护理文件书写存在问题原因分析与对策

一
小组 都 有责 任对 护理 文件 书写 进行 检 查和 指导 ， 时发 现 问题 ， 及 及 时修 改 ， 检查 和 指导 的过 程 中 ， 坚持 护理 记 录必 须遵 循 客 在 要
观 事实 的原 则 。
５ 结果
班 或 医生 的记 录进行 书 写 。（ ） 录重 点不 突 出 ， 映不 出 专 ４记 反
完善 ， 乏连 续性 。一般 患者 的护 理 记 录 不 能做 到有 情 况 随 时 缺
记 录 ， 病情 变化 时 只描述 了患 者 的 表现 及 处理 措施 ， 或 没有 进行 效果 评 价 ， 有采 用 “ 没 问题 一 理 一 果 ” 处 效 的方 法 记录 。（３ 记 ）
录不 准 确 、 乏真 实性 。护 士没 有 亲 自去 观察 病 人 ， 缺 只是 参 考上
２ １ 体 温单 存在 的 问题 （ ） ． １ 点不 圆、 线不 直 、 线 错误 。 连
（ ） 温单 页 面不整 洁 ， ２体 刀刮 、 涂改 较 多 。（ ） 热病 人 给予 物 理 ３发 降温 后 ， 半小 时测 量后 体 温 单 上无 标 识 （ ） 目填 写 不 全 、 录 ４项 记
采 取 以上 的对 策 后 ， 高 护 士 整 体 素 质 ， 化 护 士法 制 观 提 强 念 ， 高护 士书 写 的基本 功 ； 而规 范 和提 高 了我 院 的护理 文件 提 从 书 写质 量 ， 加强 护理 记 录书写 质量 的控 制 和管 理 ， 达到 了提 高 护 理 质量 、 障医疗 安 全 、 少 了医疗 纠纷 。 保 减
４ ４ 加 强检 查指 导 、 促 和考核 护 理部 、 ． 督 护士 长 、 室质 控 科
在 主观 推断 如“血压 偏 高” “ 温 偏 高 ” ； 写 “ 痛 ”却 没 、体 等 描来自百度文库腹
有疼 痛性 质及 部位 的 描述 ； “呕吐 ”但 无呕 吐物 性质 的描述 ， 写
这些 均不 能 客观反 映病 人 的真 实情 况 。 （ ） 理记 录不 及 时 、 ２护 不
四川 省阿 坝州 人 民医 院
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参 考文 献
科特 点 ， 缺乏 有 价值 的东 西 ， 录 中没 有体 现 出 观察 要 点 。 （ ） 记 ５ 医护 配 合不 协调 ， 录 出现 相 互 矛 盾 。医 生 和 护 士 的记 录 出 现 记 书写 时 问 、 内容 等的不 一致 。
３ 原 因分析
３ １ 士 对护理 记 录 书写 的重要 性认 识 不足 在 临床 护 理 ． 护
经 验 交 流
２１ ００年 ｌ Ｏ月 第 ４卷 第 １ Ｏ期
健 康 天 地
护 理 文 件 书 写 存 在 问题 原 因分 析 与对 策
魏 红‘ 李晓莉
【 摘要 】 目的： 提高 护理 文件 书 写质 量 ， 证 护理记 录及 时、 观 、 实 。方 法 ： 过 出院病 历 的检 查 对查 出 问题 的原 因进 行 分 保 客 真 通
１ ４ 考 核依 据 护理 文 书 可 在一 定 程 度上 反 映 出一 个 医 ．
院的护 理水 平 ， 是医 院护 理管 理 的重 要信 息 资 料 ， 也是 医 院等 级 评 审 中对护 理人 员考 核 的参 考资 料之 一 。
１ ５ 法律依 据 护理 文件 书写 具有 法律 效力 ， ． 是法 律认 可 的证 据 。
重 ， 且重 复记 录越 多 ， 而 越容 易 出现 失误 。 ３ ６ 由于 我 院大 多数是 草地 病人 ， 言 障碍 ， 流 、 通 困 ． 语 交 沟 难 ， 造成 回答 不一 致 。 易
４ 对 策
１１ 评 估 病人 ． 应 的第 一手 资料 。
护 士可得 到 病 人病 情 变化 、 疗 护理 及 反 治
不准 确 。
文件 书 写 ， 确保 护理 质量 。 （ ） 强护 士长 的业 务 和管 理 能力 的 １加 培训， 提高 其 自身素 质 和 管理 能 力 。（ ） 过 派 出 去进 修 、 期 ２通 短 学 习 、 专 家来 院讲 课 和鼓 励 自学等 方式 ， 高 护 士综 合 素 质 。 请 提
１２ 调 查研 究 完整 的护 理记 录是 护 理科研 的重 要 资料 ， ．
同时也 为流 行病 学 研 究 、 传染 病 管 理等 提供 统 计 学方 面 的原 始
资料 。
１ ３ 教 学 资料 一份 完 整 的 护理 记 录 可使 护 生 看 到护 理 ．
理论 在 实践 中的具体 应 用 ， 教学 的最 好 资料 。 是
１ 护 理文 书书 写 的意义
３ ３ 个 别护 士工 作责任 心 不强 在 对患者 病情 进行 治疗 、 ． 护理 过程 中 ， 察 不认 真 、 仔 细。 观 不 ３４ 护理 记 录 书写的基 本 功 不扎 实 一 部 分才 从 卫 校毕 ． 业 不久 的年轻 护士 ， 护理 记录规 范要 求未 能掌握 。 对 ３ ５ 护理 人 员编 制不足 护士 处于 繁忙 的护理 工作 中 ， ． 各 种 记 录又 要 占用护 士 大 量 的 时 间及 精 力 ， 使护 士 身 心 疲 惫感 加
析 ， 对存 在 问题提 出改进 措施 。结 果 ： 针 有效 地提 高 了护理 文件 书写 质 量 ， 基本 达 到 书 写规 范要 求。 结论 通过 对 护理 文 件 书 写 中的 原 因分析 ， 采取 有 效 的改进 措施 ， 而提 高 护理 文件 书写质 量。 从 【 关键 词 】 护理 文件 ； 在 问题 ； 因分析 ； 策 存 原 对
［ ］ 徐 耀凤 ， １ 李运 凤 ． 护理 记 录规 范管理． 护理研 究 ， ［ ］ 张 春舫 ， 景坤． ２ 任 实用 护理 质量 管理 与护理 记 录书 写 示 范． 北京： 海军 出版 社 。
工作 中 ， 护士 往往 只重 视解 决患 者 的 实 际 问题 ， 而不 重 视护 理 文 件 的记 录 ， 出现错 记 、 录不 全 等现 象 。 记
（ ） 室有 计划 组 织业 务 学 习 ， 断提 高 专科 护理 知 识 。（ ） ３科 不 ４ 针 对 护士 在 书写 中存在 的 问题进 行分 析 ， 出解 决方 法 ， 提 并对 发 生
问题 较 多 的科 室进 行 指 导 ， 让护 士 尽 快地 掌 握 护 理记 录书 写 规
２ ２ 医嘱单存 在 的 问题 ．
２ 护理 文件 书 写存在 的 问题
４ １ 加强法 律 法 规 学 习 ， ． 重视 护 理 文件 书写 的法 律 意 识 ， 提 高护 理 文件 书写 的 自我保 护 意 识 ， 不但 要 规 范 地 记 录 医疗 护 理 行为 ， 且必 须做 到 ， 我所 写 ， 而 做 写我 所做 ， 动运 用 法律 维 护 主 医患双 方 的合法 权 益 。 ４ ２ 护 理部 定期 组织 护 理文件 书写 的讲课 ， 步规 范 护理 ． 逐
签字 。
（ ） 时 医 嘱有 漏 签 字 现 象 ， １临 不
知道 医 嘱是 否 执 行 。（ ） 行 临 时 医 嘱时 ， 能做 到谁 执行 谁 ２执 不 ２ ３ 护 理记 录单 存在 的 问题 ． （ ） 录不 客 观 。记录 中存 Ｉ记
范 要求 ， 高护 理记 录 书写 的基本 功 。 提 ４３ 加 强医 护沟 通 ， 医护 记 录达成一 致 。尤 其是 抢救 结 ． 使 束 后 ， 好 一起共 同回顾 进行 补记 。 最
３ ２ 部 分护 士的 法律 意识 不 强 ， 乏 自我保 护意 识 记 录 ． 缺
时不 认 真 ， 改 、 写 、 签名 ， 抄 医 嘱后 忘 记 签 名 ， 行 医 嘱 涂 代 代 转 执
后或 发 现患 者病情 变化 时 不及 时记 录 。
作者 单 位 ：２ ０ ０ 四川 省 汶川 县 映秀 镇 中心 卫 生 院 ；２ ０ ０ ６３０ ６４０