血管通路指南解读(最终)
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重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023版)全文解读课件
消毒范围
消毒范围包括穿刺部位及周围皮肤、血管走行 区域。
3
清洁方法
使用无菌生理盐水或酒精棉球擦拭穿刺针眼及 周围皮肤。
05
血管通ห้องสมุดไป่ตู้的未来发展
血管通路的技术创新
导管技术的改进
01
提高导管的材料、结构和性能，降低并发症的发生率。
体外循环设备的更新
02
开发更高效、安全的体外循环设备，提高患者的生存率和生活
置管方法
02
采用Seldinger法或Percutaneous穿刺法进行中心静脉导管的
置入
置管后评估
03
确认导管位置是否正确，并进行必要的调整
直接穿刺技术的选择
直接穿刺技术适应症
适用于病情较轻、血管条件较好的患者
穿刺前的评估
对患者血管条件进行评估，选择合适的穿刺技术
穿刺方法
采用多点穿刺、单针双腔导管等方法进行直接穿刺
导管位置的确认及调整
导管位置确认
通过胸片、超声等手段确认导管位置是否正确
导管调整
对于导管位置不正确的患者，需进行必要的调整以确保血液净化治疗的顺利 进行
03
血管通路的应用技术
血管通路的血液净化方式
01 02
血液透析(HD)
是目前最常用的治疗方式，可清除体内代谢废物、多余水分，维持酸 碱平衡和电解质平衡，同时可滤过血液中的中大分子物质，减轻其对 人体产生的损害
血液滤过(HF)
是模仿人体自然对流进行血液净化的方式，可清除体内多余水分以及 中分子物质，同时调节机体体液平衡，纠正电解质及酸碱平衡紊乱
03
血液灌流(HP)
是将血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附作用清除外源性
消毒范围包括穿刺部位及周围皮肤、血管走行 区域。
3
清洁方法
使用无菌生理盐水或酒精棉球擦拭穿刺针眼及 周围皮肤。
05
血管通ห้องสมุดไป่ตู้的未来发展
血管通路的技术创新
导管技术的改进
01
提高导管的材料、结构和性能，降低并发症的发生率。
体外循环设备的更新
02
开发更高效、安全的体外循环设备，提高患者的生存率和生活
置管方法
02
采用Seldinger法或Percutaneous穿刺法进行中心静脉导管的
置入
置管后评估
03
确认导管位置是否正确，并进行必要的调整
直接穿刺技术的选择
直接穿刺技术适应症
适用于病情较轻、血管条件较好的患者
穿刺前的评估
对患者血管条件进行评估，选择合适的穿刺技术
穿刺方法
采用多点穿刺、单针双腔导管等方法进行直接穿刺
导管位置的确认及调整
导管位置确认
通过胸片、超声等手段确认导管位置是否正确
导管调整
对于导管位置不正确的患者，需进行必要的调整以确保血液净化治疗的顺利 进行
03
血管通路的应用技术
血管通路的血液净化方式
01 02
血液透析(HD)
是目前最常用的治疗方式，可清除体内代谢废物、多余水分，维持酸 碱平衡和电解质平衡，同时可滤过血液中的中大分子物质，减轻其对 人体产生的损害
血液滤过(HF)
是模仿人体自然对流进行血液净化的方式，可清除体内多余水分以及 中分子物质，同时调节机体体液平衡，纠正电解质及酸碱平衡紊乱
03
血液灌流(HP)
是将血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附作用清除外源性
血管通路的使用和课件
血管通路的使用和课件
• 血管通路概述 • 血管通路的建立与维护 • 血管通路的选择与使用 • 血管通路的课件制作与教学 • 血管通路的教学实践与评估
01
血管通路概述
定义与分类
定义
血管通路是指通过直接或间接的方式，将药物、营养物质、血液制品等输送到 人体血管内的通道。
分类
根据建立方式和使用目的，血管通路可以分为中心血管通路和外周血管通路。 中心血管通路通常用于长期治疗和输血，而外周血管通路则主要用于短治疗 和采血。
根据教学目标，制定详细的教学计划，包括教学 内容、教学方法、教学时间等。
组建教学团队
选择具备丰富经验和专业知识的教师，组建高效 的教学团队。
教学实践的效果评估
制定评估标准 进行过程评估 进行结果评估 反馈与改进
根据教学目标，制定具体的评估标准，用于衡量教学实践的效果。
在教学过程中，对学生的学习情况、教师的教学情况等进行实 时评估，及时发现问题并调整教学策略。
03
血管通路的选择与使用
临时血管通路的选择与使用
临时血管通路
通常用于短期治疗或监 测，如心导管检查、血
液透析等。
适用情况
在紧急情况下或需要快 速建立通道时使用。
使用方法
通常采用穿刺技术，如 中心静脉穿刺或外周静
脉穿刺。
注意事项
需定期评估和更换，避 免感染和血栓形成。
长期血管通路的选择与使用
01
02
03
04
长期血管通路
适用于需要长期治疗或监测的 情况，如长期血液透析、肿瘤
化疗等。
适用情况
对于需要长期反复进行血液治 疗或监测的患者。
使用方法
通常采用手术植入技术，如中 心静脉导管或人工血管搭桥。
• 血管通路概述 • 血管通路的建立与维护 • 血管通路的选择与使用 • 血管通路的课件制作与教学 • 血管通路的教学实践与评估
01
血管通路概述
定义与分类
定义
血管通路是指通过直接或间接的方式，将药物、营养物质、血液制品等输送到 人体血管内的通道。
分类
根据建立方式和使用目的，血管通路可以分为中心血管通路和外周血管通路。 中心血管通路通常用于长期治疗和输血，而外周血管通路则主要用于短治疗 和采血。
根据教学目标，制定详细的教学计划，包括教学 内容、教学方法、教学时间等。
组建教学团队
选择具备丰富经验和专业知识的教师，组建高效 的教学团队。
教学实践的效果评估
制定评估标准 进行过程评估 进行结果评估 反馈与改进
根据教学目标，制定具体的评估标准，用于衡量教学实践的效果。
在教学过程中，对学生的学习情况、教师的教学情况等进行实 时评估，及时发现问题并调整教学策略。
03
血管通路的选择与使用
临时血管通路的选择与使用
临时血管通路
通常用于短期治疗或监 测，如心导管检查、血
液透析等。
适用情况
在紧急情况下或需要快 速建立通道时使用。
使用方法
通常采用穿刺技术，如 中心静脉穿刺或外周静
脉穿刺。
注意事项
需定期评估和更换，避 免感染和血栓形成。
长期血管通路的选择与使用
01
02
03
04
长期血管通路
适用于需要长期治疗或监测的 情况，如长期血液透析、肿瘤
化疗等。
适用情况
对于需要长期反复进行血液治 疗或监测的患者。
使用方法
通常采用手术植入技术，如中 心静脉导管或人工血管搭桥。
《血管通路》ppt课件
AVF的并发症
血管狭窄 急性血栓形成 静脉高压征 动脉瘤 高输出量心力衰竭 通路相关性缺血综合征 感染
血管狭窄
A
B
C
fistulogram showing a long inflow segment stenosis which was successfully balloon angioplastied. A: Pre-angioplasty. B: Waist on the balloon. C: Post-angioplasty image.
如何加强血液透析患者血管通路的管理和维护
血管通路
——血液透析患者的生命线 ——血液透析成功施行的必要条件
第一个问题
血管通路的发展进程
动静脉外瘘（Quinton-Scribner shunt）
血管通路发展史上的第一个里程碑（1960年）
自体动静脉內瘘（Arteriovenous Fistula）
Extensive network of collateral veins over the right shoulder and chest area.
动脉瘤
通路相关性缺血综合征
A B
87-year-old female with a brachiocephalic fistula created approximately 9 months prior to photograph who complained of pain and numbness over her right hand during dialysis.On examination the fingers were blue and cold (A). Panel （B）compares the color of her hand to a normal pink color.
静脉血管通路护理实践指南解读
中心静脉导管使用操作要点
1、消毒导管接头：每次输液前，应用消毒棉片擦拭，消毒导 管的接头处或肝素帽。
2、抽回血：必须连接导管抽回血，确定导管在静脉内在输注 药物。
3、冲洗导管：用10ml及以上生理盐水脉冲式，严禁用力推注， 以防血栓意外。
4、揭除旧敷料：撕敷料时，注意应顺着穿刺方向，切勿沿导 管反方向撕除，以免导管移位。
如果患者发热，则应抽取血标本，进行 血培养
告知医生，并完整记录事件的发生与发 展
4
穿刺部位疼痛并出现红斑
立即拔除导管，并对导管尖端进行细菌
形成条状痕或纹可触及的静脉索，长度＞ 培养
3cm出现化脓性引流液
如果患者发热，则应抽取血标本，进行
血培养
告知医生，并完整记录事件的发生与发
展
外周静脉留置针使用健康教育
的能力”
输液查对制度 细化了查对制度, 将 输液、输血查对制度 的内容具体写到“三 查八对、三查十对”
静疗操作 将相关内容进行了汇 总, 方便护士在操作 中查阅, 例如“不同 液体配置环境, 不同 导管置管的消毒范围
等”
书籍内容
知情同意
护士记录
增加了知情同意的内容, 要求静脉 治疗前交代相关并发症, 并签署相 关文件
穿刺点渗液、渗血
预防：1、确保导管尖端位置在上腔静脉，避免形成纤维 蛋白鞘。2、选择肘关节下两横指或肘上的位置进针，导 管能在皮下走一小段再进血管可能会减少渗血。3.超声引 导上臂穿刺置管要避免损伤淋巴管。
处理：渗血量多且持续渗血：换药并用弹力绷带加压包扎 ，并暂时减少手臂的活动。2、遵医嘱拔出、更换导管。
处理：1、彩超确诊，遵医嘱行溶栓治疗，或拔除导管。2 、发生机械性静脉炎时，加强热敷或选用水胶体敷料外敷 ，适当活动。
中国血管通路专家共识解读
六、中心静脉导管分类与命名
建议以是否建立隧道、带或不带涤纶套及导管置入位置，而 不是以临时和永久来描述导管，以便能快速判别导管感染的 风险。
A．不建立隧道、不带Cuff导管(NTC) B. 建立隧道、带Cuff导管(TCC）
七、内瘘成熟期过渡通路选择
不带Cuff导管只适用于卧床病人， 留置时间应短于1周
压增大
临床表现
吻合口或 穿刺部位
穿刺不当、感染、 血流动力学因素
内瘘非血栓性狭窄的处理
吻合口处：球囊扩张、内瘘重建 穿刺部位：球囊扩张（＋支架）、血管搭桥
动脉瘤处理原则
瘤体<3cm/ 无破裂风险：
观察，护腕， 避免穿刺
瘤体＞3cm/ 有破裂风险 ：
吻合口处内瘘重 建穿刺部位。
切除瘤的部分血 管壁后吻合；
者，大部分没有缺血症状
窃血综 合征
窃血现象引起肢体 缺血状时称为窃血综合征， 发生率很低。
缺血综合征（ DAIIS）
缺血综合征是指动静脉内瘘术后肢体末端血流量 不足导致苍白、发凉、麻木甚至坏死等一系列缺 血症状。
• 保守治疗（1级患者） • 纠正窃血：吻合口远端桡动脉结扎术 • 动脉扩张术(PTA) • 内瘘限流术（Restriction of flow） • 流入动脉重塑术：DRIL or RUDI 技术 • 结扎内瘘
溶栓治疗。
AVG血栓形成处理
尿激酶溶栓 Fogarty球囊导管取栓 介入下导管抽吸（+PTA，可配合尿激酶） 介入下球囊挤压（+PTA，可配合尿激酶） 超声引导下Fogarty球囊导管取栓（+PTA，
可配合尿激酶）
非血栓性狭窄
血管平滑肌细胞 及内膜增生肥厚
病变部位
更新版血液透析血管通路临床实践指南解读
更新版血液透析血管通路临床实践指南解读血液透析血管通路并发症不仅是血液透析患者的一个主要发病原因，而且是终末期肾病(ESRD)患者系统治疗的一项主要开支。
美国肾脏数据系统(USRDS)估计每个有风险的患者每年因透析管路发病导致的费用接近8000 美元。
保守的估计，这个数字相当每个血液透析患者总耗费的17%。
因透析管路相关的疾病住院占ESRD 患者住院总天数的25%，住院费用则达总住院费用的50%。
医疗机构在计划患者人均费用时，估计约有1/3 的ESRD 总费用被用于血液透析血管通路的建立和维护。
因此，对ESRD项目而言，血管通路的维护不仅是保持大量瘘管的血流量，而且是一个患者发病的主要原因，应倍受关注。
1997年，美国肾脏病基金会制定了透析质量控制的临床实践指南(DOQI)，其中血管通路的指南共六大部分38 条，内容包括：①血管通路建立前患者的评估；②监测和维护；③感染并发症的预防；④并发症的处理：干预的时机；⑤并发症处理：治疗并发症的最佳方法；⑥医护标准的质量。
2000年补充和更改为肾脏疾病质量控制的临床实践指南(NKF-KDOQI)，对其中的部分内容作了修改和补充，此后，血管通路指南的实践敦促了美国提出“Fistula First BreakthroughInitiative(FFBI)”计划，并提出到2009 年底，自体内瘘制作使用达到65%以上。
第一次修改的血管通路指南总体框架和条目无变化，在以后的许多临床实践研究和对瘘管失功的监测的实用性存在一定难度，2006年对指南重新进行较大的第二次修订，以便更加适用于临床。
2006 年更新的血管通路实践指南分为三大部分，即临床实践指南(CPG)、临床实践的建议(CPR)和通路研究建议。
第一部分是具有明确临床循证医学证据的实践指南，该部分包括8 项CPG 如下，①制作永久血液透析通路的患者准备，②血管通路的选择与制作，③自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒(Port)导管的使用；④血管通路失功的检查、监测和诊断性试验；⑤自体内瘘并发症的处理；⑥移植内瘘并发症的处理；⑦留置导管和皮下埋置盒并发症的防治；⑧临床结果的目标。
解读美国透析血管通路指南培训课件
菌素治疗(B) B.而后的抗菌素治疗应依据培养的结果 C.切开引流有利于感染的改善 D.对移植内瘘的广泛感染应选用敏感的抗菌素治
疗和切除感染的移植血管(B)
解读美国透析血管通路指南
28
指南7 导管通路并发症的预防和治疗
1.错位导管的复位(B)
2.溶栓，在管腔堵塞可进行管腔内注入溶 栓剂溶栓(B)
3.导管壁破裂应更换合适导管(B)
4.异常情况：流量减少、静态压增加、通路再循 环优先、异常发现
5.早期的血栓形成可进行摘除，甚至在血栓形成 数天后也能成功(B)
解读美国透析血管通路指南
18
指南5 内瘘并发症的治疗
6.感染:
初级AVF的感染是少见的，当发生 亚急性心内膜炎应进行抗菌素治疗6周， 出现脓毒血征应做内瘘手术切除(B)
解读美国透析血管通路指南
7.直接流量监测(A)
8.手臂持续肿胀物理特征，侧枝静脉的存在、拔针后 出血时间延长、内瘘搏动和震颤特征变化（B）
动态静脉压监测不可靠
解读美国透析血管通路指南
17
指南5 内瘘并发症的治疗
1.持续性手或前臂肿胀应尽快评估和处理(B)
2.在通路6周仍未成熟应对患者进行评估(B)
3.干预:血流量不足(B) 、静脉狭窄 、内瘘主干动 脉瘤形成、狭窄 、内瘘肢体缺血(B)
A.外科手术不能无法切除病变部位(B)
解读美国透析血管通路指南
23
指南6 动静脉移植并发症的
治疗
B.存在外科手术禁忌症(B)
C.血管成形术可能引起血管破裂(B)
6.血栓形成合并狭窄的治疗:
A.移植内瘘血栓形成的治疗可能需要临时 血透导管过渡(B)
B.移植内瘘血栓治疗可以采用经皮或外科 技术
疗和切除感染的移植血管(B)
解读美国透析血管通路指南
28
指南7 导管通路并发症的预防和治疗
1.错位导管的复位(B)
2.溶栓，在管腔堵塞可进行管腔内注入溶 栓剂溶栓(B)
3.导管壁破裂应更换合适导管(B)
4.异常情况：流量减少、静态压增加、通路再循 环优先、异常发现
5.早期的血栓形成可进行摘除，甚至在血栓形成 数天后也能成功(B)
解读美国透析血管通路指南
18
指南5 内瘘并发症的治疗
6.感染:
初级AVF的感染是少见的，当发生 亚急性心内膜炎应进行抗菌素治疗6周， 出现脓毒血征应做内瘘手术切除(B)
解读美国透析血管通路指南
7.直接流量监测(A)
8.手臂持续肿胀物理特征，侧枝静脉的存在、拔针后 出血时间延长、内瘘搏动和震颤特征变化（B）
动态静脉压监测不可靠
解读美国透析血管通路指南
17
指南5 内瘘并发症的治疗
1.持续性手或前臂肿胀应尽快评估和处理(B)
2.在通路6周仍未成熟应对患者进行评估(B)
3.干预:血流量不足(B) 、静脉狭窄 、内瘘主干动 脉瘤形成、狭窄 、内瘘肢体缺血(B)
A.外科手术不能无法切除病变部位(B)
解读美国透析血管通路指南
23
指南6 动静脉移植并发症的
治疗
B.存在外科手术禁忌症(B)
C.血管成形术可能引起血管破裂(B)
6.血栓形成合并狭窄的治疗:
A.移植内瘘血栓形成的治疗可能需要临时 血透导管过渡(B)
B.移植内瘘血栓治疗可以采用经皮或外科 技术
血管通路(课堂PPT)
强烈建议避免使用。
5
2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。
单腔、双导管类型腔、三腔导管。 单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用；
可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。 双腔导管: 相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用。 三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。
耐受动静脉内瘘分流的患者； ⑺. 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡； (8).每日透析患者。
18
4、. 病人的评估:
▪ 中央静脉、外周静脉插管史； ▪ 对水肿的评估和侧支静脉检查； ▪ 上肢、胸部、颈部手术或外伤史； ▪ 心瓣膜病变或修复手术病史； ▪ 起博器使用史； ▪ 抗凝治疗或凝血功能异常；
22
22
长期性留置导管小结
• 长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 • 但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。 • 随着老年肾衰竭、ESDN 患者及透析长期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增
多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充 分透析目的， • 目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。
⑴、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。 ⑵、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流
。 ⑶、前臂Allen实验阳性。
26
3、相对禁忌证
⑴、存活期有限的患者 ⑵、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 ⑶、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者 ⑷、手术局部炎症 ⑸、近端静脉过细
27
4、术前评估
• 患者血管选择评估 • ⊙静脉检查评估
14
14
长期血管通路组成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)来自ASN2006
5
2. 经皮穿刺中心静脉临时性置管 (/no cuffed) 首选。
单腔、双导管类型腔、三腔导管。 单腔导管: 用于单针透析，目前国内很少用；
可以将单腔导管作为引出血液的通 路，另外找周围静脉做回路。 双腔导管: 相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用。 三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。
耐受动静脉内瘘分流的患者； ⑺. 部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡； (8).每日透析患者。
18
4、. 病人的评估:
▪ 中央静脉、外周静脉插管史； ▪ 对水肿的评估和侧支静脉检查； ▪ 上肢、胸部、颈部手术或外伤史； ▪ 心瓣膜病变或修复手术病史； ▪ 起博器使用史； ▪ 抗凝治疗或凝血功能异常；
22
22
长期性留置导管小结
• 长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。 • 但存在一定风险， 并发症的处置有时相对困难。 • 随着老年肾衰竭、ESDN 患者及透析长期生存患者比例增加，可制 作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增
多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充 分透析目的， • 目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。
⑴、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。 ⑵、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流
。 ⑶、前臂Allen实验阳性。
26
3、相对禁忌证
⑴、存活期有限的患者 ⑵、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 ⑶、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者 ⑷、手术局部炎症 ⑸、近端静脉过细
27
4、术前评估
• 患者血管选择评估 • ⊙静脉检查评估
14
14
长期血管通路组成DOPPS Ⅰ(96-99) Ⅱ(02-03) Ⅲ(04-06)来自ASN2006
血管通路的临床实践指南(NKF-KDOQI)——建立动静脉内瘘的时机和血管通路类型选择[1]
![血管通路的临床实践指南(NKF-KDOQI)——建立动静脉内瘘的时机和血管通路类型选择[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/cf585618c281e53a5802ff0a.png)
３．既往血透通路失败
既往建瘘失败的血透通路会限制用于建立通路的部位，以往
失败的原因如果仍然存在，可能影响重建瘘管的通畅性
４．上臂、颈部或胸部外伤或手术史 手术或创伤造成的血管损伤，建瘘血管的选择可能受限制
５．是否安装起博器
起博器导管径路与中心静脉狭窄有一定关系
６．严重充血性心力衰竭
建后血流动力学和心脏输出量的改变，加重病情
（１） 合成材料动静脉移植物（如聚四氟乙烯人造血管）， （２） 肱动脉．移位贵要静脉内瘘， ５、移植血管材料 （１）人尸动脉，（２）人造血管（ＢＩｙｌ限Ｅ），（３）同种异体和自体大隐静脉、人尸静脉、胎
＇１５３
专题讲座篇
盘脐静脉；（４）异种血管如牛颈动脉。 （－－－－）内瘘吻合方式与方法 ｌ、端侧吻合法：腕部（桡动脉．头静脉）和肘部（肱动脉．头静脉）多种术式均可采用。 ２、端端吻合法：仅仅适用于远端肢体内瘘； ３、侧侧吻合法：适用于动脉和静脉相距比较近者。 ４、移植血管内瘘术式：（１）直桥式（Ｊ形）吻合；（２）袢式∞形）吻合＃（３）间插式吻合；（４）
兰、内瘘的成熟与使用 自体内瘘术后，经过血流的冲击静脉血管已动脉化，静脉管腔扩张、管壁增厚。而新 的ＡＶＦ何时进行穿刺需加以正确判断，当内瘘不够成熟穿刺使用时易发生出血、血肿和感 染等并发症，一般穿刺时间应在术后４－．６周，达到下列条件是理想自体内瘘成熟的标志： ｌ、 内瘘血流量＞６００ｍｌ／ｍｉｎ， ２、 皮下可见静脉血管直径＞６ｒａｍ， ３、血管处在皮下深度＜６ｍｒａ， ４、可供穿刺血管６０ｒａｍ以上，血管边晃清晰可见。
二、建立动静脉内瘘血管通路的选择 （一）动静脉内瘘通路的选择，Ｉ制作ＡＶ内痿的优先次序 ｌ、一般来说，在理想的病例应按照外周一中心的顺序建立内瘘，由拇指根部的鼻烟窝 内瘘开始，然后是标准的Ｂｒｅｓｃｉａ－－Ｃｉｍｉｎｏ腕部内瘘，接下来是前臂头静脉背侧支内瘘，最 后是中前臂头静脉内瘘。如果前臂内瘘不通，可以考虑肘前内瘘、肘都头静脉内瘘、转位的 贵要静脉内瘘。 ２、肘部（肱动脉．头静脉）自体内瘘是初次建立血管通路的第二选择，但是，对于很多 糖尿病人、老年人、儿童患者以及部分肥胖患者，前臂血管条件很差，需要采取肘部内瘘作 为第一选择。有如下优点： ·成功率高；比腕部内瘘血流量高。 ·上臂的头静脉常较为容易穿刺，且易于覆盖，保持美观。 肘部（肱动脉．头静脉）自体内瘘有如下缺点： ·比桡动脉．头静脉内瘘手术难度稍大。 ·比桡动脉．头静脉内瘘可能会更多地导致手臂肿胀。 ·与较之桡动脉．头静脉内瘘增高的窃血发生率相关。 ·与较之前臂桡动脉．头静脉内瘘增高的头静脉弓狭窄的发生率相关。 ３、如果无法建立腕部桡动脉．头静脉或肘部肱动脉．头静脉内瘘，需考虑为患者建立转 位贵要静脉内瘘。在一些病例，可以使用前臂移植物内瘘作为二期建立尉部内瘘前促进静脉 系统成熟的一个过渡途径。转位的肱动脉．贵要静脉内瘘同其它内瘘相比有如下缺点： ·转位的过程可能导致手臂的明显肿胀和疼痛。 ·与其它内瘘形式比窃血和手臂肿胀发生率较高。 ·制作技术上具挑战性，尤其在肥胖的患者。 ４、如果无法建立上述两种类型的内瘘，那么可以采用下列方式建立内瘘：
静脉血管通路护理实践指南解读图文ppt课件
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
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中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。
我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。
很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。
为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。
在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。
我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。
但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。
因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。
血管通路指南解读
Functional VA 功能性内瘘: 可两针穿刺，1个月内成功进行6次HD。血流量达到(usually at least 300 ml/ min)。
a post-cannulation definition.
早期内瘘失功: 建立后24小时之内失功。
Early dialysis suitability failure: 内瘘在建立后3个月内失功，即使介入或手术干预。
下肢血管通路术前要预防性使用抗生素（对葡萄球菌敏感的广谱抗生素：头孢 菌素、阿莫西林/克拉维酸或糖肽（万古霉素、替考拉宁）），尤其是糖尿病患者 5、预防性使用抗血小板药物（实验数据不足） 仍推荐在术前+术后使用阿司匹林/其他抗血小板药物以减少血管通路血栓形成。 6、抗凝：术前全身使用肝素对开通率无影响，增加术后出血风险
中国
血管选择顺序： 桡动脉-头静脉 肱动脉/桡动脉---穿静脉/肘正中静脉 BCAVF BBAVF
肱动脉作为流入道: 优势：一年通畅率高；少感染（2%），少血栓（0.2次/患者.年） 缺点：远端动脉灌注减低；心脏负荷加重。
RC-AVF BC-AVF BB-AVF
独立预测因素 心血管疾病的存在 初次透析使用导管 早期穿刺---the greatest risk
可信度
推荐度
Primary patency一期通畅率: 从建立到第一次干预时间；
Secondary patency二期通畅率: 一次或多次干预后，内瘘开通到失功的时间。
Mature VA 成熟内瘘: 评估认为适合HD，可以使用两针穿刺，可达到期望的血流量。 a pre-cannulation definition。
Risk factors associated with primary and secondary access failure. Hazard ratios plotted using a logarithmic scale. Reproduced with permission from Ravani et al.
a post-cannulation definition.
早期内瘘失功: 建立后24小时之内失功。
Early dialysis suitability failure: 内瘘在建立后3个月内失功，即使介入或手术干预。
下肢血管通路术前要预防性使用抗生素（对葡萄球菌敏感的广谱抗生素：头孢 菌素、阿莫西林/克拉维酸或糖肽（万古霉素、替考拉宁）），尤其是糖尿病患者 5、预防性使用抗血小板药物（实验数据不足） 仍推荐在术前+术后使用阿司匹林/其他抗血小板药物以减少血管通路血栓形成。 6、抗凝：术前全身使用肝素对开通率无影响，增加术后出血风险
中国
血管选择顺序： 桡动脉-头静脉 肱动脉/桡动脉---穿静脉/肘正中静脉 BCAVF BBAVF
肱动脉作为流入道: 优势：一年通畅率高；少感染（2%），少血栓（0.2次/患者.年） 缺点：远端动脉灌注减低；心脏负荷加重。
RC-AVF BC-AVF BB-AVF
独立预测因素 心血管疾病的存在 初次透析使用导管 早期穿刺---the greatest risk
可信度
推荐度
Primary patency一期通畅率: 从建立到第一次干预时间；
Secondary patency二期通畅率: 一次或多次干预后，内瘘开通到失功的时间。
Mature VA 成熟内瘘: 评估认为适合HD，可以使用两针穿刺，可达到期望的血流量。 a pre-cannulation definition。
Risk factors associated with primary and secondary access failure. Hazard ratios plotted using a logarithmic scale. Reproduced with permission from Ravani et al.
血管通路指南解读
3、血清肿 AVG偶发，AVF罕见。
并发症---围手术期
4、因血管通路引起早期肢体缺血 一半以上患者出现在血管通路建立术后1个月内；其中大多是术后立即出现。 术后24小时内严密观察； AVG监测至术后1个月； 高位AVF应终生监测，因有可能出现延迟的窃血症状。 术后立即出现的窃血情况应早期干预，以防引起组织损伤和永久性神经损伤。 Ischaemic monomelic neuropathy (IMN) may also rarely occur in the absence of steal, probably as a result of transient ischaemia during surgery. It is characterised by pain with sensory and/or motor deficit of all three major It requires prompt ligation of the VA
内瘘失功独立预测因素
Kaplan-Meier curves of time to AVF failure (primary patency from first cannulation) by use of catheters (CVC) at the initiation of HD (left) and by the time to maturation in days (right). Reproduced with permission from Ravani et al.
PAGE 0/0
Third：导管
临时导管（Temporary CVCs）： 急性透析；内瘘待成熟或有并发症的过渡期； 永久 tc导管（Permanent tcCVCs）：心衰或生存期短；PD-腹膜炎或肾移植等待期。 顺序：右颈内静脉—左颈内静脉—股静脉—锁骨下静脉
并发症---围手术期
4、因血管通路引起早期肢体缺血 一半以上患者出现在血管通路建立术后1个月内；其中大多是术后立即出现。 术后24小时内严密观察； AVG监测至术后1个月； 高位AVF应终生监测，因有可能出现延迟的窃血症状。 术后立即出现的窃血情况应早期干预，以防引起组织损伤和永久性神经损伤。 Ischaemic monomelic neuropathy (IMN) may also rarely occur in the absence of steal, probably as a result of transient ischaemia during surgery. It is characterised by pain with sensory and/or motor deficit of all three major It requires prompt ligation of the VA
内瘘失功独立预测因素
Kaplan-Meier curves of time to AVF failure (primary patency from first cannulation) by use of catheters (CVC) at the initiation of HD (left) and by the time to maturation in days (right). Reproduced with permission from Ravani et al.
PAGE 0/0
Third：导管
临时导管（Temporary CVCs）： 急性透析；内瘘待成熟或有并发症的过渡期； 永久 tc导管（Permanent tcCVCs）：心衰或生存期短；PD-腹膜炎或肾移植等待期。 顺序：右颈内静脉—左颈内静脉—股静脉—锁骨下静脉
血管通路指南的几点体会_图文
上臂内瘘缺点： 穿刺部位少，止血困难，血管位置深
目前在考虑增加比例
深静脉留置导管的常见并发症
• 感染 • 导管功能不良：移位，扭曲，破损 • 血栓形成：严重者，中心静脉狭窄，栓塞 • 纤维蛋白鞘形成
具体采用何种方式,应根据病人情况决定 内瘘首选,但部分人无法建立,已”饱和” 人造血管可部分替代,也有自身局限 长期导管有存在的理由,有专属适应症,有
普通的AVF的制作率在患者中占65%(B) 长期导管作为永久透析通路小于10% ，3个月以上
CPG8.2 HD通路的初级通路失败 率应低于下列情况:
前臂直桥式移植内瘘为15%(B)。 前臂袢式移植内瘘10%(B)。 上臂移植内瘘为5%(B)。 隧道式导管血流量小于300ml/min占
血管通路指南的几点体会_图文.ppt
关于血管通路主要的指南
• NKF-K/DOQI: 1997年 六大部分38条 2006年更新 三大部分
• EBPG: 2007年 十二大部分
• 其他国家：
关于血管通路主要的指南
• 总体评价： 全面，系统，详细，有用 部分与国情有差距，不能完全照搬 但有方向性指导意义：
原理：超声稀释法
超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec) 取决于血 液中蛋白浓度 .生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降 低超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液 超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。
Ultrasound Velocity NaCl-1533 m/sec blood-1580 m/sec
P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)
P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)
目前在考虑增加比例
深静脉留置导管的常见并发症
• 感染 • 导管功能不良：移位，扭曲，破损 • 血栓形成：严重者，中心静脉狭窄，栓塞 • 纤维蛋白鞘形成
具体采用何种方式,应根据病人情况决定 内瘘首选,但部分人无法建立,已”饱和” 人造血管可部分替代,也有自身局限 长期导管有存在的理由,有专属适应症,有
普通的AVF的制作率在患者中占65%(B) 长期导管作为永久透析通路小于10% ，3个月以上
CPG8.2 HD通路的初级通路失败 率应低于下列情况:
前臂直桥式移植内瘘为15%(B)。 前臂袢式移植内瘘10%(B)。 上臂移植内瘘为5%(B)。 隧道式导管血流量小于300ml/min占
血管通路指南的几点体会_图文.ppt
关于血管通路主要的指南
• NKF-K/DOQI: 1997年 六大部分38条 2006年更新 三大部分
• EBPG: 2007年 十二大部分
• 其他国家：
关于血管通路主要的指南
• 总体评价： 全面，系统，详细，有用 部分与国情有差距，不能完全照搬 但有方向性指导意义：
原理：超声稀释法
超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec) 取决于血 液中蛋白浓度 .生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降 低超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液 超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。
Ultrasound Velocity NaCl-1533 m/sec blood-1580 m/sec
P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)
P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)
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30 ml/min/1.73 m2 (CKD 4期)，就应准备建立血管通路。 ❖ 若是病人的肾功能恶化很快，或是糖尿病人，或是有严
重周边血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的准备 ❖ 内瘘应在开始血透前6个月预先安排 ❖ 最适合保留用来做自体动静脉内瘘静脉是头静脉(cephalic
vein)。 ➢ 如果要抽血打针，应打在手背上。
Cuffed catheter: 带袖套的导管-1990
Dialock®
Hale Waihona Puke Dialock® in situ
Lifesite port: VascA®
中心静脉插管
超声引导下颈内静脉穿刺
长期血管通路的选择
❖ AV fistula (自体动静脉瘘管) ❖ AV graft (人工血管) ❖ Cuffed tunneled catheter (带袖套的导管) ❖ 最理想的血管通路是自体动静脉瘘管(native AV
AVF 20-50%
6-12 Best Low Very low Low Low Rare Local Difficult Best
AVG 10-20%
2-3 Fair Moderate Moderate Low Low Low N block, G Moderate Moderate
Cuffed catheter < 5%
AV fistula: 动静脉内瘘
AV fistula 的种类
❖ Radiocephalic fistula near the wrist ❖ Brachiocephalic fistula near the antecubital
fossa ❖ Transposed brachiobasilic fistula near the
通路研究建议部分
对血管通路研究的方向、研究 方法、观察指标以及质量控制等作了指 导
内容
1、准备建立血管通路 2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术
的准备、及成熟时间 3、血管通路的监测及维护 4、血管通路的并发症及其处理 5、血管通路标准
准备建立血管通路
❖ 每一个透析中心都应有自己的血管通路小組。 ❖ 适合作为血管通路的手臂静脉应妥善保存，当GFR小于
①制作永久血液透析通路的患者准备 ②血管通路的选择与制作 ③ 自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和 带皮下埋置盒导管的使用 ④血管通路失功的检查、监测和诊断性试验 ⑤ 自体内瘘并发症的处理 ⑥移植内瘘并发症的处理 ⑦留置导管和皮下埋置盒并发症的防治 ⑧临床结果的目标
临床实践的建议部分- CPR
相对于上述八个CPG中的① 一⑤，⑦ 一 ⑧的7项建议
fistula)，因为它有最少的并发症及最长的通畅率。 其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才将 导管做为长期血液透析的血管通路。
AVF, AVG与catheter的比较
Primary failure rate Time to use (wk) Patency rate Thrombosis rate Infection rate Aneurysms Steal phenomenon Heart failure Anesthesia Nursing issues Patient survival
40% ❖ 到2009年自体血管内瘘的比例应达到65%
各类型血管通路比例
DOPPSⅠ (1996-2000),DOPPSⅡ(2002-2003),DOPPSⅢ (2005-2007)
2006年血管通路实践指南 分为三大部分
❖临床实践指南(CPG)； ❖临床实践的建议(CPR)； ❖通路研究建议
临床实践指南部分- CPG
前言
❖ 1997年美国透析质量控制临床实践指南（ DOQI）中，有关血管通路的指南分为六个部 分共有指南38条
❖ 2006年在此基础上又作了补充和修订，提出 “Fistula First Breakthrough Initiative (FFBI)”
“自体血管内瘘第一”的观点 ❖ 自体血管内瘘的建立应达到50%，至少应为
❖ 血液透析导管:Hemodialysis catheters
➢ Cuffed (袖套) tunneled catheters ➢ Non-cuffed, non-tunneled catheters
Quinton-Scribner shunt-1960 动静脉外瘘
Cimino-Brescia-1966 动静脉内瘘
上肢表浅静脉
❖ 头静脉cephalic vein ❖ 贵要静脉basilic vein
内容
1、准备建立血管通路 2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术
的准备、及成熟时间 3、血管通路的监测及维护 4、血管通路的并发症及其处理 5、血管通路标准
血管通路的种类
❖ 自体动静脉内瘘:Native arteriovenous fistula (AVF)
antecubital fossa
PTFE血管移植 -1973 动静脉人工血管
AV graft: chest wall
AV graft: necklace
AV graft: thigh
AV graft: 动静脉人工血管
Temporary non-cuffed catheter 1980
❖ 人工血管:Arteriovenous graft (AVG)
➢ 聚四氟乙烯 (四氟乙烯的聚合物) :Polytetrafluoroethylene (PTFE, Gortex®)
➢ 聚亚氨脂:Polyurethane (Vectra®) ➢ Bovine graft, cadaveric human vein graft
Immediate Poor High
Very high No No No
Local, G Easy Worst
AVF与AVG 的存活率比较
Fistula and graft survival in incident patients who started HD with a permanent vascular access (VA) in DOPPS I. Adjusted for differences in age, gender, diabetes, and peripheral vascular disease. *In Japan, there were only a small number (n = 88)
重周边血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的准备 ❖ 内瘘应在开始血透前6个月预先安排 ❖ 最适合保留用来做自体动静脉内瘘静脉是头静脉(cephalic
vein)。 ➢ 如果要抽血打针，应打在手背上。
Cuffed catheter: 带袖套的导管-1990
Dialock®
Hale Waihona Puke Dialock® in situ
Lifesite port: VascA®
中心静脉插管
超声引导下颈内静脉穿刺
长期血管通路的选择
❖ AV fistula (自体动静脉瘘管) ❖ AV graft (人工血管) ❖ Cuffed tunneled catheter (带袖套的导管) ❖ 最理想的血管通路是自体动静脉瘘管(native AV
AVF 20-50%
6-12 Best Low Very low Low Low Rare Local Difficult Best
AVG 10-20%
2-3 Fair Moderate Moderate Low Low Low N block, G Moderate Moderate
Cuffed catheter < 5%
AV fistula: 动静脉内瘘
AV fistula 的种类
❖ Radiocephalic fistula near the wrist ❖ Brachiocephalic fistula near the antecubital
fossa ❖ Transposed brachiobasilic fistula near the
通路研究建议部分
对血管通路研究的方向、研究 方法、观察指标以及质量控制等作了指 导
内容
1、准备建立血管通路 2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术
的准备、及成熟时间 3、血管通路的监测及维护 4、血管通路的并发症及其处理 5、血管通路标准
准备建立血管通路
❖ 每一个透析中心都应有自己的血管通路小組。 ❖ 适合作为血管通路的手臂静脉应妥善保存，当GFR小于
①制作永久血液透析通路的患者准备 ②血管通路的选择与制作 ③ 自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和 带皮下埋置盒导管的使用 ④血管通路失功的检查、监测和诊断性试验 ⑤ 自体内瘘并发症的处理 ⑥移植内瘘并发症的处理 ⑦留置导管和皮下埋置盒并发症的防治 ⑧临床结果的目标
临床实践的建议部分- CPR
相对于上述八个CPG中的① 一⑤，⑦ 一 ⑧的7项建议
fistula)，因为它有最少的并发症及最长的通畅率。 其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才将 导管做为长期血液透析的血管通路。
AVF, AVG与catheter的比较
Primary failure rate Time to use (wk) Patency rate Thrombosis rate Infection rate Aneurysms Steal phenomenon Heart failure Anesthesia Nursing issues Patient survival
40% ❖ 到2009年自体血管内瘘的比例应达到65%
各类型血管通路比例
DOPPSⅠ (1996-2000),DOPPSⅡ(2002-2003),DOPPSⅢ (2005-2007)
2006年血管通路实践指南 分为三大部分
❖临床实践指南(CPG)； ❖临床实践的建议(CPR)； ❖通路研究建议
临床实践指南部分- CPG
前言
❖ 1997年美国透析质量控制临床实践指南（ DOQI）中，有关血管通路的指南分为六个部 分共有指南38条
❖ 2006年在此基础上又作了补充和修订，提出 “Fistula First Breakthrough Initiative (FFBI)”
“自体血管内瘘第一”的观点 ❖ 自体血管内瘘的建立应达到50%，至少应为
❖ 血液透析导管:Hemodialysis catheters
➢ Cuffed (袖套) tunneled catheters ➢ Non-cuffed, non-tunneled catheters
Quinton-Scribner shunt-1960 动静脉外瘘
Cimino-Brescia-1966 动静脉内瘘
上肢表浅静脉
❖ 头静脉cephalic vein ❖ 贵要静脉basilic vein
内容
1、准备建立血管通路 2、血管通路的种类、选择、放置时机、手术
的准备、及成熟时间 3、血管通路的监测及维护 4、血管通路的并发症及其处理 5、血管通路标准
血管通路的种类
❖ 自体动静脉内瘘:Native arteriovenous fistula (AVF)
antecubital fossa
PTFE血管移植 -1973 动静脉人工血管
AV graft: chest wall
AV graft: necklace
AV graft: thigh
AV graft: 动静脉人工血管
Temporary non-cuffed catheter 1980
❖ 人工血管:Arteriovenous graft (AVG)
➢ 聚四氟乙烯 (四氟乙烯的聚合物) :Polytetrafluoroethylene (PTFE, Gortex®)
➢ 聚亚氨脂:Polyurethane (Vectra®) ➢ Bovine graft, cadaveric human vein graft
Immediate Poor High
Very high No No No
Local, G Easy Worst
AVF与AVG 的存活率比较
Fistula and graft survival in incident patients who started HD with a permanent vascular access (VA) in DOPPS I. Adjusted for differences in age, gender, diabetes, and peripheral vascular disease. *In Japan, there were only a small number (n = 88)