血液透析血管通路的建立与维护 PPT

血管通路的建立
经皮股静脉置管术
• 短期应用 • 需要制动、控制体位的病人 • 准备进行肾移植的病人
—尽量不选择手术侧股静脉置管
血管通路的建立
经皮颈内静脉置管术
• 建议：一般病人首选 • 不适于：急性充血性心衰
呼吸困难 颈部肿物 过度肥胖
血管通路的建立
经皮锁骨下静脉置管术
• 技术要求高 • 发生狭窄机会多 • 计划行动静脉内瘘的病人禁忌
血管Fra Baidu bibliotek路的选择
急诊血液净化血管通路
➢直接动静脉穿刺 • 无置管条件的患者 • 易出血、局部疼痛、反复穿刺损伤 • 需要长期维持血液净化治疗的病人
不宜选用上肢直接动静脉穿刺
血管通路的选择
急诊血液净化血管通路
➢中心静脉置管：操作容易、快捷 • 临床多用股静脉置管 • 主张选用颈内静脉置管
血管通路的选择
管弹性好 • 有搏动，无震颤杂音—静脉侧堵塞 • 无搏动，无震颤杂音—吻合口处堵塞 • 搏动震颤减弱，杂音高调—吻合口狭窄
血管通路功能监测与评估
➢压力监测
• 动态静脉压 在透析后30分钟内，16G穿刺针，血
流量200ml/min，静脉压>150mmHg —提示近心端狭窄
成人：中心静脉置管>200ml/min 自体动静脉内瘘>250ml/min
儿童：外置式血管通路至少3-5ml/kg/min 自体动静脉内瘘血流量要求： 1月-1岁： 40—60ml/min <20kg : 80—100ml/min >20kg : 100—200ml/min
血管通路的标准要求
一般原则： K/DOQI指南要求： • 安全，并发症少 • 快捷，成功率高 • 有足够的血管穿刺部位（内瘘） • 尽可能提高生活质量
瘘分流，可选择半永久性血管通路
血管通路的选择
动静脉内瘘应具有以下特征
• 使用方便，可长期反复使用 • 内瘘自然血流量至少达到600ml/min以上，
以保证泵控血流量200ml/min以上 • 内瘘血流量<心排出量20% • 足够的穿刺长度，再循环率低 • 并发症少
血管通路的选择
动静脉内瘘建立时机
血管通路的建立
➢带cuff的中心静脉长期留置导管
• 手术技术要求高 • 多选右侧颈内静脉 • 尽可能不要放在：
成熟动静脉内瘘的同一侧
血管通路的建立
➢动静脉内瘘成形术
建立顺序：先上后下，先左后右，先远后近 建立部位：桡A-头V，桡A-肘前V，
胫前A-大隐V，脚背A-脚背V， 鼻咽窝桡A-头V • 多选头静脉与桡动脉端侧吻合（腕部内瘘） • 儿童、肥胖、血管条件差—肘部（肱动脉， 头静脉）内瘘
血液透析血管通路
血透室•熊 敏
内容
1.血管通路的种类 2.血管通路的建立 3.血管通路的维护
血管通路
• 血管通路（vascular access)血液净化治疗 时需将患者的血液引出体外，经过净化装 置后再回到体内的通路
• 良好的血管通路是血液净化治疗成功实施 的必要条件
• 血管通路是血液净化病人的生命线 • 已发展为一门相对独立的专业技术
动静脉内瘘使用时机
• 桡动脉-头静脉内瘘（标准内瘘） • 内瘘成熟至少4周，特殊患者更应延长 • K/DOQI指南：内瘘建立8-12周后开始使用
较理想 • 使用寿命多在7年以上，远端闭塞时可以在
近心端重建
血管通路功能监测与评估
K/DOQI推荐： 应定时监测血管通路，并能在通路血
栓形成之前发现通路功能异常，以延长血 管通路的使用寿命
用 • 符合理想血管通路的条件，适合各种年龄
患者 • 临床常用，穿刺技术逐渐成熟
临时性血管通路种类
➢直接穿刺法—特点
• 直接穿刺动脉、静脉引血，简单、迅速 • 难度大，血流不稳定，出血，损伤血管。
固定困难 • 适用于急诊短期透析病人 • 临床上不主张使用
临时性血管通路种类
➢适应症： • 急性肾衰竭、中毒、心衰、肺水肿、高血
血管通路功能监测与评估
➢导管通路监测
• 血流量 导管血流量小于300ml/min，或泵前PA
小于-250mmHg,儿童或小体重患者低于3— 5ml/kg/min
—导管功能不良 • 透析中压力监测 • 超声影响检查
血管通路功能监测与评估
➢物理检查
• 瘘口静脉侧可触及震颤和搏动 • 听诊吹风样杂音 • 约束近心端可见静脉充盈，边缘显露，血
• 慢性肾衰竭提倡提早透析，早行内瘘手术 • 据病情需要，预计半年内开始维持性血液
透析治疗的病人 • GFR：15-30ml/min时内瘘建立的最佳时机 • 非糖尿病患者：Scr>6mg/dl Ccr<15ml/min • 糖尿病患者 ：Scr>4mg/dl Ccr<25ml/min
血管通路的选择
常见三种中心静脉置管比较
股静脉
技术难度
易
血流量
低
置管术并发症 少
感染率
高
保留时间
2-4周
日常活动影响 受限
颈内静脉 中等 高
血肿、局部压迫 低 6周
不受限
锁骨下静脉 难 较高
气血胸、狭窄 低 4周
不受限
血管通路的选择
维持性血液净化血管通路
• 动静脉内瘘是最理想的维持性血液净化血 管通路
• 适用于慢性肾功能不全的病人 • 国内95%维持性透析病人使用 • 患者外周血管条件差、心功能不能耐受内
钾等 • ESRD内瘘成熟前 • 内瘘失功能、血栓、感染 • 腹透病人因并发症暂停腹透时
半永久性血管通路种类
➢带袖套（cuff)的中心静脉导管—特点 • 固定好、稳定、足够血流量 ，患者生活质
量提高 • 可作为维持性透析病人的血管通路，美国
使用率18% • 使用寿命18—24个月
永久性血管通路种类
血管通路的分类
• 临时性血管通路 • 半永久性血管通路 • 永久性血管通路
临时性血管通路种类
中心静脉导管置管
➢种类
单腔管 双腔管
有侧孔 无侧孔
临时性血管通路种类
中心静脉导管置管 ➢常见部位选择
股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
临时性血管通路种类
临时性血管通路
➢中心静脉置管—特点 • 快速、稳定、足够血流量、可保留反复应
➢自体动静脉内瘘—特点
• 是目前最理想的永久性血管通路 • 多选桡动脉、鼻烟窝动脉与周围浅静脉皮
下吻合 • 静脉动脉化后可保证透析足够血流量 • 血流稳定，可长期使用，感染率低，生活
质量高
➢移植血管内瘘—临床应用逐渐增多
血管通路的标准要求
不同血管通路标准不同，一般原则：
K/DOQI指南标准要求 血流量充分：