血管通路建立标准操作规程

动静脉直接穿刺
缺点
1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛
优点
1. 迅速 2. 简单
适应症
1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾
中心静脉置管
➢锁骨下静脉
易于插入 狭窄 扭结
➢股静脉（紧急通路）
易于插入 良好的血流条件
扭结 感染
➢ 颈静脉
长期通路 病人舒适
1. 皮肤消毒 2. 局部麻醉 3. 肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧 4. 静脉穿刺 5. 插入导引导丝 6. 拔出套管针 7. 扩张组织（扩张器） 8. 插入导管 9. 抽出导引导丝 10. 动脉血流检查 11. 导管冲洗和加入肝素锁 12. 把导管缝合到皮肤上
经皮颈内静脉置管
优点 优点
颈部易于清洁，不易感染，可较长时 间保持 颈内静脉压力较低，容易压迫止血 血栓形成和血管狭窄发生的机会少 并发症少且容易处理
股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较
股静脉 保留时间 2周 活动受限 受限 透析地点 住院 技术难度 易 并发症 轻、少
感染率 高 血流量 低
锁骨下静脉 ? (数周) 不受限 可门诊 难
严重、血气胸、 静脉狭窄
低 较高
颈内静脉 6周
不受限 可门诊
中等 较轻、血气胸
低 高
临时血管通路置管适应症
有透析指证的急性肾损伤 1.
穿刺路径
后路法
前路法 中路法
颈静脉导管的长度
颈静脉
高位插入 低位插入
导管末端
导管末端的位置
颈静脉 / 锁骨下静脉
优点
经皮股静脉置管
操并作发简症单较、少安且全相对容易处理 适用于需紧急抢救，神志不清、 不能主动配合及不能搬动的病人
缺点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
邻近外阴、肛门，易污染，感染率较 高，保留时间短
易误穿入股动脉
卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训 中华医学会中华肾脏病学会
血管通路建立的标准操作规程
前言
1 血液净化通路的分类 2 临时性血管通路 3 长期性血管通路 4 疑难患者的血管通路 5 血管通路质量评估
前言1-重要性
病人
能否治疗
护士
透析质量
重要吗？ 经费开支
前言2-谁来完成任务？
普通外科
泌尿外科 外
穿并刺发时症对较体少位且要相求对较容高易处理
不够美观、影响头部活动
解剖特征与穿刺部位
上段 中段 下段
位于SCM内侧，颈内动脉后方
位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧
位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内 颈总动脉前外方
颈外静脉 锁骨下静脉
颈内静脉 静脉角
操作时体位
a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°
迅速：尤其指临时性血液通路
3.
4.
尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷
血液净化通路的标准
5.
长期通畅率高，尤指永久性血液通路
尽量不影响病人活动
6.
7.
皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位
血液净化通路的分类1
1.
临时性血管通路（急诊血管通路）
长久性血管通路（慢性血管通路）
2.
3.
腹膜透析通路
5.
拟行肾移植手术患者，禁在术侧股静脉留置长期导管
6.
自体动静脉内瘘定义
自体动静脉内瘘是在皮下将动静脉直接吻合， 没有皮肤外露部分，减少了感染机会，血栓形成 的发生率低，每次穿刺后也不需要结扎血管，成 为维持性透析患者最安全，使用时间最长的血管 通路
导管易折，且不易固定 肢体活动相对受限
操作时患者体位
体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外 展
穿刺点：腹股沟韧带下2~3cm，股动脉 内侧0.5~1cm处
经皮锁骨下静脉置管
优点
不并易发感症染较，少可且较相长对时容间易保处持理
活动不受限，易于固定，不外露， 患者耐受性好 血流量较高
缺点
并发症严重 穿刺技术难度较高
3 长期性血管通路
4 疑难患者的血管通路 5 血管通路质量评估
中心静脉长期置管适应症
肢体血管条件差，内瘘手术多次失败，且不适合腹膜透析
1.
的患者
拟行或已行内瘘成形术，但需较长时间成熟（＞6周）
2.
的患者
心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者
3.
部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，用血液透析
4.
骨外科、显微外科 科
血管外科
器官移植外科
前言3-谁来完成任务？
内科
肾内科 血液净化室
前言
1 血液净化通路的分类
2 临时性血管通路 3 长期性血管通路 4 疑难患者的血管通路 5 血管通路质量评估
血液净化通路的标准
1.
透析血流量150~500ml/min，自然流量 500~800ml/min
安全 2.
锁骨下静脉穿刺路径
• 锁骨下径路 • 锁骨上径路
锁骨下静脉通路
导管的插入点 导管末端
锁骨下径路穿刺
锁骨上径路穿刺
讨论
1. 患者体位的选择？
2. 感染的预防？
3. 锁骨下静脉技术难度高，临床医生操作机 会少，并发症多，肾内科是否常规开展此 项目？
前言
1 血液净化通路的分类 2 临时性血管通路
血液净化通路的分类2
股静脉
临
动静脉直接穿刺
时
足背动脉
性
挠动脉
血
管
股静脉
通
中心静脉留置导管
路
锁骨下静脉
动静脉外瘘
颈内静脉
血液净化通路的分类3
自身动静脉内瘘
自体大隐V
长 久
生
物
脐V
性
性
血
血管移植
尸体动脉
管
非
通
生
E-PTF
路
物
长久性中心静脉
性
留置导管
前言
1 血液净化通路的分类
2 临时性血管通路
3 长期性血管通路 4 疑难患者的血管通路 5 血管通路质量评估
过渡，可选择长期导管作为血管通路
心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者病情较重，或
5.
合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者
禁忌症
置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤
1.
2.
患者不能配合，不能平卧
患者有严重出血倾向 3.
患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如
4.
预定血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史
2.
急性药物或毒物中毒需透析治疗
有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重
3.
内瘘成熟前需要透析的患者 4.
内瘘栓塞或感染需临时通路过渡 5.
腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析 6.
7.
其他原因需临时血液净化治疗
超声定位或 超声引导穿刺
术前评估
患者状况
术者
手术场所
选择体位 穿刺部位
血管选择
临时性血管通路并发症
1.
误穿动脉，血肿形成（包括腹膜后）
导管血栓形成，肺梗塞 2.
留置导管相关性感染 3.
气胸、血胸、空气栓塞 4.
5.
气管胸膜损伤
临时性血管通路并发症
6.
神经或胸导管损伤
静脉狭窄或血栓形成 7.
8.
喉部血肿和喉返神经损伤
心律失常 9.
10.
导丝断裂或导丝留在血管内
器材及药物
穿刺针
扩皮器
双腔管
导丝
操作方法——Seldinger技术