脑卒中随访制度
高级卒中护理中心文件-健康管理及随访工作制度
高级卒中护理中心文件-健康管理及随访工作制度1. 背景本文档旨在制定高级卒中护理中心的健康管理及随访工作制度，为护理人员提供指导，确保护理服务的质量和效果，同时满足患者对护理的需求。
2. 目标确保高级卒中护理中心的健康管理及随访工作能够做到以下几点：- 提供个性化的健康管理方案，满足患者的特殊需求。
- 定期进行随访，了解患者的健康情况和生活质量。
- 及时发现潜在问题，采取相应的措施进行干预和治疗。
3. 工作流程高级卒中护理中心的健康管理及随访工作按照以下流程进行：- 患者入院后，由专门的健康管理团队进行健康评估和需求调查。
- 根据评估结果和患者需求，制定个性化的健康管理方案。
- 实施健康管理计划，包括定期监测、评估和教育等内容。
- 每次随访时，了解患者的生活质量、药物使用情况以及健康指标，并记录相关数据。
- 发现潜在问题时，及时与医生和其他相关专业团队进行沟通，制定干预和治疗方案。
- 定期对健康管理计划进行评估和调整，确保其有效性和可持续性。
4. 职责和权限为了确保健康管理及随访工作的顺利进行，需要明确各职位的职责和权限：- 健康管理团队负责进行健康评估、制定健康管理方案和实施计划。
- 护士负责监测和评估患者的健康状况，提供必要的护理和健康教育。
- 医生负责评估治疗效果、制定治疗方案，并与其他专业团队进行协作。
- 管理人员负责协调和管理健康管理及随访工作的运行，确保资源的合理配置和工作的顺利开展。
5. 监督和评估为了确保健康管理及随访工作的质量和效果，需要进行监督和评估：- 健康管理团队应定期对工作的开展进行自我评估和总结，不断改进工作方法和流程。
- 管理人员负责对健康管理及随访工作进行经验交流和指导，及时解决工作中的问题。
- 定期进行工作质量评估和患者满意度调查，收集反馈意见并采取相应措施进行改进。
6. 其他事项和要求- 所有相关人员应保护患者的隐私和信息安全，确保相关数据的保密性。
- 高级卒中护理中心应建立健全的信息管理系统，方便健康管理及随访工作的开展。
脑卒中高危人群随访制度
脑卒中高危人群随访制度脑卒中是一种常见的神经系统疾病，其发病率和死亡率在全球范围内都很高。
脑卒中的高危人群包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤等患者，这些人群需要长期的随访和管理，以预防脑卒中的发生和复发。
因此，建立脑卒中高危人群随访制度非常必要。
一、脑卒中高危人群随访制度的意义1. 预防脑卒中的发生和复发脑卒中高危人群是脑卒中的主要人群，他们的身体状况和生活方式容易导致脑卒中的发生和复发。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理高危因素，预防脑卒中的发生和复发。
2. 提高患者的生活质量脑卒中高危人群需要长期的管理和治疗，这对患者的生活质量有很大的影响。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理患者的身体和心理问题，提高患者的生活质量。
3. 降低医疗费用脑卒中高危人群需要长期的管理和治疗，这对医疗费用有很大的影响。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理患者的身体和心理问题，降低医疗费用。
二、脑卒中高危人群随访制度的内容1. 随访频率脑卒中高危人群需要定期随访，随访频率应根据患者的病情和治疗情况而定。
一般来说，随访频率为每月一次或每季度一次。
2. 随访内容（1）生活方式管理：包括饮食、运动、戒烟、限酒等方面的管理。
（2）药物治疗：包括药物的种类、用量、用法等方面的管理。
（3）身体检查：包括血压、血糖、血脂等方面的检查。
（4）心理健康：包括心理状况的评估和处理。
（5）其他：包括对患者的疑问和问题的解答和处理。
三、脑卒中高危人群随访制度的实施1. 建立患者档案建立患者档案，记录患者的基本信息、病史、治疗情况、随访情况等信息，方便管理和随访。
2. 建立随访团队建立专业的随访团队，包括医生、护士、营养师、心理医生等，确保随访工作的专业性和全面性。
3. 定期随访根据患者的病情和治疗情况，定期进行随访，确保随访的及时性和有效性。
4. 信息共享随访团队之间要进行信息共享，确保患者的治疗和管理工作的连续性和协调性。
体检中心脑卒中规章制度
体检中心脑卒中规章制度第一章总则第一条为了规范体检中心脑卒中的预防与管理工作，保障体检人员的健康与安全，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于体检中心的全体员工，是保障体检中心安全道路正常开展的基本法规。
第三条体检中心应当建立健全脑卒中防控机制，完善管理规范，确保预防和应对脑卒中事件。
第四条体检中心应当加强对员工的脑卒中预防知识培训，提高员工对脑卒中的认识和防范意识。
第五条体检中心应当定期组织脑卒中防控演练，检验规章制度的有效性和实施情况。
第二章脑卒中的预防与干预第六条体检中心应当加强对高危人群的定期体检，提高早期发现脑卒中的机会。
第七条体检中心应当建立脑卒中病史登记和定期随访机制，及时发现脑卒中患者，进行干预和治疗。
第八条体检中心应当建立脑卒中高危因素监测机制，重点关注高血压、高血脂、糖尿病等慢性病人群。
第九条体检中心应当建立脑卒中事件报告制度，及时报告脑卒中事件，启动应急处置程序。
第十条体检中心应当配备相应的急救设备和药品，确保在脑卒中事件发生时及时救治。
第三章脑卒中的管理与控制第十一条体检中心应当建立脑卒中诊断与治疗流程，确保脑卒中患者得到及时有效的诊疗。
第十二条体检中心应当加强对脑卒中相关知识的宣传和普及，提高患者及家属对脑卒中的认识和预防意识。
第十三条体检中心应当建立脑卒中康复机构，开展康复训练，提高患者的生活质量。
第十四条体检中心应当建立脑卒中后综合症定期随访机制，及时发现并治疗脑卒中后遗症。
第十五条体检中心应当定期对员工进行脑卒中风险评估，建立健全的健康管理档案。
第四章突发事件处理第十六条在体检中心发生脑卒中事件时，应当迅速启动应急预案，采取有效措施进行救治。
第十七条体检中心应当定期组织脑卒中应急演练，提高员工对脑卒中事件的应对能力。
第十八条体检中心应当建立脑卒中事件报告制度，及时向卫生主管部门报告，并向患者及家属做好相关的告知工作。
第五章法律责任第十九条对于违反脑卒中规章制度的员工，体检中心有权根据实际情况对其进行相应的处理，甚至追究法律责任。
医院高级卒中中心卒中健康和随访管理制度
医院高级卒中中心卒中健康和随访管理制度
为了积极推行卫健委脑防委倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和患者家庭，进行全流程卒中管理，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定出院病人随访制度。
第一条随访范围：凡我院卒中病区、神经内科、神经外科出院后的卒中患者均需进行出院后随访，健康管理率≥100%，随访管理率要求≥90%。
第二条责任人与职责：上述科室分别设置一名卒中健康管理师，按卒中筛查项目要求建立健康和随访管理数据库档案，所有卒中病人签署知情同意书，填写《住院病人健康管理记录表》、《出院病人随访记录表》，由数据库卒中中心统一管理，具体参见相关卒中数据库管理制度。
由卒中健康管理师协同主管医师和专病门诊医师共同完成健康管理和随访管理工作。
各科室主任对上述工作每月至少检查一次，及时督促完成。
卒中中心综合事务管理办公室定期质控检查，并依据卒中奖惩制度予以通报和绩效奖惩。
第三条随访时间：按照脑防委卒中筛查项目要求进行，并根据患者病情和治疗需要而定，对于治疗用药副作用较大、病情复杂、危重病人等，出院后应随时随访，根据随访情况决定是否需多学科协作及会诊。
第四条随访方式：电话随访、当面随访、入户调查等。
首先进行电话随访,无结果者入户随访,并与所在街道居委会、派出所取得联系,仍无结果者向患者住所、单位发信,均无应答者列为失访,即停止随访工作。
若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随访。
第五条随访的内容：按照患者出院健康随访管理清单对患者进行全面指导，并及时完善健康和随访管理数据库资料。
卒中高危人群筛查和随访制度考核及奖励制度
卒中高危人群筛查和随访制度考核及奖励制度（原创实用版4篇）目录（篇1）I.卒中高危人群筛查和随访制度考核制度1.筛查和随访制度的重要性2.制度的考核标准和方法3.制度的奖惩措施II.卒中高危人群筛查和随访制度的奖励制度1.奖励制度的背景和目的2.奖励标准和方式3.奖励制度的实施和管理正文（篇1）一、卒中高危人群筛查和随访制度考核制度1.筛查和随访制度的重要性卒中高危人群筛查和随访制度是预防和治疗卒中的重要手段。
通过筛查和随访，可以及时发现和治疗高危人群，降低卒中的发生率和死亡率。
因此，该制度的考核标准应包括筛查和随访的覆盖率、及时性和质量。
2.制度的考核标准和方法考核标准包括覆盖率、及时性和质量。
覆盖率应达到100%，及时性应在90%以上，质量应达到95%以上。
考核方法可以通过定期检查、抽查等方式进行。
3.制度的奖惩措施对于达到考核标准的单位和个人，应给予相应的奖励，如提高职称评定、评优评先、绩效工资等方面的待遇。
对于未达到考核标准的单位和个人，应给予相应的惩罚，如扣减职称评定、评优评先、绩效工资等方面的待遇。
二、卒中高危人群筛查和随访制度的奖励制度1.奖励制度的背景和目的奖励制度是为了鼓励单位和个人积极参与卒中高危人群筛查和随访工作，提高工作效率和质量，降低卒中的发生率和死亡率。
2.奖励标准和方式奖励标准包括工作量、工作质量和工作难度等方面。
工作量应达到一定标准，工作质量应达到95%以上，工作难度应较大。
目录（篇2）I.卒中高危人群筛查和随访制度考核制度A.什么是筛查和随访制度B.随访制度的评估指标和评估方式C.制度的奖励机制II.卒中高危人群筛查和随访制度的优点A.提高患者的治疗效果B.减少患者的病死率和致残率C.减轻家庭和社会的负担III.卒中高危人群筛查和随访制度的实施建议A.建立筛查和随访制度的标准流程B.加强医务人员的培训和教育C.提高公众对卒中高危人群的认识和重视程度正文（篇2）卒中是一种严重的神经系统疾病，不仅影响患者的身体健康和生活质量，还给家庭和社会带来沉重的负担。
通州区第二医院社区脑卒中高危人群随访方案
通州区第二医院社区脑卒中高危人群随访方案通州区第二医院社区脑卒中高危人群规范化管理方案脑血管疾病近十几年来一直位居北京市居民几年来一直位居北京市居民死因顺位的前三位，北京市年死因统计结果显示脑血管疾病占全部死亡的 22.57%，死亡率达到 133.44/10 万。
因此，开展社区脑卒中高危人群规范化管理具有重要意义。
通州区作为北京市脑卒中项目筛查点之一，自起开展脑卒中高危人群规范化管理工作，通州区第二医院为具体实施单位之一。
本项工作是一项连续性工作，为了更好地开展本项工作，根据通州区实施方案及要求，特制订脑卒中高危人群规范化管理实施方案：一、目的早期发现脑卒中的高危人群，对其进行规范化管理，减少或延缓脑卒中及其并发症的发生。
二、管理对象- 脑卒中筛查项目中发现的脑卒中高危人群，对其进行规范化管理。
三、脑卒中高危人群确定高危人群具有一种及一种以上危险因素者，即被认为是脑卒中的高危人群。
这些危险因素包括高血压、糖尿病、心脏病、血脂代谢异常、肥胖、吸烟、久坐生活方式、脑供血动脉狭窄、血高凝状态。
除以上可干预危险因素之外，具有脑卒中家族史和/或年龄超过60岁等不可干预危险因素者，即被认为是脑卒中潜在高危人群，建议此人群也参与规范化管理。
市疾控中心将高危人群进行了再次分类，分为含有1-2个危险因素人群和含有3-4个危险因素的人群。
四、具体随访管理（一）原则1．社区医生在首次随访时，应根据个体的危险因素情况和发病风险，制定个体化随访管理方案；2．对于每一例登记管理的脑卒中高危者，应建立社区脑卒中高危人群管理卡，由社区医生在首次随访高危人群时负责填写；3．社区医生在随访时，应监测各种危险因素和临床情况的改变，认真填写随访记录单，同时社区医生要让个体了解自己的健康状况，包括危险因素存在情况，知晓控制危险因素和治疗脑卒中的重要性；4．对于所有高危人群，包括给予药物治疗者，均应进行健康教育，同时采取非药物干预措施，改变不良生活方式；5．社区卫生服务机构将符合转诊条件的脑卒中患者及时转向综合医院。
卒中中心随访工作制度
卒中中心随访工作制度一、目的为了提高卒中患者的康复水平，降低复发率，提高患者的生活质量，我中心制定了一套完善的卒中中心随访工作制度。
本制度旨在规范随访工作流程，确保随访质量，为广大卒中患者提供持续、专业、个性化的康复治疗和健康指导。
二、随访对象1. 首次发病的卒中患者；2. 经过住院治疗病情稳定的卒中患者；3. 存在较高复发风险的卒中患者；4. 愿意参与随访的卒中患者。
三、随访内容1. 一般情况：包括患者姓名、年龄、性别、联系方式等；2. 病情变化：了解患者病情稳定情况，观察有无复发迹象；3. 康复治疗：了解患者康复治疗情况，包括康复训练、药物治疗等；4. 生活习惯：了解患者饮食、睡眠、运动等情况，给予相应指导；5. 心理状态：了解患者心理状况，提供心理支持和干预；6. 家庭支持：了解患者家庭状况，给予家庭支持和教育；7. 定期评估：对患者进行定期康复评估，调整治疗方案。
四、随访方式1. 电话随访：定期通过电话了解患者病情和康复情况，给予远程指导；2. 门诊随访：患者定期来院就诊，医生进行面对面评估和指导；3. 家庭访视：医护人员定期上门了解患者病情，给予现场指导和帮助；4. 网络平台：利用网络平台进行在线咨询、指导和交流。
五、随访时间1. 急性期随访：发病后1个月内，每周进行1次电话随访或家庭访视；2. 稳定期随访：发病后1-3个月内，每月进行1次电话随访或家庭访视；3. 康复期随访：发病后3-6个月内，每2个月进行1次电话随访或家庭访视；4. 长期随访：发病后6个月以上，每3个月进行1次电话随访或家庭访视。
六、随访流程1. 建立档案：患者首次就诊时，详细收集并记录患者信息，建立随访档案；2. 制定计划：根据患者病情和需求，制定随访计划，明确随访方式和时间；3. 实施随访：按照随访计划，定期进行电话、门诊、家庭访视等；4. 记录反馈：将随访结果记录在随访档案中，并根据患者病情调整治疗方案；5. 持续跟进：对患者进行持续关注和指导，确保康复效果。
脑卒中随访
地住址 年月 日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
药物名称1 用法 药物名称2 用法
服药依从性 特殊治疗
康复治疗的方式
非药物治疗措施
此次随访分类 本次随访建议 下次随访时间
次/日 次/日
mg/次 mg/次
年月日
次/日 次/日
mg/次 次/日 mg/次 次/日
mg/次 mg/次
年月日
年月日
地住址 年月 日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
次/日 次/日
mg/次 mg/次Hale Waihona Puke 运动频率（次/周）
每次持续时间
分钟/次
用药情况
1使用 2不使用
脑卒中患者随访表
联系电话
年月日
年月 日
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
姓名
性别
随访日期
随访方式
1门诊 2家庭 3 电话 4其他
1蛛网膜下腔出
血 2脑出血 3脑
脑卒中类型
血栓形成 4脑栓 塞 5腔隙性梗死
6分水岭脑梗死
7未分类脑卒中
1大脑半球左侧
卒中中心患者出院、随访、复诊管理制度
卒中患者出院、随访、复诊管理制度为了给患者提供连续性的医疗服务，将医疗服务延伸至出院和家庭，使患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院指导、随访与复诊预约管理制度。
一、出院指导（一）患者出院应由主治医师以上(包括主治医师)在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。
主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。
如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
（二）制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，以简明易懂的方式提供合适的出院指导，如目前病情、治疗计划、随访的时间和次数、服药指导（包括服用的药物剂量、作用、副作用），营养指导、康复训练指导、休息、健康教育及如何在紧急情况下得到医疗帮助。
首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成，复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约，保证治疗的连续性。
（三）病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者,医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，必要时报请上级医师或科主任，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。
如患者或家属拒绝签名，主治医师应与本院另一名医师或护士共同与患者和患者家属交流，并做好知情同意告知情况及患者拒绝签字情况录音工作，也应做好病程记录，到场人员应做好签字工作。
必要时，应请卫生局、公安局、派出所、法律援助律师等共同到场，与患者及家属交流，同时做好知情同意告知情况及患者拒绝签字情况的录音，录像工作，也应做好病程记录和到场人员签字工作。
（四）医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导，病程中作好相应记录，必要时报告医务部、后保科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。
必要时与公安、民政、劳动、卫生等行政部门协作，共同协助做好出院工作。
（五）办公护士核对出院账单及出院医嘱，责任护士根据医嘱将出院证及出院带药单交给患者或家属，患者家属到出院处办理结账手续，持结账手续到药房取药,责任护士检查床单位物品，护送病人出院，床单位终末消毒。
脑卒中随访流程及内容
脑卒中随访流程及内容After a stroke, follow-up care is crucial for a patient's recovery. 脑卒中发生后，随访是对患者康复非常重要的一环。
The follow-up process typically begins with a visit to the patient's healthcare provider within a month of their stroke. 随访流程通常在脑卒中发作后的一个月内开始，患者会去看医生。
During this initial visit, the healthcare provider will assess the patient's current status, review their medical history, and discuss any ongoing symptoms or concerns. 在这次初次就诊中，医生会评估患者的当前状态，查看他们的病史，讨论任何持续的症状或关注的问题。
The follow-up care may also include physical therapy, occupational therapy, and speech therapy to help the patient regain lost skills and abilities. 随访护理还可能包括物理治疗、职业治疗和言语治疗，以帮助患者恢复丧失的技能和能力。
In addition to medical care, emotional support can be an important aspect of the follow-up process for stroke patients. 除了医疗护理，情绪支持对脑卒中患者的随访过程也是非常重要的一部分。
脑卒中患者随访服务记录表
并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI:
高级卒中中心文件健康管理及随访工作制度
高级卒中中心文件健康管理及随访工作制度高级卒中中心是提供高质量卒中治疗和管理的专业机构。
为了确保患者的健康和满意度，以及提高医疗质量和效率，我们制定了以下文件健康管理及随访工作制度。
本制度旨在明确高级卒中中心在文件管理和随访工作方面的责任和要求，以确保患者得到全面、连续的医疗服务。
建立健全文件管理制度：高级卒中中心应建立完善的文件管理制度，包括文件编制、审批、发放、存档、销毁等环节。
确保文件的完整性和准确性，以便在需要时能够快速、准确地获取相关信息。
文件分类管理：根据文件性质和用途，对文件进行分类。
例如，临床诊疗指南、护理规范、药品管理、设备管理等。
分类管理有助于医护人员快速找到所需信息，提高工作效率。
定期更新和审查：高级卒中中心应根据实际情况，定期更新和审查各类文件。
确保文件的时效性和准确性，以满足临床工作的需求。
严格保密：涉及患者隐私的文件应严格保密，防止泄露。
对于废弃的文件，应进行安全销毁，避免信息泄露。
制定随访计划：高级卒中中心应根据患者病情和治疗需要，制定个性化的随访计划。
随访计划应包括随访时间、内容、方式等，以确保患者得到及时、有效的随访服务。
随访方式：随访可采用、短信、邮件等多种方式进行。
同时，应鼓励患者主动进行随访，以便及时反馈治疗效果和生活质量。
随访内容：随访内容包括但不限于患者的病情变化、治疗效果、生活质量、康复进展等方面。
医护人员应根据随访结果，及时调整治疗方案和管理策略，提高患者满意度和治疗效果。
随访记录：每次随访结束后，应进行记录和整理。
记录内容包括随访时间、方式、内容、结果等，以便后续分析和改进。
监督机制：高级卒中中心应建立健全监督机制，对文件健康管理和随访工作进行定期检查和评估。
发现问题及时整改，确保制度的执行效果。
考核与激励：高级卒中中心应将文件健康管理和随访工作纳入绩效考核体系，激励医护人员积极参与和执行相关制度。
同时，应根据考核结果进行奖惩，以促进制度的持续改进和提高医疗质量。
高级卒中中心文件-健康管理及随访工作制度
高级卒中中心文件-健康管理及随访工作制度
健康管理及随访工作制度[卒中中心文件]
XXXX医院卒中中心
健康管理及随访工作制度
一、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。
二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。
三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服务。
四、对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导等工作。
五、对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。
六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
七、坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为辖区内登记在册的老年人进行健康教育、评估等，几十掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。
八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。
九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病。
脑卒中随访流程及内容
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脑卒中中心管理制度
脑卒中中心管理制度一、脑卒中中心管理制度的一般概况脑卒中中心是指专门处理脑卒中患者的医疗机构，其主要任务是提供规范化、个性化的诊疗服务，提高患者的治疗效果和生活质量。
脑卒中中心管理制度是指为了达到上述目的，对脑卒中中心的组织结构、人员配置、设备设施，患者入院、出院和康复等方面进行规范化管理的一套制度体系。
二、脑卒中中心的组织结构1、脑卒中中心应设置专业的脑卒中诊疗团队，包括脑卒中专家、神经内科医生、护士、康复治疗师等。
其中，脑卒中专家是核心人物，负责诊断、治疗和康复指导。
2、脑卒中中心应设立科室，包括急诊科、神经内科、重症监护室、康复科等。
各科室之间应紧密合作，形成多学科协作的工作机制。
3、脑卒中中心应建立规范的工作流程，对患者的入院、诊断、治疗和出院等各个环节进行规范管理。
4、脑卒中中心应设立质控部门，负责对中心的各项工作进行监督和评估，确保患者得到规范化和高质量的诊疗服务。
三、脑卒中中心的标准化诊疗服务1、脑卒中中心应建立“绿色通道”，对急性脑卒中患者实行快速诊断和治疗，争取最佳的治疗时间窗。
2、脑卒中中心应实施规范的急救措施，包括缺氧性脑损伤的防治、镇痛、水电解质平衡及体温控制等。
3、脑卒中中心应实施规范化的脑卒中诊断和治疗方案，包括脑CT、MRI检查、溶栓治疗、手术及康复等。
4、脑卒中中心应对脑卒中患者的随访和康复进行规范管理，制定个性化的康复计划，提高患者的康复效果。
四、脑卒中中心的设备设施和人员配置1、脑卒中中心应配备先进的医疗设备，包括脑CT、MRI、溶栓治疗设备、康复治疗设备等，以提高患者的诊疗效果。
2、脑卒中中心应配置专业的医护人员，包括脑卒中专家、神经内科医生、护士、康复治疗师等，以保证患者得到规范化和个性化的诊疗服务。
五、脑卒中中心的质控和评估1、脑卒中中心应建立规范的质控部门，对中心的各项工作进行监督和评估，定期开展临床质量评价和医院评审。
2、脑卒中中心应建立患者满意度评价体系，收集患者对诊疗服务的反馈意见，及时改进工作不足之处。
高级卒中中心文献-健康管理及随访工作制度
高级卒中中心文献-健康管理及随访工作制度1. 简介该文档旨在制定并说明高级卒中中心的健康管理及随访工作制度。
该制度的目标是促进卒中患者的康复和健康管理，提高生活质量，并通过定期随访来监测治疗效果。
2. 工作流程2.1 健康管理- 设立专门的健康管理团队，由医生、护士和康复师组成。
他们将负责制定和执行每位卒中患者的个性化健康管理计划。
- 根据卒中患者的病情和需求，制定合理的康复训练方案，并协助患者进行康复训练。
- 定期评估卒中患者的健康状况，并根据评估结果调整康复计划。
- 提供健康教育，帮助患者和家属了解卒中的预防、治疗和自我管理知识。
2.2 随访工作- 在出院后的第一个月内，进行第一次随访，包括体检、询问病情发展、药物使用情况等。
- 随访团队将定期联系卒中患者，了解其生活情况和健康状况，并及时解答其疑问和提供帮助。
- 定期复查卒中患者的相关检查项目，如血压、血糖、血脂等，以及必要的影像学检查。
- 根据随访结果，及时调整治疗方案，并向患者和家属提供相应的指导和支持。
- 统计、汇总和分析随访数据，为科学研究和医疗质量评估提供依据。
3. 质量控制为确保高级卒中中心健康管理及随访工作的质量，我们将采取以下措施：- 定期对随访团队成员进行培训，提高其专业知识和技能。
- 建立健康管理和随访工作的标准操作规程，确保各项工作按照规程进行。
- 定期组织内部会诊和病例讨论，促进团队的合作和研究。
- 对随访工作进行定期评估和反馈，发现问题并及时改进。
- 加强与其他医疗机构和社区的合作，共同推进卒中患者的健康管理和随访工作。
4. 结论高级卒中中心的健康管理及随访工作制度旨在为卒中患者提供全面、个性化的健康管理服务，并及时监测治疗效果。
通过有效的质量控制措施，我们将确保该制度的顺利运行，为卒中患者提供最佳的医疗服务。
脑卒中随访
年月日
姓名
性别
随访日期
随访方式
1门诊 2家庭 3 电话 4其他
1蛛网膜下腔出
血 2脑出血 3脑
脑卒中类型
血栓形成 4脑栓 塞 5腔隙性梗死
6分水岭脑梗死
7未分类脑卒中
1大脑半球左侧
脑卒中部位
2大脑半球右侧 3脑干 4小脑 5
不确定
1无 2嘴、眼歪
目前症状
斜 3半身不遂 4 舌强言蹇 5智力
障碍 6其他症状
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
地住址 年月 日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
药物名称1 用法 药物名称2 用法
服药依从性 特殊治疗
康复治疗的方式
非药物治疗措施
此次随访分类 本次随访建议 下次随访时间
次
用药情况
1使用 2不使用
脑卒中患者随访表
联系电话
年月日
年月 日
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
随访医生签名
1规律 2间断 3 不服药
1无 2外科手 术治疗 3介入 治疗 4起搏器
1无 2按摩 3 针灸 4运动训 练 5其他方式
1限盐 2减少 吸烟量或戒烟 3减少饮酒量或 戒酒 4减少膳 食脂肪 5减轻 体重 6有规律 体育运动 7放 松精神 8心理 1控制满意 2控 制不满意 3不良 反应 4并发症
高级卒中中心文件健康管理及随访工作制度
高级卒中中心文件健康管理及随访工作制度一、引言高级卒中中心是指专门对卒中患者提供全面治疗和康复服务的医疗机构。
为保证患者的健康管理和随访工作的顺利开展，制定和执行相应的文件健康管理及随访工作制度至关重要。
本文将围绕这一主题展开，介绍高级卒中中心文件健康管理及随访工作的具体内容和步骤。
二、文件健康管理制度的制定与执行1. 全员参与：高级卒中中心每位医务人员都应参与到文件健康管理制度的制定与执行中。
包括医生、护士、康复师等。
2. 规范操作：文件健康管理制度应明确规定患者的个人健康信息的处理方式，包括信息的收集、储存、传输与使用等方面。
3. 信息安全保障：对于卒中患者的个人健康信息的保密性要求非常高。
高级卒中中心应加强信息安全保障，确保患者的个人健康信息不外泄。
4. 定期培训：高级卒中中心应定期组织相关人员进行文件健康管理制度的培训，提高医务人员的操作规范性和信息安全意识。
5. 监督检查：高级卒中中心应建立健全的监督检查机制，对文件健康管理制度的执行情况进行监督，及时发现问题并进行纠正。
三、随访工作制度的制定与执行1. 随访目标确定：制定随访工作制度前，要先确定随访的目标和范围。
可以根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访目标。
2. 随访频率：根据患者的病情和康复进程，制定随访的频率。
在康复初期，随访频率可以适度增加，以确保康复进程的有效进行。
3. 随访内容：随访的内容应包括对患者身体状况、康复效果、用药情况等进行全面了解和评估。
可以采用面对面交流、电话咨询等方式进行。
4. 随访记录：随访过程中应建立有效的记录机制。
包括患者的个人信息、随访内容、评估结果等，以备查阅与分析。
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易县中医医院
脑卒中随访制度
1.随访范围：凡在我院住院出院后的脑卒中患者（包括脑梗塞、TIA、脑出血及蛛网膜下腔出血）均需进行出院后随访。
2.随访负责人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则，主管医生为第一负责人，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
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3.信息登记：出院病人均需登记信息登记档案，内容包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话、住院治疗结果、出院诊断、随访内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师及相关护士负责填写。
4.随访时间与频次：所有出院病人出院2周内均需随访一次。
后续随访频次如下：
脑卒中高危患者一般出院后第1月随访，如无特殊3月、6月、1年进行随访。
5. 随访方式主要为电话随访，也包括接受咨询、家庭随访等。
（
6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7、医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况
定期检查指导并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。