＦ敏感㊂Ｎａｋａｚａｗａ等［１１］研究表明ＧＭ⁃ＣＳＦ受体相关嵌合抗原受体Ｔ细胞（ＧＭＲＣＡＲＴ）对ＪＭＭＬ干祖细胞有杀伤活性，而对正常的造血干细胞无杀伤活性㊂基于这个理论，ＣＡＲＴ细胞被尝试用于ＪＭＭＬ的治疗㊂本文ＪＭＭＬ患儿除具有发病年龄小㊁反复感染和病程进展快等特点外，合并ＮＦｌ，并且临床出现了溶血性贫血及输血治疗时输注无效现象㊂ＮＦ⁃１是ＪＭＭＬ相关的两种常见病之一，是一种常染色体遗传病，为多系统㊁多器官损伤，主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和多发性皮肤软组织纤维瘤㊂ＮＦ⁃１由ＮＦ⁃１基因突变引起，ＮＦ⁃１基因编码的神经纤维瘤蛋白是一种ＲＡＳ失活蛋白，属肿瘤抑制因子，当其突变时，ＮＦ⁃１表达量下降，从而削弱了活化的Ｒａｓ通路的负反馈机制，使ＲＡＳ信号通路过度活化，从而发病㊂ＮＦｌ患儿患ＪＭＭＬ的风险增加［１２，１３］㊂本例患儿的特点除了巨脾之外还包括皮肤多发的牛奶咖啡斑，以颈部和腹部为主，最大直径约１ｃｍ，１０余个，双侧腹股沟见散在分布的咖啡色雀斑㊂此外，四肢Ｘ线平片提示双侧股骨远端干骺端骨质密度减低㊂根据美国国家卫生协会（ＮＩＨ）１９９８年提出的ＮＦ⁃１的诊断标准，该患儿可临床诊断为ＮＦ⁃１㊂因患儿家庭经济原因未行基因学检查，但符合临床诊断标准㊂尽管ＪＭＭＬ临床表现复杂多样，但合并溶血性贫血及无效输注现象鲜有报道㊂本例患儿实验室检查提示葡萄糖６⁃磷酸脱氢酶荧光弱阳性，高铁血红蛋白还原率降低，考虑合并有葡萄糖６⁃磷酸脱氢酶缺乏症，在感染㊁抗生素使用等诱因下出现溶血现象㊂赵伟莹等［１４］通过临床分析表明：感染是继发性自身免疫性溶血性贫血的主要诱因㊂同时，在感染情况下，机体产生自身抗体，导致血型鉴定困难及血液无效输注㊂ＰＬＴ抗体是直接影响ＰＬＴ输注效果的重要免疫因素之一㊂通过输注洗涤ＲＢＣ减少抗体的输入，输注效果有所提高㊂本例患儿血型鉴定困难，经多次抽取血标本后定性为ＡＢ型，ＲＨＯ阳性，但交叉配血时出现主侧不凝集㊁次侧凝集现象㊂吴敏华等［１５］报道２０００至２００７年共发现５例恶性血液病患者ＡＢＯ血型正反定型不相符合，均出现Ａ或Ｂ抗原弱化㊂文献表明［１６］，血液病患者机体的造血功能减弱或遭到破坏使造血干细胞功能异常，特别是粒细胞系统呈病理性增生，ＲＢＣ系统受抑制，成熟ＲＢＣ显著减少或形态发生改变可能导致ＲＢＣ表面血型抗原的抗原性减弱或改变，从而引起机体血型血清学发生变化㊂有报道部分恶性血液病引起血型血清学检查异常特征尤为多见［１７］㊂参考文献１ＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭＡｒｉｃｏＭＢａｓｓｏＧｅｔａｌ．Ｃｈｒｏｎｉｃｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｉｎｃｈｉｌｄｈｏｏｄａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１ｃａｓｅｓ．ＥｕｒｏｐｅａｎＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐｏｎＭｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃＳｙｎｄｒｏｍｅｓｉｎＣｈｉｌｄｈｏｏｄＥＷＯＧＭＤＳ．Ｂｌｏｏｄ１９９７８９１０３５３４⁃３５４３２ＡｒｉｃòＭＢｉｏｎｄｉＡＰｕｉＣＨ．Ｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｂｌｏｏｄ１９９７９０２４７９⁃４８８３ＬｅｅＭＬＹｅｎＨＪＣｈｅｎＳＪｅｔａｌ．ＪｕｖｅｎｉｌｅＭｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃＬｅｕｋｅｍｉａｉｎａＰｒｅｍａｔｕｒｅＮｅｏｎａｔｅＭｉｍｉｃｋｉｎｇＮｅｏｎａｔａｌＳｅｐｓｉｓ．ＰｅｄｉａｔｒＮｅｏｎａｔｏｌ．２０１６５７２１４９⁃１５２㊃５７㊃中国循证儿科杂志㊀２０１７年２月第１２卷第１期４ＹｏｓｈｉｍｉＡＫｏｊｉｍａＳＨｉｒａｎｏＮ．Ｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｅｔｉｏｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ．ＰａｅｄｉａｔｒＤｒｕｇｓ２０１０１２１１１⁃２１５ＬｏｂＭＩ．Ｒｅｃｅｎｔａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋａｅｍｉａ．ＢｒＪＨａｅｍａｔｏｌ２０１１１５２６６７７⁃６８７６ＴａｒｔａｇｌｉａＭＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭＦｒａｇａｌｅＡｅｔａｌ．ＳｏｍａｔｉｃｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎＰＴＰＮ１１ｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｓａｎｄａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ．ＮａｔＧｅｎｅｔ２００３３４２１４８⁃１５０７ＫｒａｔｚＣＰＮｉｅｍｅｙｅｒＣＭＣａｓｔｌｅｂｅｒｒｙＲＰｅｔａｌ．ＴｈｅｍｕｔａｔｉｏｎａｌｓｐｅｃｔｒｕｍｏｆＰＴＰＮ１１ｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａａｎｄＮｏｏｎａｎｓｙｎｄｒｏｍｅ／ｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｅａｓｅ．Ｂｌｏｏｄ２００５１０６６２１８３⁃２１８５８ＨａｌｌＪＦｏｕｃａｒＫ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃ／ｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｎｅｏｐｌａｓｍｓｌａｂｏｒａｔｏｒｙｔｅｓｔｉｎｇｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｔｏｅｘｃｌｕｄｅｏｔｈｅｒｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．ＩｎｔＪＬａｂＨｅｍａｔｏｌ２０１０３２６Ｐｔ２５５９⁃５７１９杨文钰陈晓娟王书春等．儿童幼年型粒单核细胞白血病突变基因型与临床特征分析．中国当代儿科杂志２０１５１７１１⁃５１０ＳｔｉｅｇｌｉｔｚＥＴｒｏｕｐＣＢＧｅｌｓｔｏｎＬＣｅｔａｌ．ＳｕｂｃｌｏｎａｌｍｕｔａｔｉｏｎｓｉｎＳＥＴＢＰ１ｃｏｎｆｅｒａｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｂｌｏｏｄ２０１５１２５３５１６⁃５２４１１ＮａｋａｚａｗａＹＭａｔｓｕｄａＫＫｕｒａｔａＴｅｔａｌ．Ａｎｔｉ⁃ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆＴｃｅｌｌｓｅｘｐｒｅｓｓｉｎｇａｌｉｇａｎｄ⁃ｂａｓｅｄｃｈｉｍｅｒｉｃａｎｔｉｇｅｎｒｅｃｅｐｔｏｒａｇａｉｎｓｔＣＤ１１６ｏｎＣＤ３４＋ｃｅｌｌｓｏｆｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ．ＪＨｅｍａｔｏｌＯｎｃｏｌ２０１６９２７１２ＳｉｄｅＬＥＥｍａｎｕｅｌＰＤＴａｙｌｏｒＢｅｔａｌ．ＭｕｔａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅＮＦ１ｇｅｎｅｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａｗｉｔｈｏｕｔｃｌｉｎｉｃａｌｅｖｉｄｅｎｃｅｏｆｎｅｕｒｏｆｉｂｒｏｍａｔｏｓｉｓｔｙｐｅ１．Ｂｌｏｏｄ１９９８９２１２６７⁃２７２１３ＳｔｅｉｎｅｍａｎｎＤＡｒｎｉｎｇＬＰｒａｕｌｉｃｈＩｅｔａｌ．Ｍｉｔｏｔｉｃｒｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎａｎｄｃｏｍｐｏｕｎｄ⁃ｈｅｔｅｒｏｚｙｇｏｕｓｍｕｔａｔｉｏｎｓａｒｅｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔＮＦ１⁃ｉｎａｃｔｉｖａｔｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｊｕｖｅｎｉｌｅｍｙｅｌｏｍｏｎｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａａｎｄｎｅｕｒｏｆｉｂｒｏｍａｔｏｓｉｓｔｙｐｅ１．Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ２０１０９５２３２０⁃３２３１４赵伟莹徐酉华．１０５例儿童自身免疫性溶血性贫血的病因分析．重庆医学２０１５４４７９３１⁃９３３１５吴敏华陈活强蔡葵．恶性血液病引起ＡＢＯ血型鉴定困难的探讨．实验与检验医学２００８２６６６９０⁃６９０１６马文军杨晓兰赵新玉．由白血病引起的血型正反向定型不合一例．临床误诊误治２００５１８９６７９１７李志强陈卫宾徐文皓等．急性白血病分型与红细胞ＡＢＯ血型抗原强度相关性分析．临床荟萃１９９９１４１９８９３⁃８９４（收稿日期：２０１６⁃０７⁃１８㊀修回日期：２０１７⁃０２⁃０９）（本文编辑：张崇凡，孙晋枫）㊃６７㊃ＣｈｉｎＪＥｖｉｄＢａｓｅｄＰｅｄｉａｔｒ㊀Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１７，Ｖｏｌ１２，Ｎｏ１。

幼年型粒单核细胞白血病19例分析并文献复习

幼年型粒单核细胞白血病（ｕｅｉｙｌｏｏｙｃｊｎｅｍｅｍｎｃｔｖｌｏｉ
ｌｋｅｉ，ＭＭ）源于多能造血干细胞，造成红ｅａｍａＪＬ起ｕ可
女性 ¨。临床上以发热、肿大、肝脾皮疹等症状起病，
往往与婴儿期慢性感染等疾病相混淆，造成部分患儿
诊断标准及《血液病诊断及疗效标准》第３版）（确诊为ＪＭＭＬ１。其中男１９例８例，１；女例中位发
病年龄２９岁（月一．６个８岁）。２实验室检查项目（）常规检查。（）髓１血２骨
・
８・４
×１０／Ｌ。
的高度敏感，中：１大约１％～３％的Ｊ其（）５０ＭＭＬ患
儿存在ＮＡＲＳ和ＫＡＲＳ基因的突变，导致了ＲＳ通路Ａ的异常激活，而导致肿瘤的发生。（）ｈｎｏ从２Ｓａｎｎ
２２骨髓形态学特征．
染的相关检查。３随访时间随访至２１００年１２月，中位随访时间４（～１９个月。生存期为患儿开始治疗至死３１０）
亡或最后随访时间。
结果
检查可发现肝、、巴结肿大，肤损害是常见且脾淋皮
ＪｎｅｇＣＥＸａｊａ，ＡＧＷｎｕＺＵＹｏＣＥｕｅ，ＨＵＸａａ．Ｄｐｒｅｔｆｅｉｒｓｉｆｎ，ＨＮｉｕｎＹＮｅｙ，Ｏａ，ＨＮＹｍｉＺｉｆｎｅａｍｎｄｔｃ，ａｏｏｔｏＰａｉ