血管通路的建立
CRRT血管通路的建立与管理
• ☑体外循环需要血泵（CVVH） • 不需要血泵，依赖自身动静脉压力差
（动静脉分别置管）
建立血管通路的具体方法
• 动静脉直接穿刺 • 动静脉外瘘 • ☑中心静脉置管
中心静脉导管
• 双腔导管
– 动脉腔（开口在后） – 静脉腔（开口在前）
尽量不交换，以减少再循环
导管材料• 材ຫໍສະໝຸດ 要求股静脉穿刺置管术置管深度
• 颈内静脉及锁骨下静脉导管最佳位置
– 导管尖端于上腔静脉与右心房连接处上１～ ２cm
– 中国人置管长度一般不超过15cm，左侧可稍 长
• 股静脉导管位置
– 放入下腔静脉 – 成年人置管长度应大于20cm，以保证血流量，
减少渗血，减少再循环率
并发症（1）
中心静脉穿刺引起的并发症 误入动脉 血肿 神经损害 气胸 气栓
颈内静脉穿刺置管术
锁骨下静脉穿刺置管术
锁骨下静脉的解剖
△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约 3~4cm
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前 斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越
前斜角肌
颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于 锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达 0.5~1.0cm。
插管过程中引起的并发症 一般心律失常 严重心律失常（室速、室颤） 右束支传导阻滞 完全性传导阻滞（主要指原有
RBBB）
导管留置过程中 肺动脉破裂、肺出血 气囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉 栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等 肺梗死
导管规格的选择
• 据置管位置、 CRRT 血流量等来选择 • 血流量不足时出现抽吸现象
血管通路建立PPT课件
• 中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管 通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管。
• 导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁 骨下静脉。
适应证
• 有透析指征的急性肾损伤。 • 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗。 • 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。 • 内瘘成熟前需要透析的患者。 • 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。 • 腹膜透析、肾移植患者需临时血液透析。 • 其它原因需临时血液净化治疗。
缺点
• 穿刺时对体位要求较高。 • 不够美观、影响头部活动。
操作方法
• 体位：以右侧为例，去枕平卧，头转向左侧，肩 背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。
• 定位：B超定位；盲穿定位 • 常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5～
1%利多卡因行穿刺点局麻。 • 肝素盐水冲洗导管及穿刺针 • 穿刺针与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同
腔，并盖好肝素帽。
• 将导管缝合固定到皮肤上。 • 局部行无菌包扎。 • 建议置管后行胸部X 摄片，了解导管位置。
定位-前路法
• 定位胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳 突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触 及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。
• 进针针干与皮肤冠状面呈30°～45°角，针尖指 向同侧乳头, 胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。
侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如 见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。 • 固定穿刺针并送入用扩张器沿引导丝扩张组织，包括皮肤、 皮下组织及中心静脉。
• 插入导管：沿引导丝插入中心静脉。 • 抽出引导丝。 • 分别检查导管各腔血流是否通畅。 • 用0.2～0.4mg/mL 肝素生理盐水充满导管各
此PPT下载后可任意修改编辑增删页面
血管通路的建立和维护，需要注意些什么？
血管通路的建立和维护，需要注意些什么？对于尿毒症患者，他们日常要进行的一个有效治疗方式就是血液透析。
血液透析能够代替肾脏的排毒排水功能，维持患者生命，然而血液要想透析，就需要在人体找到合适的通路，它就是血管通路。
那么对于血管通路，在建立和维护中有哪些事项呢？想必很多人都不了解，今天就跟着文章一起来认识认识吧！你知道血管通路是什么吗？终末期肾病（尿毒症）患者最重要的治疗方式是血液透析，即通过血液透析机将体内的血液清洗干净后输回体内，这样就替代了肾脏排毒排水的功能，维持患者的生命。
血液透析首先要通过人体合适的通路将体内血液引流至体外，才能进行透析。
而能够将血液安全、方便地引出至透析机，进行透析后并输回体内的人体通道就称为血管通路。
常见的血管通路有两类，第一类是中心静脉导管，包括临时性透析导管和长期透析导管。
第二类是动静脉内瘘，包括自体血管动静脉内瘘和人造血管动静脉内瘘。
1.中心静脉导管：目前一般用于初次或急诊血液透析，插管后可立即进行透析治疗，具有快捷方便等特点。
右侧颈内静脉置管具有路径直、血流量大等优点，是最佳中心静脉导管置入部位。
通常在B超引导下进行置管操作，有利于将导管尖端精确定位于腔静脉和右心房连接水平。
临时性透析导管具有时间限制，原则上不超过4周。
中心静脉置管存在导管局部感染，导管相关性菌血症或全身感染，导管脱落，继发血管，导管功能不良，中心静脉狭窄甚至闭塞等风险。
2.自体血管动静脉内瘘：自体血管动静脉内瘘通过动脉，静脉的吻合，增加表浅静脉的血流量及耐穿刺性，以便穿刺表浅静脉进行血液透析。
最常见自体血管动静脉内瘘的部位腕部（桡动脉一头静脉）动静脉内瘘。
自体血管动静脉内瘘具有护理方便，费用低，对正常生活影响小的优点；但缺点是一般要等到手术后8-12周瘘道成熟后才可以使用。
3.人造血管动静脉内瘘：若患者自身的血管管径太细不能进行直接造瘘或者自体血管动静脉内瘘失败，可以采用人造血管动静脉内瘘。
人造血管是一种可以进行反复穿刺且组织相容性很好的软管，将它吻合于动静脉之间，并埋在前臂皮下。
血液净化技术
血液净化技术血液净化是指通过对流、扩散、吸附、渗透、超滤的原理去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。
现代血液净化学己发展成为包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等一系列全新技术的方法，是临床治疗肾脏疾病、水和电解质代谢紊乱、某些免疫、代谢和神经系统疾病的有效手段。
第一节血管通路的建立血管通路是血液透析患者的生命线，它是将血液从体内引出来进入体外循环后再回到体内的出入途径。
血管通路的建立方法一般分为两大类：即临时性血管通路和永久性血管通路，可应用于除腹膜透析以外的各种血液净化治疗。
一、临时性血管通路临时性血管通路是指能够在短时间内建立起来，并立即使用的血管通路。
（一）建立方法临时性血管通路的建立方法，通常有下列4种：即经皮颈内静脉或锁骨下静脉插管、经皮股静脉插管和直接动脉、静脉穿刺，可根据患者的血管条件选择应用。
二、永久性血管通路永久性血管通路主要有动一静脉内屡和移植血管内屡。
（一）建立方法永久性血管通路的建立须在手术室内进行。
1.血管使用原则先上肢后下肢，先左侧后右侧，先肢体远端，后肢体近端。
2.动、静脉选择常用的上肢血管有：槎动脉-头静脉、槎动脉-肘前静脉、肱动脉・头静脉、肱动脉-肘前静脉、尺动脉一肘前静脉、尺动脉-贵要静脉等。
其中首选梯动脉-头静脉。
下肢血管较少应用。
3.手术方法主要有丝线缝合、钛轮钉吻合及移植血管内疹等3种方法。
第二节血液透析一、基本原理血液透析（HD）疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素，通过渗透和超滤清除体内潴留水分，同时补充机体需要物质，从而达到治疗的目的。
（一）溶质清除原理1扩散利用半透膜两侧的溶质梯度使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度平衡。
血液透析患者血管通路建立及维护课件
02
血管通路的建立
建立前的评估与准备
01
02
03
患者病情评估
根据患者的病情、年龄、 血管条件等因素，评估患 者是否适合建立血管通路。
血管条件评估
通过超声检查等手段，评 估患者的血管状况，选择 合适的血管进行通路建立。
术前准备
做好患者的心理疏导，告 知手术目的、过程及注意 事项，完善相关检查，确 保手术顺利进行。
人工血管移植
采用人工血管材料，将动脉和静脉 连接起来，建立人工血管通路。
注意事项
术后定期检查通路通畅情况；注意 保护通路，避免损伤；及时处理并 发症，如血栓形成、感染等。
03
血管通路的维护与保养
日常维护与保养
保持清洁
每天用温水清洁造瘘侧 肢体，避免使用肥皂、 沐浴露等刺激性物品。
观察肢体情况
注意观察造瘘侧肢体有 无红肿、疼痛、出血等 异常情况，及时发现并
血流量不足
如血流量不足，可调整透析参 数或更换新的血管通路。
预防性维护与保养
控制血压和血脂
保持血压和血脂在正常范围内，避免血管损 伤。
避免过度疲劳
避免过度疲劳，保证充足的休息和睡眠时间。
合理饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食习惯，多摄入 富含蛋白质、维生素和矿物质的食物。
定期检查和维护
定期到医院进行血管通路检查和维护，确保 血管通路的通畅和安全。
血液透析患者血管通 路建立及维护课件
目录
• 血液透析患者血管通路概述 • 血管通路的建立 • 血管通路的维护与保养 • 血管通路并发症的预防与处理 • 血管通路的未来展望
01
血液透析患者血管通路 概述
血管通路的定义与重要性
血管通路定义
重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识(2023)解读课件
感谢您的观看
THANKS
专家共识从血管通路建立的技术、护理、并发症处理等方面进行了详细阐述，为临床实践提供了有力 的指导和参考。
共识意义与价值
共识的发布对于规范重症血液净化 血管通路的建立与应用具有重要意 义，有助于提高相关医疗质量和安 全水平。
VS
共识的推广和应用将有助于降低重 症患者的病死率，提高救治成功率 ，为血液净化领域的发展提供有力 支持。
血管通路的并发症及处理
并发症
血栓形成、感染、出血、心血管事件等。
处理
及时诊断并采取相应措施，如溶栓治疗、抗感染治疗、控制出血等。
血管通路的临床效果评价
短期效果
透析充分性、血流动力学稳定性、溶质清除效果等。
长期效果
保护残余肾功能、改善生活质量等。
05
血管通路的护理与管理
血管通路的护理要点
血管通路是重症血液净化治疗的关键
01
血管通路是重症血液净化治疗的重要环节，良好的血管通路能
够保证治疗的顺利进行。
血管通路的评估与监测
02
对血管通路进行定期的评估和监测，包括通路是否通畅、有无
狭窄或血栓形成等。
血管通路的维护与保养
03
为确保血管通路的长期使用，需要定期进行通路的维护和保养
，如冲洗、更换敷料等。
血管通路的日常管理
保持通畅的血管通路
血管通路。
临时性血管通路包括直接穿刺静 脉、中心静脉导管植入等，适用
于短期血液净化治疗。
永久性血管通路包括动静脉内瘘 、人工血管等，适用于长期血液
净化治疗。
血管通路建立方式
直接穿刺静脉
通过穿刺浅表静脉建立临时性血管通路， 适用于短期血液净化治疗。
血管通路的建立与管理
血管通路的建立与管理摘要血管通路是一种常见的医疗程序，用于为患者输送液体、药物和营养物质。
本文将介绍血管通路的建立与管理，包括血管通路的选择、建立方法、术后管理等内容，旨在帮助读者了解并正确应用血管通路技术。
引言血管通路是一种通过将导管放置到患者的血管内，以便输送液体、药物和营养物质到达需要的部位的医疗技术。
血管通路广泛应用于各个医疗领域，包括急诊医学、手术、重症监护和长期护理等。
血管通路的选择在选择血管通路时，需要考虑以下几个因素：1.患者的年龄和身体状况：婴儿和儿童常常需要较小的血管通路，而肥胖或静脉受损的患者可能需要更大的通路。
2.所需治疗的时间和类型：临时的血管通路通常选择外周静脉，而需要长期使用的通路则更适合选择中心静脉。
3.法律和道德问题：在一些情况下，医疗专业人员需要获得患者或患者家属的同意才能建立血管通路。
血管通路的建立方法血管通路的建立需要经过以下几个步骤：1.皮肤准备：在建立血管通路之前，需要对选择的部位进行清洁和消毒，以减少感染的风险。
2.麻醉：根据患者的情况，可以选择局部麻醉或全身麻醉。
3.穿刺血管：通过使用针或导丝，将导管插入到选择的血管内。
4.固定导管：建立血管通路后，需要使用透明敷料或其他固定装置固定导管，确保导管的位置不变。
血管通路的术后管理术后管理是血管通路护理的重要环节，包括以下几个方面：1.导管观察：定期观察导管的情况，包括导管周围是否有红肿、渗出物或其他异常。
2.导管清洁：术后每天进行导管周围的清洁，有效预防感染。
3.导管固定：定期检查导管的固定装置，确保导管位置正确且固定牢固。
4.导管更换：根据需要，及时更换导管，避免因长时间使用导致导管阻塞或感染。
5.患者教育：向患者和家属提供必要的血管通路护理知识和注意事项，加强患者的主动参与。
结论血管通路的建立与管理是一项重要的医疗技术，它为患者输送液体、药物和营养物质提供了便利。
正确选择血管通路、规范建立血管通路和科学管理术后是确保血管通路安全和有效的关键。
血管通路的建立
移植血管内瘘（1）
• 适应症： 1.自身相邻血管相距较远或由于反 复制作内瘘使血管耗竭 2. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮 癣等使自身血管严重破坏 3. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需 用移植血管搭桥 4. 为适应高效透析或高流量透析而 采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘
移植血管内瘘（2）
移植血管种类： 1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管： 尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、 肱动脉、胎盘脐动脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE聚四氟乙烯
直接穿刺血管路径的护理2
• ④透析结束用创可贴外贴针眼，用无菌纱布卷 置穿刺点上拔出针头后按压局部并用弹力绷带 环压止血，动脉点压迫2～4h拆除绷带，静脉 点压迫1～2h即可； • ⑤透析后观察穿刺点有无渗血、肢体有无肿胀、 皮肤颜色、温度及末梢循环情况，穿刺肢体 24h内避免受压、测血压、穿刺等，发现异常 及时处理，血肿一旦形成，给予局部冰敷后， 用新鲜马铃薯薄片敷于患处，2～3h更换1次， 或者用毛田七草药搓碎湿敷于局部，达到活血 化瘀功效，临床效果显著。
图2：锁骨下静脉的解剖部位
颈内静脉的解剖部位
永久性血管通路选择
首选：自体动静脉内瘘术 其次：移植血管内瘘 最后：长期留置导管
动-静脉内瘘（1）
• 为终末期肾功衰患者创建血管通路的首 选方式，内瘘对透析的效果和患者长期 存活有重要影响。内瘘成熟约需4～6周， 一般术后4～6周才开始使用，以便静脉 端充分扩张，避免吻合口狭窄内瘘闭塞
【四.血管通路的护理 】
• 直接穿刺血管路径的护理 • 动静脉内瘘的护理 • 静脉置管的护理
直接穿刺血管路径的护理1
• ①向病人或者家属讲解血透治疗的目的、意义、 必要性； • ②常选用桡A、足背A进行穿刺，每次进针的角度、 方向、深浅完全一样，假性动脉瘤方能形成，假 性动脉瘤血流量充足，一次穿刺成功率高，不改 变血流方向，不影响局部微循环，可减少和延缓 心衰的发生，避免局部水肿，以后可以在假性动 脉瘤上穿刺；静脉回路首选双上肢的正中静脉、 头静脉、贵要静脉、大隐静脉； • ③透析过程中观察有无血流量不足，及时调整针 尖位置，如出现血管痉挛时，给予局部热敷，必 要时用血管解痉药；
血液净化血管通路的建立、相关问题和面临的挑战
或2g每次透析后使用③。 如培养为妥布霉素敏感则2mg/kg，维生素量1mg/kg
①Barbosa D, et al. Am J kidney Dis. 2004,44:337-343. ②NKF-K/DOQI. National Kidney Foundation [M], 2006. ③王笑云，慢性血管通路并发症的防治[J].中国血液净化.2007,6:352-355.
9、导管失功：
定义：国外：血流＜400ml/min。 国内：血流＜250~300ml/min。 ① 早期失功：插管后立刻发生的血流不达标，即所置导管从未有效过。
原因：导管位置不适合如管尖方向错误，位置错误或导管误入奇静脉；
1965年English等· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 颈内Ｖ插管
1973年· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 移植血管瘘（聚四氟乙烯） 1988年Schwab · · · · · · · · · · · · · · · · · 皮下遂道带洗纶套(Cuff)的留置导管
性感染。 硅腹管感染：抗菌治疗3~4周，临床症状快速好转者可不拔管（12~24h内发热及血 白细胞控制）②。
①Mermel LA, et al. Clin Infetc Dis, 2001,32:(249~127). ②王笑云，要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化2007,6:349~351.
半永久性导管的菌血症发生率0.7~6.5次/1000导管日。 １、出口感染：局部红肿、僵硬、渗出，一般无全身症状，血培养阴性。
血液透析血管通路的建立与维护PPT课件
血管通路的标准要求
一般原则： K/DOQI指南要求： 安全，并发症少 快捷，成功率高 有足够的血管穿刺部位（内瘘） 尽可能提高生活质量
血管通路的建立
经皮股静脉置管术
短期应用 需要制动、控制体位的病人 准备进行肾移植的病人 —尽量不选择手术侧股静脉置管
血管通路的建立
经皮颈内静脉置管术
半永久性血管通路种类
带袖套（cuff)的中心静脉导管—特点 固定好、稳定、足够血流量 ，患者生活质量 提高 可作为维持性透析病人的血管通路，美国使用 率18% 使用寿命18—24个月
永久性血管通路种类
自体动静脉内瘘—特点
是目前最理想的永久性血管通路 多选桡动脉、鼻烟窝动脉与周围浅静脉皮下吻 合 静脉动脉化后可保证透析足够血流量 血流稳定，可长期使用，感染率低，生活质量 高
临时性血管通路种类
直接穿刺法—特点
直接穿刺动脉、静脉引血，简单、迅速 难度大，血流不稳定，出血，损伤血管。固定 困难 适用于急诊短期透析病人 临床上不主张使用
临时性血管通路种类
适应症： 急性肾衰竭、中毒、心衰、肺水肿、高血钾等 ESRD内瘘成熟前 内瘘失功能、血栓、感染 腹透病人因并发症暂停腹透时
血管通路功能监测与评估
导管通路监测
血流量 导管血流量小于300ml/min，或泵前PA小 于-250mmHg,儿童或小体重患者低于3— 5ml/kg/min —导管功能不良 透析中压力监测 超声影响检查
血管通路功能监测与评估
物理检查
瘘口静脉侧可触及震颤和搏动 听诊吹风样杂音 约束近心端可见静脉充盈，边缘显露，血管弹 性好 有搏动，无震颤杂音—静脉侧堵塞 无搏动，无震颤杂音—吻合口处堵塞 搏动震颤减弱，杂音高调—吻合口狭窄
血管通路建立
穿刺操作：按照操作规程进行穿刺，注意穿刺角度、深 度和速度的控制，避免损伤血管和周围组织。
穿刺后处理：穿刺成功后，应立即固定穿刺针，防止移 位，并按照操作规程进行穿刺后处理，如止血、包扎等。
并发症预防和处理
01
预防感染：保 持无菌操作，
析等治疗操作
便于进行药物注 射和监测，提高
治疗效果
外周静脉穿刺
穿刺工具：针头、穿刺 针、导丝等
注意事项：避免损伤血 管、防止空气栓塞等
穿刺部位：手背、前臂、 肘部等
操作步骤：消毒、穿刺、 送入导丝、固定等
中心静脉穿刺
穿刺部位：通
1 常选择颈部、 胸部或腹部的 静脉
穿刺方法：使
2 用穿刺针进行 穿刺，然后插 入导丝
4
操作步骤：局部 麻醉、穿刺、导 丝引导、导管插
入等
5
术后护理：压迫 止血、观察穿刺 部位、预防感染
等
穿刺部位选择
首选上肢静脉，如肘正中静 脉、头静脉、贵要静脉等
避免选择静脉曲张、静脉炎、 静脉血栓等病变部位
选择易于固定、易于穿刺的 部位
避免选择关节部位，以免影 响活动
穿刺技术操作
选择合适的穿刺部位：根据患者的病情和血管条件选择 合适的穿刺部位。
使用抗生素
02
预防血栓：使 用抗凝药物，
定期检查
03
预防导管移位： 固定导管，定
期检查
04
预防出血：使 用止血药物， 观察出血情况
05
预防导管堵塞： 定期冲洗导管， 保持导管通畅
06
预防导管破裂： 避免导管受压， 定期检查导管
完整性
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血管通路的建立
【一.血管通路概念】
血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。
该通路称血液通路。
建立合适血管通路是进行血透的前提条件。
理想的血管通路应符合以下条件：
1.血流量达到100~300ml/min 150~500
2.可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；
3.安全，尽可能不浪费血管，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好不加重心负荷。
4.迅速：尤其指临时性血液通路
5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路
6.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位
【二.血管通路的分类】
急性肾功能衰竭、药物、毒物、食物等中毒需急诊透析的患者，最好采用暂时性血管通路。
动脉以桡动脉为主，其次为足背动脉作为血管通路的引血端；静脉以同侧上肢肘正中静脉为主，其次是对侧上肢肘正中静脉或双下肢大隐静脉作为血管通路的回血端。
此法操作简单、方便、部位表浅、成功率高，但易损伤血管、有局部血肿形成等不足之处。
缺点：1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛
优点：1. 迅速 2. 简单
适应症：1. 急性中毒 2. 急性心衰3. 急性高血钾
临时性中心静脉插管：
中心静脉插管导管类型
1. 单针双腔导管
2. 带Cuff的单针双腔导管
3. 抗生素镶嵌导管
4. Tesio导管
5. Ash Split导管
解剖位置
永久性血管通路选择
动-静脉内瘘
（1）为终末期肾功衰患者创建血管通路的首选方式，内瘘对透析的效果和患者长期存活有重要影响。
内瘘成熟约需4～6周，一般术后4～6周才开始使用，以便静脉端充分扩张，避免吻合口狭窄内瘘闭塞
（2）常用血管：
桡动脉-头静脉（标准内瘘）、
桡动脉-肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、
肱动脉-肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、
足背动脉-足背静脉、
股动脉分支-大隐静脉
（3）吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用7-0~10-0血管缝合线。
术式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合3. 侧-侧吻合
最常用术式：端-侧吻合
血管选择原则：
1. 先远后近。
2. 先左后右。
3. 先桡后尺。
4. 先上肢后下肢。
5. 先自身血管后移植血管
6. 由一般到特殊。
鼻咽窝内瘘：
血管：桡动脉-头静脉延伸支
优点：1. 手术创伤小。
2. 术后浮肿、疼痛轻。
3. 不易窃血4. 对心血管影响小5. 穿刺范围大。
6. 一旦闭塞可行标准内瘘。
7. 术后3~7天即可使用。
缺点：1. 吻合口动脉瘤时：腕关节运动障碍，切除时难度大，易损伤桡神经。
2. 个别病例：该处血管较细，术野小、动脉深、手术难度大，通畅率与常规内瘘相同。
移植血管内瘘：
适应症：1.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭。
2. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏。
3. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。
4. 为适应高效透析或高流量透析而采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘。
移植血管种类：1. 自体血管：大隐静脉。
2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉，3. 异种血管：牛颈动脉，4. 人工血管：PTFE聚四氟乙烯
主要术式：1.“J”型（直桥式）， 2.“U”型（襻型）。
主要并发症：1. 感染，2. 血栓形成，3. 术后浮肿。
【三.各血管通路的并发症】
内瘘并发症：
1. 狭窄
2. 血栓形成
3. 肢端浮肿与缺血
4. 假性动脉瘤
5. 感染
内瘘狭窄表现体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长，透析时静脉压升高、动脉负压升高超声显示内瘘血流量下降，尿素再循环>10%（双针法）血管造影
动静脉内瘘血栓形成的处理：PTA，PTA+支架外科修复术
中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
1.插管时并发症：肺与胸膜损伤，动脉及静脉损伤，神经损伤，胸导管损伤，纵隔损伤，空气栓塞，导管栓子，导管位置异常，心脏并发症，误入腹腔内、膀胱内腹腔、腹膜后出血
2.导管留置期并发症：1.静脉血栓形成，2.空气栓塞，
3.折管，
4.导管阻塞/血管狭窄，
5.导管功能障碍
3.导管感染后败血症：临床表现:包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。
当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。
如体温不降超过6~12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。
【四.血管通路的护理】
直接穿刺血管路径的护理
①向病人或者家属讲解血透治疗的目的、意义、必要性；
②常选用桡A、足背A进行穿刺，每次进针的角度、方向、深浅完全一样，假性动脉瘤方能形成，假性动脉瘤血流量充足，一次穿刺成功率高，不改变血流方向，不影响局部微循环，可减少和延缓心衰的发生，避免局部水肿，以后可以在假性动脉瘤上穿刺；静脉回路首选双上肢的正中静脉、头静脉、贵要静脉、大隐静脉；
③透析过程中观察有无血流量不足，及时调整针尖位置，如出现血管痉挛时，给予局部热敷，必要时用血管解痉药；
④透析结束用创可贴外贴针眼，用无菌纱布卷置穿刺点上拔出针头后按压局部并用弹力绷带环压止血，动脉点压迫2～4h拆除绷带，静脉点压迫1～2h即可；
⑤透析后观察穿刺点有无渗血、肢体有无肿胀、皮肤颜色、温度及末梢循环情况，穿刺肢体24h内避免受压、测血压、穿刺等，发现异常及时处理，血肿一旦形成，给予局部冰敷后，用新鲜马铃薯薄片敷于患处，2～3h更换1次，或者用毛田七草药搓碎湿敷于局部，达到活血化瘀功效，临床效果显著。
动静脉内瘘的护理
①准备做内瘘的手臂血管要避免做静脉穿刺和各种注射，以免影响内瘘的建立和形成。
②内瘘的使用：在进行内瘘穿刺时严格无菌操作，并确保一针成功。
避免止血带结扎过久，避免固定点穿刺而使血管内膜损伤，血栓形成；瘘侧肢体禁止加压（如测血压）及各种注射，不能受压，防止吻合口撕裂。
穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3cm以上，静脉穿刺点距动脉点5cm～8cm以上，此次穿刺点距上次穿刺点3mm以上。
透析拔针后，用创可贴贴针眼，后用无菌纱布卷压迫，压力以不出血为宜。
③内瘘术后抬高造瘘肢体，每天更换切口敷料，观察切口愈合情况，定时用听诊器听有无血管杂音、手触震颤感；注意切口有无渗血、红肿热痛及脓性分泌物，发现异常及时处理。
静脉置管的护理
1 . 穿刺部位的护理注意观察穿刺点有无红肿、痛、热及脓性分泌物；保持敷料清洁干燥，根据创面情况宜选择每天2次更换敷料1次，选择无菌透明薄膜敷料效果最好。
2 . 单针双腔透析导管的护理透析前拧开透析接管的肝素帽，常规消毒导管末端后用注射器抽吸管腔内的肝素钠盐水，如无血栓，从静脉端注入首次肝素量（20mg），连接透析管道即可进行透析，连接处用无菌治疗巾包好；透析后，用生理盐水将双腔导管冲洗至无血后注入肝素钠盐水（5mg）夹紧管道，拧紧肝素帽，用无菌纱布包裹好固定于皮肤。
常规每日用稀肝素盐水通管，观察有无血凝块，定期监测出凝血时间，坚持早期发现，早期处理，在装卸接头时要特别注意无菌操作，每次透析更换肝素帽，不能重复使用。
3 . 血栓的预防和处理置管后避免过度活动和局部受压，以免静脉压力过高导致血液反流、出血或血栓的形成；如导管已发生了血栓，采用揉摩回抽法,可恢复导管的功能。
溶栓方法：尿激酶10万u，加生理盐水5ml分别注入动静脉导管腔内30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或凝血块，若数次无效，可重复进行。