冠心病随访表17083

冠心病患者随访记录表
姓名：
性别：
住址：
电话：
随访日期
年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 4其他
冠心病类型
1稳定型心绞痛 2不稳定型心 绞痛 3急性心肌梗死 4陈旧 性心肌梗死 5猝死型 6其他 不确定类型
目前症状
1无症状 2胸痛 3胸闷 4 心悸 5肩、背等部位放射性 疼痛 6上腹痛 7心动过速 或过缓8其它
支/天 两/天 次/周 分钟/次
支/天 两/天 次/周 分钟/次
支/天 两/天 次/周 分钟/次
次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次 次/日mg/次
Hale Waihona Puke Baidu
特殊治疗
1无 2外科手术治疗 3介 入治疗 4起搏器
非药物治疗措施
1限盐 2减少吸烟量或戒烟 3减少饮酒量或戒酒 4减少 膳食脂肪 5减轻体重 6有 规律体育运动 7放松精神 8心理指导
/ mmHg cm Kg
kg/m2 cm
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
/ mmHg cm Kg
kg/m2 cm
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
/ mmHg cm Kg
kg/m2 cm
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
心脏彩超检查结果
冠状动脉造影结果
心肌酶学检查结果 u/L
u/L
u/L
u/L
u/L
摄盐情况 g/天
生 吸烟情况
（支/天）
活 饮酒情况
（两/天）
方 式
运动频率 每次持续时间 （服分药钟依/次从）性
（次/周） 分钟/次
1规律 2间断
3不服药
用 药物名称1
药 用法
情 药物名称2
况 用法
支/天 两/天 次/周 分钟/次
血压值
mmHg
身高
体 征
体重
BMI：
cm Kg kg/m2
腰围：
cm
空腹血糖
mmol/L
高密度脂蛋白
mmol/L
低密度脂蛋白
mmol/L
辅 甘油三脂
mmol/L
助 胆固醇
mmol/L
检 心电图检查结果
查 心电图运动负荷试验结果
/ mmHg cm Kg
kg/m2 cm
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
此次随访分类
1控制满意 2控制不满意 3不 良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日
随访医生签名