新生儿高胆红素血症

新生儿高胆红素血症新生儿黄疸是新生儿时期最常见的临床症状，常用测定血清胆红素水平来确定新生儿黄疸的程度。

虽然大多数新生儿黄疸在生后逐渐出现，而且几乎都是良性的临床经过，但临床医生仍应警惕少数病理性高胆红素血症发生，以防止过高的血清胆红素造成神经系统损害。

所以，必须在新生儿早期充分地识别并监测高胆红素血症的临床经过，严密观察和追踪, 以确保及时地评估和治疗。

一、高胆红素血症的概念（一）新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症的概念包括两方面内容：广义上讲，由于新生儿时期胆红素生成过多, 肝脏摄取、结合和排泄功能不足，以及过多的肝肠循环促使胆红素重吸收增加，或胆红素摄取和结合有缺陷，使血清胆红素水平超过一定范围，在生后第一周，血清总胆红素≥34μmol/L（2.0mg/dl）即可以被定义为高胆红素血症（未结合高胆红素血症更常见）。

而传统观念上的高胆红素血症是指血清胆红素水平超过现行生理性黄疸的标准（220μmol/L>12.9mg/dl,或），属于病理性黄疸的范畴，在过去临床工作中常常认为病理性黄疸都是高胆红素血症，或高胆红素血症都是病理性黄疸，这种说法（三）其他治疗方法(1) 白蛋白可以减少游离的胆红素,一般用于生后1周内的重症高胆红素血症,用量为1g/kg加入葡萄糖液10-20ml静脉滴注。

也可用血浆25ml/次静脉滴注，每日1-2次。

换血前1-2小时应输注一次白蛋白。

(2) 喂养促进肠蠕动和肠道菌群移植。

肠蠕动增加了胆红素从大便排出的速度，使胎便在出生几天后尽早过渡到黄褐色大便，肠道移植正常菌群促进酶使胆红素转化为其他不能被重吸收或重新转化成为结合胆红素。

在生后的头几天，喂养不够的新生儿能够用增加喂养的频率和奶量的摄入来改善黄疸的程度。

（3）苯巴比妥（5mg/kg/d，分2-3次）刺激胆红素结合酶和肝脏分泌系统；有明确新生儿高胆红素血症家族史的新生儿，或有换血禁忌症的新生儿，例如，宗教的原因。

母亲或新生儿早期服用小剂量苯巴比妥是有益的。

但需要3-7天方起作用。

这是控制高胆红素血症的一个方法，但在北美没有得到广泛的认同。

(3) 对未结合高胆红素血症的进一步治疗，无论是新生儿或是患有Crigler-Najjar综合症的其他病人的治疗都集中在阻止从血色素前体形成胆红素的途径上。

合成血色素的类似物锡-原卟啉已经表明可竞争性阻止血红素加氧酶，成为血红素降解成胆红素的过程中限制酶。

用动物模型，和一些初步的研究经验表明，锡-原卟啉导致减少胆红素的胆汁排泄，伴随着增加血红素进入胆囊。

当分娩后短期给与新生动物或新生儿，可预防新生儿高胆红素血症。

这样，随着这些药物的发展以及其安全性和有效性的进一步证实，这种方法可以对高胆红素血症提供特殊的治疗。

（四）母乳喂养性黄疸的管理大多数母乳喂养新生儿生后血清胆红素水平是正常的，不需要任何特殊的诊断和治疗措施。

母乳喂养新生儿的早期高胆红素血症，大部分与未达到最佳喂养频率和奶量摄取有关，以致过多的体重丢失，排便次数少及胆红素排泄不充分。

如果母亲和新生儿分娩后的情况良好，应该马上开奶，不用规定出生和开奶间隔的时间。

在生后头几天里，要求哺乳每天达10次以上，有助于刺激母亲泌乳，避免体重过多的丢失，有助于胎便转变为正常的大便。

常规用奶瓶补充母乳的不足，往往达不到预期的目的，只能减少新生儿口渴反应，不能改善对肝酶的作用和促进肠蠕动。

对于几乎没有母乳摄入及液体供给明显不足和体重丢失过多的新生儿，还应该保证补充水分。

孕周35-37周的未成熟儿包括未足月选择性剖腹产的新生儿，和出生体重在2500-3000g在出生时表现健康，但肝脏功能不成熟，对他们的护理还不能完全与足月儿相同。

肝脏不成熟和不充足的摄入量增加了这些新生儿高胆红素血症的可能性。

在充分哺乳建立之前，人工喂养和补充水分是需要的，在生后头7天，可以按照光疗标准接受光疗，直到肝功成熟和胆红素开始充分的排泄。

对于有持续高胆红素血症的健康婴儿是否终止母乳喂养是临床上常见问题。

母乳喂养的没有其他高危因素的足月儿一般不需要治疗，但有必要出院后随诊的头几周测定1-2次胆红素后再决定。

常常在第一周末表现较高水平的高胆红素血症，Maisels和Newman等建议血清胆红素16-25 mg/dl(274-427μmol/L)停母乳，18-22mg/dl(308-376μmol/L)光疗，25-29mg/dl (427-496μmol/L)出现嗜睡、拒奶症状换血治疗。

国内多数学者认为血清胆红素15mg/dl(256μmol/L)不需停母乳，加强监测和随诊。

15-20mg/dl(256-342μmol/L)暂停母乳，观察2-3天，一般胆红素可下降30-50%，通常暂停母乳喂养可减少血清胆红素2-4mg/dl(34-68μmol/L)，继续母乳喂养后，胆红素可能轻度反跳1-2mg/dl(17-34μmol/L)，随后继续下降至消退。

对暂时停喂母乳没有反应提示需要光疗。

仅有罕见严重的高胆红素血症需要停止母乳喂养。

母乳喂养的高胆红素血症的一般认为没有危险,国外仅有1篇报道Maisels（1995）报道18年中发现和黄疸22例，有6例可能与母乳喂养有关，其胆红素峰值在39-49.7mg/dl (667-850μmol/L)之间。

出院时间为36-75小时。

对早出院的新生儿应强调加强监测和随诊。

一些无人监管的高胆红素血症的婴儿，后来被发现有在出生时未被认识的高危因素，可增加临床上胆红素脑病的危险。

六、新生儿高胆红素血症的预防1．减少肝肠循环中的胆红素增加早期喂养的频率和喂养的摄入量，可以使胆红素经肠道尽快的排泄。

相反，用水或葡萄糖替代喂养，可能会使母亲的产奶量减少，导致血清胆红素水平更高。

目前没有药物或其他制剂能够有效的减少肝肠循环。

2．阻止胆红素的生成合成的金属卟啉通过竞争性地抑制血红素氧化酶使胆红素生成减少。

用于严重的高胆红素血症或极低出生体重的早产儿。

有人研究，517例出生体重在1500-2500g早产儿，生后24小时之内肌肉注射锡-卟啉（6μmol/kg）一次。

使兰光治疗减少76%，血清胆红素峰值降低47%。

另一项随机研究中，84例需要光疗的足月和接近足月新生儿用锡-卟啉（6μmol/kg）治疗，比单纯光疗的光疗时间缩短30小时以上。

虽然合成的金属卟啉是很有前途的药物，但目前尚未广泛用于新生儿，其安全性和有效性需要进一步证实，目前尚无口服制剂。

高结合（直接）胆红素血症由于肝内疾病或先天性肝胆梗阻所致阻塞性高胆红素血症，可以首发于新生儿。

病程早期，可以间接或未结合高胆红素血症为主，但大多数病例结合胆红素的增加很快超过2mg/dl(34μmol/L)并继续增高。

结合胆红素的出现，对中枢神经系统没有毒性作用，但高结合胆红素血症的持续需要特殊的诊断性评价，决定肝脏异常种类。

潜在的原因包括细菌或病毒的感染，非特异性的新生儿肝炎，严重溶血后胆汁粘稠的持续高结合胆红素血症，全肠外营养（TPN）相关的胆汁郁积或先天性肝内或肝外胆管阻塞。

通常，在新生儿期表现为混合或阻塞性高胆红素血症，但持续于新生儿期以后，对儿童的健康和以后的生长发育比新生儿未结合高胆红素血症的病因，有明显的不同。

因此，结合或混合的高胆红素血症的诊断和治疗的详述不在本章。

这样的新生儿在新生儿时期诊断明确后，涉及到以后的诊断和治疗。

是不全面的。

首先,在一些非溶血性黄疸的高危人群中，如：早产、窒息、缺氧、感染、高碳酸血症和低蛋白血症等。

这些人群未达到传统上病理性黄疸的胆红素水平也有形成胆红素脑病的可能。

所以，病理性黄疸不一定都是超过生理性黄疸标准的高胆红素血症。

其次，超过生理性黄疸标准的高胆红素血症不一定都是病理性的。

Maisels和Gifford发现2416例有6.1%足月正常新生儿胆红素水平超过220μmol/L（12.9mg/dl）, 接近正常新生儿平均胆红素水平112μmol/L（6.5 mg/dl）的两倍，而这些新生儿没有临床症状.。

9%母乳喂养新生儿血清胆红素峰值超过220μmol/L（12.9 mg/dl）,而人工喂养的新生儿只有2.2%峰值超过220μmol/L（12.9 mg/dl）。

这些高胆红素血症的新生儿中只有45%能找到明确的病因。

高胆红素血症的新生儿将近一半是发育过程中的、自限的良性经过。

如果按照传统概念胆红素超过222-256μmol/L（13-15mg/dl）被公认为新生儿高胆红素血症，其中，既有病理性黄疸也有生理性黄疸。

（二）新生儿生理性黄疸生理性的高胆红素血症是因新生儿在出生后要完成一个重大的转变，即从依赖母亲代谢胆红素的寄生状态到逐渐发育成熟并独立完成肝酶生成以及胆红素结合与排泄的过程。

新生儿时期生理性黄疸的胆红素范围一直是有争议的问题，因为这个问题受到多种因素的影响，包括胎龄、日龄、出生体重、分娩方式、喂养方式，种族甚至地理位置。

即使同一人种中，遗传的变异也可以影响到生理性黄疸程度和时间。

很难用一个界值来划分生理性黄疸或非生理性黄疸。

是否为生理性黄疸应取决于胆红素增长的速度，不同日龄血清胆红素的程度，以及达到的峰值。

在美国有60-70%的新生儿有不同程度的黄疸，我国不同程度新生儿黄疸的发生率在90%以上。

早产儿黄疸的发生率和程度比足月儿更高，持续时间更长，更易造成神经系统损害。

在美国旧金山一项混合人种的调查资料表明，出生体重2500g以上，有13.1%为非生理性黄疸，（白种人为10%，黑种人为4.4%，亚洲人为23%）（Newman et al，1990）。

Maisels和Gifford（1986）提示，健康足月儿总胆红素峰值的第97百分位，人工喂养为212μmol/L（12.4 mg/dl）,母乳喂养为253μmol/L（14.8 mg/dl）。

由北京协和医院牵头在1995-1999年间对全国六个地区新生儿黄疸的流行病调查显示:母乳喂养的正常新生儿黄疸出现时间为生后2-3天，高峰时间为生后第5天，与生理性黄疸传统的诊断标准一致，但平均峰值204±54μmol/L （11.93±3.14mg/dl），峰值>220μmol/L（>12.9mg/dl）占34.4%。

黄疸持续延长至2-3周者分别为21.1%和7.89%。

亚洲和亚裔人群中胆红素峰值较高，但目前没有资料表明这些人群均有胆红素脑病的风险。

母乳喂养高于人工喂养，在生后第一周母乳喂养发生高胆红素血症更常见，这种差别可持续数天、几周甚至几个月。

生理性高胆红素血症是正常发育的良性经过，而且是自限的过程，不需要治疗。

最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。

二、高胆红素血症的形成机制典型的未结合高胆红素血症是在胆红素的结合过程中有缺陷，是由于胎儿和新生儿的肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低或葡萄糖醛酸转移酶抑制剂的作用，目前仍不清楚。