新生儿黄疸诊治现状及研究进展

新生儿黄疸诊治现状及研究进展

一胆经素代谢:

二新生儿胆红素代谢特点：1胆红素生成过多：①胎儿在宫内处于低氧分压环境，故红细胞生成过多，生后氧分压升高，红细胞破坏增多；②红细胞寿命短，平均为70~100天；③旁路来源多；2转运胆红素能力较差：①新生儿出生后均有不同程度酸中毒，使白蛋白与胆红素的结合下降；②早产儿白蛋白含量低；3肝脏摄取、结合及排泄胆红素的能力不足：①新生儿Y、Z蛋白含量少；②尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)含量低且活力不足；

③排泄结合胆红素的能力差，易致胆汁淤积；4肠肝循环增加：①肠腔内-葡萄糖醛酸酶（-GD）的增加和（或）其在碱性环境下具有较高活性，可使红合胆红素水解为未结合胆红素，后者经肠道重吸收，最终导致肠肝循环中的胆红素增加。研究发现-GD有4个来源a饮食源性，即母乳中存在高含量的的-GD；b动物源性，由肠粘膜上皮细胞分泌；c细菌源性，来自产-GD的大肠杆菌等菌株，与胆红素的肠肝循环关系不大，而双歧杆菌与乳酸杆菌均属于阴性菌株；d胆源性，胆汁中含有少量-GD。不同来源了-GD在肠道分布与作用不同，动物源性与饮食源性位于近端肠道可增加肠肝循环，而细菌源性位于远端肠道，使结合胆红素还原为尿胆原，减少肠肝循环。②肠道细菌含量少，不能使结合胆红素还原为尿胆原。

三胆红素的作用:

1胆红素对神经细胞的毒性作用胆红素主要通过抑制线粒体的酶而影响线粒体的氧化磷酸化过程。最近研究表明胆红素抑制几种蛋白的磷酸化反应,抑制各突触体对神经递质的摄取、合成、释放,其抑制摄取可通过影响转运蛋白的膜位点,在蛋白质/类脂之间进行调节,从而降低突触囊泡中神经递质的聚集、贮存,最终将导致神经递质的释放减少,抑制中枢神经系统的功能。最近有学者对新生儿高胆进行远期随访观察,发现除重度高胆外,轻中度高胆也可引起新

生儿产生永久性神经损害,致精神神经发育异常。

2胆红素的抗氧化作用有研究表明,胆红素具有直接清除氧自由基的作用,可终止自由基引起的早期损害。胆红素的抗氧自由基作用主要是阻断过氧化脂质引起的连锁反应,防止造成细胞破坏。其作用机制是当细胞膜上的脂肪酸在氧自由基作用下形成不饱和脂肪酸自由基后,胆红素与之反应形成非自由基产物,阻止不饱和脂肪酸自由基进一步形成过氧化脂质。例如由于HIE发生时产生大量氧自由基,胆红素作为一种抗氧化剂或氧自由基清除剂而被大量消耗,同时HIE病情越重则产生氧自由基越多,所消耗的胆红素也就越多。故临床上ＨＩＥ患儿并不出现重症黄疸,且病情越重黄疸程度越轻。

四新生儿黄疸的诊断

1生理性黄疸的诊断标准传统的诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素(UCB)增加在一定范围内,即UCB足月儿不超过205.2μmol/L(15mg/dl)。国内外大量资料证实,新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响,不仅有个体差异,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关。因而,国内新生儿生理性黄疸诊断标准暂定为胆红素值足月儿不超过220.6μmol/L(12.9mg/dl),早产儿不超过255μmol/L(15mg/dl)。近年来,国内资料显示,高胆住院患儿中找不到任何致病原因者占18.3%～21.6%,大多数胆红素在205～255μmol/L(12.9～15mg/dl)之间,临床属健康新生儿;而胎龄小的早产儿部分血胆红素只有170～205μmol/L(10～12mg/dl),已发生核黄疸。说明沿用胆红素不超过205～255μmol/L作为新生儿生理性黄疸的诊断标准已不适用。有学者提出了生理性黄疸的新概念:1足月儿与早产儿生理性黄疸之胆红素正常值应对调;2无任何疾病之健康儿的胆红素水平,就是其正常生理性黄疸之水平。但对此概念尚需进一步研究才证实。

2病理性黄疸的诊断标准新生儿病理性黄疸即新生儿早期除胆红素代谢特点外,同时有明确的使黄疸加重的疾病及致病因素存在,血清胆红素值超过生理性黄疸的诊断标准,临床诊断为高胆红素血症。但以胆红素浓度超过生理性黄疸正常值才诊断高胆红素血症,为时已晚。因为重症高胆红素血症患儿可在生后第一天即出现黄疸,虽此时血胆红素浓度未超过生理性黄疸值,但其有导致高胆红素脑病危险,实质已属病理性黄疸。学者们提出新生儿应根据日龄(尤其生后3天内)来判断高胆红素血症,才能早期诊断。出生3天内足月新生儿胆红素:脐血>51μmol/L(3mg/dl),24h内>102μmol/L(6mg/dl),48h内>154μmol/L(9mg/dl),72h或以后>205μmol/L(12mg/dl);早产儿分别>51μmol/L,>154μmol/L,>205μmol/L及>255μmol/L,则诊断为高胆红素血症。有报道按此标准治疗最终胆红素>205μmol/L者占33.3%,未予治疗者占86.7%,并且高胆程度也有显著差异,提示根据日龄早期诊断新生儿高胆红素血症而进行早期干预,可降低高胆发病率半数以上,从而降低了新生儿黄疸的致残率与死亡率。

3胆红素脑病及其危险因素3.1新生儿临床状态与游离胆红素水平学者们研究发现当新生儿处于低出生体重、低氧血症、低血糖、低血容量、高热、高渗血症、高碳酸血症等病理状态时,白蛋白与胆红素联合力降低,导致体内游离胆红素增多。游离胆红素易通过血脑屏障,与神经细胞联结,发生核黄疸。可通过检测胆红素/白蛋白(B/A)评估胆红素脑病的危险因素:当B/A<1,则胆红素蛋白联结牢固;当B/A>1,则胆红素蛋白联结疏松;当B/A>3,则部分胆红素游离成游离胆红素。3.2新生儿临床状态与血脑屏障临床上多以总胆红素水平及间接胆红素水平作为胆红素脑病的危险因素来指导新生儿高胆的防治,但其敏感性不可靠。学者们指出高危儿与足月儿发生胆红素脑病的危险性差异很大。在未成熟儿、低出生体重儿、新生儿低氧血症、低血容量、低血糖症或高热、高渗血症、高碳酸血症及败血症等病理状态下,血脑屏障开放,血浆胆红素(包括游离胆红素和白蛋白联结胆红素复合物)大量进入脑组织,与脑细胞膜上的极性基团结合,最终在脑细胞膜聚集沉积,处于饱和状态,引起核黄疸。3.3估价胆红素神经毒的方法脑干听觉诱发电位(BAEP):近年发现,新生儿血清胆红素在较低水平时,即有脑干及外围听神经通道功能障碍。胆红素沉积于神经细胞,可引起感觉诱发电位改变,