偏差处理
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重大偏差：可能影响产品的质量、安全性、功效和 注册情况的偏差。
偏差种类
IPC缺陷 潜在的污染 包材缺陷 校验/预防维修 混淆 过期物料/设备 人员失误
文件记录缺陷 环境 未按程序执行 设备故障／过程中断 清场失败 其它
判断：是偏差吗？
A. 批平衡超限度； B. 验证批半成品含量超限； C. 车间原制定的一套工艺参数难以满足制粒，需
什么要建立偏差处理流程
非计划的事件不可避免发生 潜在影响物料/产品质量，患者/客户安全或法规符 合性的非计划事件－偏差（物料生产厂家任何生产 工艺的变更必须通知生产厂家，这样就可以根据其 变更情况来改进我们生产工艺）
建立控制系统来管理偏差 包括及时报告，有能力评估影响，采取适当行动以 降低风险
各相关部门负责人根据QA制定的纠正预防措施方案 在预订时间内进行整改处理，如未能如期完成，必 须向QA说明原因并经批准。
偏差处理流程－回顾
QA每半年对偏差进行统计、分析，若短期内连续 出现同类偏差，则必须通报有关部门负责人，并组 织专召开专题会议，采取纠偏措施。
QA每年度进行偏差年度回顾、趋势分析，偏差回 顾资料作为下年度培训计划，质量改进计划的基本 数据
偏差处理
肖雄飞 2012.03
内容
为什么要关注偏差 GMP与偏差 什么是偏差 偏差处理流程 对偏差的几点认识
来自生活的经验
有一个牧民，养了几十只羊，白天放牧，晚上赶进 一个用柴草和木桩等物围起来的羊圈内。
一天早晨，这个牧民去放羊，发现羊少了一只。原 来夜间有狼从羊圈上钻了一个窟窿里，把一只羊叼走了 。于是 他立刻想起祖先亡羊补牢的故事，立刻修补了那 个窟窿。
GMP关于偏差
EU GMP –任何偏离生产指导或流程的偏差应尽可能避
免。如果一旦发生，应由够资格的人以书面形 式批准，适当时质量部门参与。
FDA cGMP –各个生产及过程控制活动应执行书面的生产
和过程控制程序，在执行时进行记录。任何与 书面程序的偏差应予记录并评估。 –(b) Written production and process control procedures shall be followed in the execution of the various production and process. Any deviation from the written procedures shall be recorded and(Title 21CFR211.100)
关于偏差管理的几点认识：
1、生产过程中有任何偏差必须及时上报，质量管理 部门必须把这种意识传递下去，让没一名操作员工 均应知道出现偏差如何去报告
2、从而就间接地要求操作工要诚实、说实话。诚实 是最基本的素质，诚信是第一位的。GMP认证检查发 现有造假行为立即停止审计
3、偏差管理也是持续改进的过程
偏差处理流程
两个非常重要的定义： 纠正措施：消除现存的不符合、缺陷或者其它不利
因素的根源所采取的措施，避免再次发生的措施。
预防措施：消除潜在的不符合、缺陷或者其它不利 条件的根源所采取的措施，目的是预防再次发生， 改善质量趋势
偏差处理流程－报告偏差
应详细清楚地描述问题 应该发生什么？ 实际发生什么？ 问题怎样发生的？发生的地点？ 什么时间发生的？ 什么时间发现的？怎样发现的？ 立即采取了哪些措施？
偏差处理流程－职责
QA： –偏差确认，可与发现部门经理沟通；编号 –评估和批准最初的风险评估及采取的应急处理措
施 –确认偏差涉及到的物料/产品隔离方式，避免有问
题的物料混淆/误用 –对于复杂事件，协调组成调查团队。 –评估偏差的风险，对于重大和严重及时告知管理
层。 –对偏差进行分类 –批准调查报告及措施 –决定偏差所涉及物料或过程的处理方法 –跟踪纠正预防措施的实施并评估实施效果 –偏差的定期回顾，包括评估行动的有效性
什么是偏差？
偏差：与批准的影响产品质量的有关工艺、标准、 规定、条件等不相符的任何情况。它包括药品生产 的全过程和各种影响因素。
需要经评估来确认是否影响到产品的质量、安全性、 有效性、纯净性，是否违反药品相关法律法规的要 求的异常情况。
偏差分类
一般偏差：不影响产品的质量、安全性、功效和注 册情况的偏差。
仅仅对问题进行描述,但不要猜测原因或给出 解决方案
偏差处理流程－调查
要回顾的文件至少包括 –批记录、清洗记录、设备维修记录及预防维 修记录 –涉及的产品/物料/留样 –评价对此前/后续批号潜在的质量影响 –相关的SOP、质量标准、分析方法、验证报告、产
品年度回顾报告、设备校验记录、 预防维修计划、变更控制 –投诉趋势、稳定性考察结果趋势、曾经发生 过的类似不符合事件趋势 –必要时访问或审计供应商
GMP关于偏差
中国新版GMP –任何偏差都应评估其对产品质量的潜在影响。 –任何偏离预定的生产工艺、物料平衡限度、
质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应 有记录并立即报告主管人员及质量管理部门， 应有清楚的解释或说明，重大偏差应由质量管 理部门会同其它部门进行彻底调查，并有调查 报告。偏差调查报告应由质量管理部门的指定 人员审核并签字。偏差及其处理情况应向质量 受权人通报
在参数限度内调整； D. 员工佩戴戒指进行投药操作； E. 纸盒上机无法撑开； F. 纸盒机故障，纸盒难以撑开； G. 预防维修计划未能按计划完成； H. 客户投诉及不良反应； I. 发货时发现纸箱无合格证
Βιβλιοθήκη Baidu
判断：是偏差吗？
J. 铝塑板成形温度需提高至参数限度外运行； K. 生产区域发现湿度超上限； L. 半成品库房货架已饱和； M. 纯化水系统管阀漏水； N. 记录上出错了，但已改正； O. 我使用了与批记录上不同的设备; P. 设备大修后便投入生产； Q. 第一次使用新厂家的原辅料; R. 生产记录掉在地上； S. 误算了有效期且错误的有效期印在产品包装上； T. 开机时间比通常长因为物料与记录没准备好；
其主要特点是不可预见和不可避免
什么要建立偏差处理流程
偏差处理的目的： 确保在制造和与质量相关的程序中出现的偏差被
记录、调查并评估其对产品的影响，以保持GMP执行 的一致性，同时对所采取的措施进行记录及执行。
适用范围： 适用于工厂所有涉及GMP执行的偏差。包括： 原料，产品，工艺过程，程序，标准，厂房设施， 环境控制，计量校准，验证过程等。
偏差处理常见流程
风险 评估
调查 启动
原因 分析
问题
问题 报告
偏差管理
措施 建立
关闭
措施 跟进
措施 执行
偏差处理流程－职责
偏差发现人/部门： –偏差发现人：口头、书面汇报（4小时内提交QA部） –参与判定是否是偏差 –界定影响范围 –最初的风险评估及采取的应急处理措施 –如QA指定，应进行偏差调查 复杂偏差需相关部门合并调查
可是第二天，牧民发现又少了一只羊，原来狼从另外 的地方钻了窟窿进来…….
来自法规的期望
中国 GMP ICH Quality guideline
FDA cGMP
EU GMP
PIC/S GMP WHO GMP
在任何GMP法规中，偏差都是一个重点提及的内容。 虽然在不同的GMP中存在一些不同的描述，例如采用差异，偏 差，调查等进行描述。
偏差处理流程－原因分析
确定根本原因 –排除可能的原因及排除的理由 –确定根本原因或最可能的原因
常使用工具： –鱼骨图，人、机、料、法、环 –5 WHY
鱼骨图
环境 其他
方法 设备
物料 人
问题的 总结
例：根本原因分析-鱼骨图
5WHY
根本原因分析- 5个“为什么”
某操作员工在上班时滑倒
为什么滑倒？地上有油
为什么地上有油？从发动机 里漏出来
发动机为何有油漏出来？加 油的时候油滴在发动机外
为什么加油的时候有油漏出 来？因为加油时加油嘴没法 靠近油壶
为什么无法靠近油壶？因为 加油嘴太短
偏差处理流程－纠正预防措施
偏差经过分析后，确定根本原因，偏差调查小组提 出建议和意见，QA对提出的建议和意见进行分析， 必要时进行试验和验证，并提出纠正预防措施方案 并预订完成日期。
偏差种类
IPC缺陷 潜在的污染 包材缺陷 校验/预防维修 混淆 过期物料/设备 人员失误
文件记录缺陷 环境 未按程序执行 设备故障／过程中断 清场失败 其它
判断：是偏差吗？
A. 批平衡超限度； B. 验证批半成品含量超限； C. 车间原制定的一套工艺参数难以满足制粒，需
什么要建立偏差处理流程
非计划的事件不可避免发生 潜在影响物料/产品质量，患者/客户安全或法规符 合性的非计划事件－偏差（物料生产厂家任何生产 工艺的变更必须通知生产厂家，这样就可以根据其 变更情况来改进我们生产工艺）
建立控制系统来管理偏差 包括及时报告，有能力评估影响，采取适当行动以 降低风险
各相关部门负责人根据QA制定的纠正预防措施方案 在预订时间内进行整改处理，如未能如期完成，必 须向QA说明原因并经批准。
偏差处理流程－回顾
QA每半年对偏差进行统计、分析，若短期内连续 出现同类偏差，则必须通报有关部门负责人，并组 织专召开专题会议，采取纠偏措施。
QA每年度进行偏差年度回顾、趋势分析，偏差回 顾资料作为下年度培训计划，质量改进计划的基本 数据
偏差处理
肖雄飞 2012.03
内容
为什么要关注偏差 GMP与偏差 什么是偏差 偏差处理流程 对偏差的几点认识
来自生活的经验
有一个牧民，养了几十只羊，白天放牧，晚上赶进 一个用柴草和木桩等物围起来的羊圈内。
一天早晨，这个牧民去放羊，发现羊少了一只。原 来夜间有狼从羊圈上钻了一个窟窿里，把一只羊叼走了 。于是 他立刻想起祖先亡羊补牢的故事，立刻修补了那 个窟窿。
GMP关于偏差
EU GMP –任何偏离生产指导或流程的偏差应尽可能避
免。如果一旦发生，应由够资格的人以书面形 式批准，适当时质量部门参与。
FDA cGMP –各个生产及过程控制活动应执行书面的生产
和过程控制程序，在执行时进行记录。任何与 书面程序的偏差应予记录并评估。 –(b) Written production and process control procedures shall be followed in the execution of the various production and process. Any deviation from the written procedures shall be recorded and(Title 21CFR211.100)
关于偏差管理的几点认识：
1、生产过程中有任何偏差必须及时上报，质量管理 部门必须把这种意识传递下去，让没一名操作员工 均应知道出现偏差如何去报告
2、从而就间接地要求操作工要诚实、说实话。诚实 是最基本的素质，诚信是第一位的。GMP认证检查发 现有造假行为立即停止审计
3、偏差管理也是持续改进的过程
偏差处理流程
两个非常重要的定义： 纠正措施：消除现存的不符合、缺陷或者其它不利
因素的根源所采取的措施，避免再次发生的措施。
预防措施：消除潜在的不符合、缺陷或者其它不利 条件的根源所采取的措施，目的是预防再次发生， 改善质量趋势
偏差处理流程－报告偏差
应详细清楚地描述问题 应该发生什么？ 实际发生什么？ 问题怎样发生的？发生的地点？ 什么时间发生的？ 什么时间发现的？怎样发现的？ 立即采取了哪些措施？
偏差处理流程－职责
QA： –偏差确认，可与发现部门经理沟通；编号 –评估和批准最初的风险评估及采取的应急处理措
施 –确认偏差涉及到的物料/产品隔离方式，避免有问
题的物料混淆/误用 –对于复杂事件，协调组成调查团队。 –评估偏差的风险，对于重大和严重及时告知管理
层。 –对偏差进行分类 –批准调查报告及措施 –决定偏差所涉及物料或过程的处理方法 –跟踪纠正预防措施的实施并评估实施效果 –偏差的定期回顾，包括评估行动的有效性
什么是偏差？
偏差：与批准的影响产品质量的有关工艺、标准、 规定、条件等不相符的任何情况。它包括药品生产 的全过程和各种影响因素。
需要经评估来确认是否影响到产品的质量、安全性、 有效性、纯净性，是否违反药品相关法律法规的要 求的异常情况。
偏差分类
一般偏差：不影响产品的质量、安全性、功效和注 册情况的偏差。
仅仅对问题进行描述,但不要猜测原因或给出 解决方案
偏差处理流程－调查
要回顾的文件至少包括 –批记录、清洗记录、设备维修记录及预防维 修记录 –涉及的产品/物料/留样 –评价对此前/后续批号潜在的质量影响 –相关的SOP、质量标准、分析方法、验证报告、产
品年度回顾报告、设备校验记录、 预防维修计划、变更控制 –投诉趋势、稳定性考察结果趋势、曾经发生 过的类似不符合事件趋势 –必要时访问或审计供应商
GMP关于偏差
中国新版GMP –任何偏差都应评估其对产品质量的潜在影响。 –任何偏离预定的生产工艺、物料平衡限度、
质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应 有记录并立即报告主管人员及质量管理部门， 应有清楚的解释或说明，重大偏差应由质量管 理部门会同其它部门进行彻底调查，并有调查 报告。偏差调查报告应由质量管理部门的指定 人员审核并签字。偏差及其处理情况应向质量 受权人通报
在参数限度内调整； D. 员工佩戴戒指进行投药操作； E. 纸盒上机无法撑开； F. 纸盒机故障，纸盒难以撑开； G. 预防维修计划未能按计划完成； H. 客户投诉及不良反应； I. 发货时发现纸箱无合格证
Βιβλιοθήκη Baidu
判断：是偏差吗？
J. 铝塑板成形温度需提高至参数限度外运行； K. 生产区域发现湿度超上限； L. 半成品库房货架已饱和； M. 纯化水系统管阀漏水； N. 记录上出错了，但已改正； O. 我使用了与批记录上不同的设备; P. 设备大修后便投入生产； Q. 第一次使用新厂家的原辅料; R. 生产记录掉在地上； S. 误算了有效期且错误的有效期印在产品包装上； T. 开机时间比通常长因为物料与记录没准备好；
其主要特点是不可预见和不可避免
什么要建立偏差处理流程
偏差处理的目的： 确保在制造和与质量相关的程序中出现的偏差被
记录、调查并评估其对产品的影响，以保持GMP执行 的一致性，同时对所采取的措施进行记录及执行。
适用范围： 适用于工厂所有涉及GMP执行的偏差。包括： 原料，产品，工艺过程，程序，标准，厂房设施， 环境控制，计量校准，验证过程等。
偏差处理常见流程
风险 评估
调查 启动
原因 分析
问题
问题 报告
偏差管理
措施 建立
关闭
措施 跟进
措施 执行
偏差处理流程－职责
偏差发现人/部门： –偏差发现人：口头、书面汇报（4小时内提交QA部） –参与判定是否是偏差 –界定影响范围 –最初的风险评估及采取的应急处理措施 –如QA指定，应进行偏差调查 复杂偏差需相关部门合并调查
可是第二天，牧民发现又少了一只羊，原来狼从另外 的地方钻了窟窿进来…….
来自法规的期望
中国 GMP ICH Quality guideline
FDA cGMP
EU GMP
PIC/S GMP WHO GMP
在任何GMP法规中，偏差都是一个重点提及的内容。 虽然在不同的GMP中存在一些不同的描述，例如采用差异，偏 差，调查等进行描述。
偏差处理流程－原因分析
确定根本原因 –排除可能的原因及排除的理由 –确定根本原因或最可能的原因
常使用工具： –鱼骨图，人、机、料、法、环 –5 WHY
鱼骨图
环境 其他
方法 设备
物料 人
问题的 总结
例：根本原因分析-鱼骨图
5WHY
根本原因分析- 5个“为什么”
某操作员工在上班时滑倒
为什么滑倒？地上有油
为什么地上有油？从发动机 里漏出来
发动机为何有油漏出来？加 油的时候油滴在发动机外
为什么加油的时候有油漏出 来？因为加油时加油嘴没法 靠近油壶
为什么无法靠近油壶？因为 加油嘴太短
偏差处理流程－纠正预防措施
偏差经过分析后，确定根本原因，偏差调查小组提 出建议和意见，QA对提出的建议和意见进行分析， 必要时进行试验和验证，并提出纠正预防措施方案 并预订完成日期。