左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌病的观察及护理

左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌病的观察及护理

左炔诺孕酮宫内节育系统（曼月乐），1976年由芬兰的LuuKainen教授发明，目前在世界上100多个国家和地区批准用于避孕，是有效的避孕措施之一。其主要组成是一个T型骨架，主干是释放药物的圆柱形储药筒，内含52mg左炔诺孕酮，每24h释放20μg左炔诺孕酮，随着曼月乐在临床的广泛应用，其非避孕作用越来越引起临床关注，曼月乐对一些妇科疾病的防治有着非常好的效果，如子宫内膜增生、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌病等。本文主要介绍曼月乐在治疗子宫腺肌病中的作用。我院自2008年1月～2015年3月，对62例子宫腺肌病患者放置曼月乐宫内节育器后，痛经程度显著减轻（P＜0.01）、月经量显著减少（P＜0.01），具有较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2008年1月～2015年3月我院门诊就诊并诊断为子宫腺肌病的患者62例，年龄24～48岁，平均35.5岁，均为经产妇，且近期内无生育计划。症状多为进行性痛经、月经量增多。妇科检查：子宫增大、质硬、B超显示子宫体积增大、回声不均、子宫腺肌瘤等。其中12例合并卵巢巧克力囊肿，所有患者肝肾功能正常，凝血功能正常，无高血压及糖尿病病史。

1.2方法

1.2.1术前检查放置曼月乐前常规体格检查，包括妇科B超、乳腺检查、宫颈涂片、阴道分泌物化验，排除子宫卵巢的恶性肿瘤和孕激素依赖性肿瘤，了解子宫大小、宫腔长度、宫腔形態，如生殖道急性炎症期应暂缓手术，待治疗好转即可放置。

1.2.2术前护理子宫腺肌病患者由于长期受痛经的困扰，往往表现精神紧张、情绪低落，如同时伴有月经量增多者表现更为突出，部分患者由于慢性失血出现不同程度贫血，精神状态欠佳，护士应主动热情接待患者，尽可能给予优先诊治，积极介绍本病的相关知识，讲解治疗的方法以及治疗后的良好预后，告知放置曼月乐的工作人员都是经过专业培训的技术人员，让患者对本病有治疗的决心及信心，增强对医护人员的信任感，积极配合治疗，并告知放置曼月乐可能出现的情况，签署知情同意书。

1.2.3操作方法左炔诺孕酮宫内节育系统由拜耳医药保健有限公司广州分公司提供。放置时间为月经来潮7d以内（月经量较多者应选择月经来潮5～7d，此时月经量有所减少），如合并功能性子宫出血于诊刮术后7d内放置（刮出组织送病理检查排除恶性病变）。首先打开曼月乐的无菌包装袋，戴无菌手套，握住手柄，转动放置器，使放置管的刻度朝上，放开取出尾丝，确定滑块在操作者的最远端，检查宫内节育系统的横臂处于水平位置，握住位于最远端的滑块，拉动尾丝，使曼月乐进入放置管，横臂末端的结节应接近放置器的开放端，将尾丝牢固夹在放置器手柄末端的夹缝处，曼月乐备好准备放置。患者排空小便，取膀胱

截石位于手术床上，常规消毒外阴、阴道，妇科检查摸清子宫位置，阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈及阴道穹窿，用探针测量宫腔深度（宫腔深度不能超过10cm），如宫口较紧应适当扩张宫颈，根据所测宫腔长度确定曼月乐定位块的位置，按子宫屈度经宫颈将曼月乐送入宫腔直达定位块距离宫颈1cm处，平稳握住放置器，向后拉滑块直到其到达标记处，等待30s，以充分打开曼月乐横臂，轻轻向内推动放置器直达定位块接触到宫颈，使曼月乐到达宫底，牢牢握住放置器，完全拉下滑块以放出曼月乐，尾丝自动放出，轻轻旋转撤出放置器，在距离宫颈外口1cm处剪断尾丝，消毒宫颈，取出阴道窥器，术毕。术后1、3、6、12个月评价疗效。观测指标为月经量（患者根据所用卫生巾数量自己评估），痛经程度采用评分法（0分为完全无痛；1分为轻微疼痛，不影响正常生活，不需要使用镇痛药；2分为疼痛可忍受，不影响正常生活但要求使用镇痛药物；3分为疼痛不能忍受，影响正常生活，必须使用镇痛药物），子宫体积大小（通过B超测量和妇检双合诊检查）。

1.2.4术后护理子宫腺肌病患者普遍存在子宫增大、月经量增多，容易发生曼月乐移位或脱落，长期慢性失血，患者免疫力下降，术后容易发生感染，故术后护理尤为重要。放置曼月乐后常规口服抗生素3～5d预防感染；详细告知术后注意事项，术后15d内禁止性生活及盆浴，1w内禁止重体力劳动及剧烈运动，分别于1个月、3个月、6个月来院复诊，发现曼月乐移位者，应根据移位的不同程度给予相应处置，避免曼月乐脱落再次购置给患者增加经济负担。如曼月乐环下移程度较严重，部份已达宫颈管者应再严密消毒下重新放置。方法：按放环的操作方法，消毒外阴、阴道、宫颈，用宫腔异物取出钳夹持曼月乐，按子宫屈度将其慢慢送至宫底，术后继续随访。

1.2.5醋酸亮丙瑞林的使用如子宫明显增大、宫腔长度超过10cm者，或月经量过多者，暂不宜放置曼月乐，应提前干预。方法：北京博恩特药业有限公司生产的注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球，3.75mg/次皮下注射，每4w1次，连用4次，使子宫体积缩小，月经量减少甚至闭经，再放置曼月乐。

2 结果

2.1痛经程度放置曼月乐后1个月随诊，90%患者痛经程度较放置前显著下降，已不再需要使用镇痛药，3个月后随访痛经基本消失。

2.2月经量改变放置曼月乐后1个月随诊，月经量较放置前有所减少；3个月随诊，大多数患者月经量明显减少；6个月随诊，大部分患者月经量仅为放置前的1/3～1/2，部分患者出现闭经。其中2例患者月经量未见明显变化，因月经量过多，分别于放置1个月和3个月曼月乐随月经自动排出，因贫血程度较严重，多次治疗未见明显改善，在积极纠正贫血后行子宫切除术。

2.3子宫体积变化放置曼月乐3个月、6个月、12个月随诊，部分患者子宫体积较放置前略有缩小，大部分患者子宫体积较放置前未见明显变化。

2.4副作用62例患者中18例患者有少量不规则阴道流血，口服小剂量雌激

素后症状好转，所有患者均未出现潮热、盗汗及生殖道萎缩等雌激素低下的临床症状。

3 讨论

子宫腺肌病好发于40～50岁妇女，临床较常见，主要表现月经量增多、经期延长、逐年加剧的进行性痛经，严重影响妇女的身体健康，子宫腺肌病的治疗较为棘手，药物治疗效果差，副作用大，并且依从性差。曼月乐置入宫腔后每24h释放20μg左炔诺孕酮，发挥局部孕激素作用，具有强力内膜增生拮抗作用，使子宫内膜腺体萎缩、间质水肿、血管增生受抑制，由此导致子宫内膜变薄、内膜呈蜕膜样改变，左炔诺孕酮经子宫内膜基底层毛细血管网快速吸收进入血循环，仅有约1%释放入血循环中，其血浆浓度明显低于皮下埋植和口服避孕药，但其内膜局部浓度较外周血循环浓度高1000倍之多，可以有效占据局部孕酮受体长达6年之久。左炔诺孕酮在子宫内膜局部浓度高，而外周血浆浓度很低、副作用小、不影响卵巢功能。本组病例观察结果表明，放置曼月乐能有效减少月经量、减轻痛经、对卵巢功能影响小，患者未出现绝经期症状，值得推广。

醋酸亮丙瑞林是高活性的促性腺激素释放激素（GnRH）衍生的类似物。在首次给药后能立即产生一过性的垂体-性腺系统兴奋作用，然后抑制垂体生成和释放促性腺激素。注射用醋酸亮丙瑞林缓释微球是一种缓释制剂，它可恒定地向血液中释放醋酸亮丙瑞林，故能持续有效地降低卵巢的反应，产生持续的垂体-性腺系统的抑制作用，每4w1次皮下注射，使血中雌二醇下降到接近绝经的水平，抑制正常排卵和使月经停止。单用醋酸亮丙瑞林患者易出现低雌激素症状，停药后子宫腺肌病复发，故在给予患者治疗4次后，子宫体积缩小、月经量减少或闭经，放置曼月乐可降低脱环率，曼月乐又可继续维持对子宫腺肌病的抑制状态，达到最佳治疗效果。

参考文献：

[1]乐杰.妇产科学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1998：345-353.

[2]田秦杰，王春庆，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统在异常子宫出血中的应用进展[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：553-555.

[3]张莉嘉，翁梨驹.左炔诺孕酮宫内系统临床使用5年的安全性研究[J].中华妇产科杂志，2001，36（10）：675-677.