血管通路的建立

血管通路的建立
【一.血管通路概念】
血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。

该通路称血液通路。

建立合适血管通路是进行血透的前提条件。

理想的血管通路应符合以下条件：
1.血流量达到100~300ml/min 150~500
2.可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；
3.安全，尽可能不浪费血管，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好不加重心负荷。

4.迅速：尤其指临时性血液通路
5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路
6.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位
【二.血管通路的分类】
急性肾功能衰竭、药物、毒物、食物等中毒需急诊透析的患者，最好采用暂时性血管通路。

动脉以桡动脉为主，其次为足背动脉作为血管通路的引血端；静脉以同侧上肢肘正中静脉为主，其次是对侧上肢肘正中静脉或双下肢大隐静脉作为血管通路的回血端。

此法操作简单、方便、部位表浅、成功率高，但易损伤血管、有局部血肿形成等不足之处。

缺点：1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛
优点：1. 迅速 2. 简单
适应症：1. 急性中毒 2. 急性心衰3. 急性高血钾
临时性中心静脉插管：
中心静脉插管导管类型
1. 单针双腔导管
2. 带Cuff的单针双腔导管
3. 抗生素镶嵌导管
4. Tesio导管
5. Ash Split导管
解剖位置
永久性血管通路选择
动-静脉内瘘
（1）为终末期肾功衰患者创建血管通路的首选方式，内瘘对透析的效果和患者长期存活有重要影响。

内瘘成熟约需4～6周，一般术后4～6周才开始使用，以便静脉端充分扩张，避免吻合口狭窄内瘘闭塞
（2）常用血管：
桡动脉-头静脉（标准内瘘）、
桡动脉-肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、
肱动脉-肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、
足背动脉-足背静脉、
股动脉分支-大隐静脉
（3）吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用7-0~10-0血管缝合线。

术式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合3. 侧-侧吻合
最常用术式：端-侧吻合
血管选择原则：
1. 先远后近。

2. 先左后右。

3. 先桡后尺。

4. 先上肢后下肢。

5. 先自身血管后移植血管
6. 由一般到特殊。

鼻咽窝内瘘：
血管：桡动脉-头静脉延伸支
优点：1. 手术创伤小。

2. 术后浮肿、疼痛轻。

3. 不易窃血4. 对心血管影响小5. 穿刺范围大。

6. 一旦闭塞可行标准内瘘。

7. 术后3~7天即可使用。

缺点：1. 吻合口动脉瘤时：腕关节运动障碍，切除时难度大，易损伤桡神经。

2. 个别病例：该处血管较细，术野小、动脉深、手术难度大，通畅率与常规内瘘相同。

移植血管内瘘：
适应症：1.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭。

2. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏。

3. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。

4. 为适应高效透析或高流量透析而采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘。

移植血管种类：1. 自体血管：大隐静脉。

2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉，3. 异种血管：牛颈动脉，4. 人工血管：PTFE聚四氟乙烯
主要术式：1.“J”型（直桥式）， 2.“U”型（襻型）。

主要并发症：1. 感染，2. 血栓形成，3. 术后浮肿。

【三.各血管通路的并发症】
内瘘并发症：
1. 狭窄
2. 血栓形成
3. 肢端浮肿与缺血
4. 假性动脉瘤
5. 感染
内瘘狭窄表现体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长，透析时静脉压升高、动脉负压升高超声显示内瘘血流量下降，尿素再循环>10%（双针法）血管造影
动静脉内瘘血栓形成的处理：PTA，PTA+支架外科修复术
中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
1.插管时并发症：肺与胸膜损伤，动脉及静脉损伤，神经损伤，胸导管损伤，纵隔损伤，空气栓塞，导管栓子，导管位置异常，心脏并发症，误入腹腔内、膀胱内腹腔、腹膜后出血
2.导管留置期并发症：1.静脉血栓形成，2.空气栓塞，
3.折管，
4.导管阻塞/血管狭窄，
5.导管功能障碍
3.导管感染后败血症：临床表现:包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。

当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。

如体温不降超过6~12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。

【四.血管通路的护理】
直接穿刺血管路径的护理
①向病人或者家属讲解血透治疗的目的、意义、必要性；
②常选用桡A、足背A进行穿刺，每次进针的角度、方向、深浅完全一样，假性动脉瘤方能形成，假性动脉瘤血流量充足，一次穿刺成功率高，不改变血流方向，不影响局部微循环，可减少和延缓心衰的发生，避免局部水肿，以后可以在假性动脉瘤上穿刺；静脉回路首选双上肢的正中静脉、头静脉、贵要静脉、大隐静脉；
③透析过程中观察有无血流量不足，及时调整针尖位置，如出现血管痉挛时，给予局部热敷，必要时用血管解痉药；
④透析结束用创可贴外贴针眼，用无菌纱布卷置穿刺点上拔出针头后按压局部并用弹力绷带环压止血，动脉点压迫2～4h拆除绷带，静脉点压迫1～2h即可；
⑤透析后观察穿刺点有无渗血、肢体有无肿胀、皮肤颜色、温度及末梢循环情况，穿刺肢体24h内避免受压、测血压、穿刺等，发现异常及时处理，血肿一旦形成，给予局部冰敷后，用新鲜马铃薯薄片敷于患处，2～3h更换1次，或者用毛田七草药搓碎湿敷于局部，达到活血化瘀功效，临床效果显著。

动静脉内瘘的护理
①准备做内瘘的手臂血管要避免做静脉穿刺和各种注射，以免影响内瘘的建立和形成。

②内瘘的使用：在进行内瘘穿刺时严格无菌操作，并确保一针成功。

避免止血带结扎过久，避免固定点穿刺而使血管内膜损伤，血栓形成；瘘侧肢体禁止加压（如测血压）及各种注射，不能受压，防止吻合口撕裂。

穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3cm以上，静脉穿刺点距动脉点5cm～8cm以上，此次穿刺点距上次穿刺点3mm以上。

透析拔针后，用创可贴贴针眼，后用无菌纱布卷压迫，压力以不出血为宜。

③内瘘术后抬高造瘘肢体，每天更换切口敷料，观察切口愈合情况，定时用听诊器听有无血管杂音、手触震颤感；注意切口有无渗血、红肿热痛及脓性分泌物，发现异常及时处理。

静脉置管的护理
1 . 穿刺部位的护理注意观察穿刺点有无红肿、痛、热及脓性分泌物；保持敷料清洁干燥，根据创面情况宜选择每天2次更换敷料1次，选择无菌透明薄膜敷料效果最好。

2 . 单针双腔透析导管的护理透析前拧开透析接管的肝素帽，常规消毒导管末端后用注射器抽吸管腔内的肝素钠盐水，如无血栓，从静脉端注入首次肝素量（20mg），连接透析管道即可进行透析，连接处用无菌治疗巾包好；透析后，用生理盐水将双腔导管冲洗至无血后注入肝素钠盐水（5mg）夹紧管道，拧紧肝素帽，用无菌纱布包裹好固定于皮肤。

常规每日用稀肝素盐水通管，观察有无血凝块，定期监测出凝血时间，坚持早期发现，早期处理，在装卸接头时要特别注意无菌操作，每次透析更换肝素帽，不能重复使用。

3 . 血栓的预防和处理置管后避免过度活动和局部受压，以免静脉压力过高导致血液反流、出血或血栓的形成；如导管已发生了血栓，采用揉摩回抽法,可恢复导管的功能。

溶栓方法：尿激酶10万u，加生理盐水5ml分别注入动静脉导管腔内30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或凝血块，若数次无效，可重复进行。