病历书写规范要求讲解培训课件

病历书写规范要求讲解
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出院记录、死亡记录、死亡讨论：
遗漏重要内容 与病历内容矛盾 出院医嘱过于简单 死亡记录中不记录死亡时、分和死亡原因 死亡讨论过于简单，流于形式
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入院记录部分：
诊断缺乏依据： 遗漏与诊断有关的病史、体征、辅助检查 尤其作为重要诊断依据的外院检查结果
遗漏重要诊断： 病史、体征、辅助检查中反映出来的疾病必须诊断
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扣分原则
扣分的依据是问题的严重程度。对最严重的问题采取单项 否决制。其他问题按严重程度扣0.5~5分。
问题的严重程度的判断依据：其对诊疗质量的影响程度及 对病历内容理解的影响程度。与诊疗关系密切或影响病历 内容理解的问题扣分多，文字、格式上的问题，不影响内 容理解的问题扣分少。
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医嘱
第二十九条： 临时医嘱需要取消时，用红笔注明“取消”，并在病 程记录中说明取消的原因。（P22，L4） 药物过敏试验阳性者在括号内划红色“+”号，阴性者 在括号内划蓝色“-”号。（P23，第（10）条）
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首页
不要空项，“有问必答”，无内容可填者划短横线。 确定主要诊断基本原则：
每项累计扣分不超过该项的总分。如病程记录的总分为45 分，该项的问题累计扣分最高不超过45分。复杂危重患者 的病历加3~5分。
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各部分说明
总体部分：
摹仿他人签字（签他人的名） 漏签字或签字不清 漏写或写错患者身份资料 漏记、记错记录时间
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首页部分：
缺项、填写不全或错误 主要诊断填写不正确 缺主治医师签字
实习医师只能书写一般病程记录。
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病程记录-日常病程记录
第二十三条：新入院和手术后要连续记录3天病程 记录，节假日不例外，上级医师查房记录不能代 替。（P11，L3）
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主治医师首次查房
首次查房于入院后48小时内，病情危重者应更早。 首次查房的内容：
应对病史和体征作必要的补充或更正； 要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。 诊断依据与诊断之间要有联系。 分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。 诊疗计划：应当具体，有针对性。 复杂病例要归纳病例特点。 （第二十三条，P11，L8）
对病人健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病 本科病未必是主要疾病。 症状诊断病因明确后病因诊断作为主要诊断。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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关于病历质量评分标准的说明
标准分5大项：
入院记录
25
病程记录
45
出院记录
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首页
10
总体
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等级标准
病历质量等级标准如下： 甲级病历≥90分； 乙级病历75~89.5分； 丙级病历<75分。
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主治医师日常查房
内容包括： 查房时了解到的症状、体征和辅助检查结果； 对病情变化的概括与分析； 下一步诊疗计划； 需要向病人交代的事项； 应注意观察的内容等。
（第二十三条，P11，L12）
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主任医师查房记录
诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的 病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。
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基本要求
第六条：书写过程中出现错字，用原笔双横线划去，改 动医师盖章。 盖章盖在空白处，不得影响原记录的阅读。 改动仅限于个别不重要的笔误，重要处不要改动。 第八条：关于出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录 有主治医师以上医师签字。
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住院病历
第十六条：住院志、首次病程记录、阶段小结、 转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、 死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以 上的医生书写。（末段）
各种知情同意书必须单独用纸，不得签在病程记录中。交待 的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。
告知内容较多，超过一页时，每页均要有病人姓名、住院号 等身份识别资料，每页均要有病人签字。
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出院记录
第二十条（P20）： 入院时情况和出院时情况要写清楚。 诊疗经过：
住院期间进行的检查和治疗及其结果； 住院期间新发生或发现的疾病； 其他现病住院期间的变化。 出院医嘱必须交代详细。 出院记录必须由住院医师书写，主治医师签名。 主治医师应特别注意检查。
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麻醉医师查房记录
麻醉医师查房记录应当记录“麻醉方式”。 急诊手术者术后补记，主要记录麻醉方式选择 的依据。 删除格式中的“日期”。 （P16）
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知情同意书
第二十四条（P19）：
有关手术的情况，应当由参加手术的最高一级医师交待并签 名。
各种知情同意书必须包含的内容：病人姓名、住院号、交待 日期、交待的内容、交待的医师、患者方代表的签字、签字 者与病人的关系以及签字的日期。
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死亡记录
死亡原因：指造成死亡的主要基础病及其一系列具有 因果关系的并发症。不应写“呼吸循环衰竭”。 死亡诊断：按主次顺序书写。 医师签名：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写。
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死亡病例讨论记录
患者死亡后一周内进行。 讨论内容：诊断、死亡原因、治疗、经验教训。 主持人综合意见。 签字：主治医师/住院医师。不能由实习医师书写
一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录， 说明住院时间长的原因。
主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针 对性。
（第二十三条，P11，L14）
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查房记录的修改
查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记 录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在 不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若 无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时 上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己 的观点。
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一、“省规范”有关要求的说明与强调 二、我院病历质量现状 三、我市医疗事故鉴定中的病历缺陷
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一、“省规范”有关要求的说明与强调
03年10月：《辽宁省病历书写基本规范》实施。 04年2月：卫生厅举办培训班，要求继续执行该规 范，对一些要求作了说明和强调，同时希望反馈 问题，以便修改。