2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南
NCF2019韩雅玲：《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》解读
NCF2019韩雅玲：《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》解读稳定性冠心病（SCAD）的发病率是心肌梗死的2倍，预计2030年将高达成人人群的18%，而我国一直以来未足够重视，且由于在诊治上存在一些误区而导致诊疗的滞后。
为此，在11年前的2007版指南基础上，对《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》进行了内容更新并于2018年正式发布。
在6月15日举行的东北心血管病论坛（NCF）会议上，来自北部战区总医院的韩雅玲院士对最新版的《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》（以下简称“新指南”）做了详细解读。
（点击文末“阅读原文”，可下载本指南原文PDF）指南更新背景根据ACC 2016美国心脏病和脑中风概要：稳定性冠心病（SCAD）发病率远高于心肌梗死，为心肌梗死的2倍，预计在2030年将高达成人人群的18%。
与急性冠脉综合征（ACS）相比，稳定性冠心病进展较慢、病情平缓。
所存在的误区普遍认为，稳定性冠心病的管理与治疗已经成熟，二级预防即A、B、C、D、E，血运重建即按照PCI指南中稳定性冠心病血运重建策略执行即可。
而现实却是稳定性冠心病误诊、漏诊率高，患者因心绞痛使生活质量降低，药物治疗不充分，二级预防措施应用不足，导致相当多患者转变为ACS；血运重建策略不够规范，患者获益不明显且医疗费用增加。
一直以来我国SCAD诊治滞后，其主要原因为，既往稳定性冠心病定义不明确；诊断流程不统一；临床医师对稳定性冠心病的评估手段不熟悉；治疗方法不够规范。
其中最重要的原因是，我国上一部关于稳定性冠心病的指南为2007年《中华心血管病杂志》发表的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》，期间已超过11年再无相关指南公布，所以亟待新指南的出版以指导临床实践。
新指南撰写过程2017年7月，启动了《中国稳定性冠心病诊断与治疗指南》更新，经过两次面审和两次函审，历时10个月终于完稿，于2018年9月发表在《中华心血管病杂志》。
新指南凝聚众多专家的智慧，参与撰写专家共83人，参与机构来自CCCP血栓防治委员会+CSC介入学组、CSC冠心病和动脉粥样硬化学组+中华心血管病杂志编辑委员会。
2020版：稳定性冠心病基层诊疗指南(最全版)
2020版：稳定性冠心病基层诊疗指南(最全版)概述(一)定义稳定性冠心病(stable coronary artery disease , SCAD )—般包括 3 种情况,即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS )之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感(心绞痛)，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状,表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
2019年欧洲心脏病学会(ESC)在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome , CCS ),包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。
冠状动脉CT血管成像(computed tomography angiography , CT A )作为无创检查方法之一, 因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。
然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%〜90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。
（二）流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。
基于人群硏究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45〜64岁的5%〜7%增加到65〜84岁的10%〜12% ,男性患病率从45-64岁的4%~7%增加到65〜84岁的12%〜14%。
稳定性冠心病诊断标准、合并抑郁焦虑筛查与诊断、鉴别诊断及转诊建议
稳定性冠心病诊断标准、合并抑郁焦虑筛查与诊断、鉴别诊断及转诊建议SCAD诊断标准注：SCAD稳定性冠心病，CCTA冠状动脉CT血管成像，ACS急性冠状动脉综合征，BNPB型利钠肽SCAD合并抑郁、焦虑筛查与诊断1、SCAD合并抑郁、焦虑的临床表现：SCAD合并抑郁、焦虑的患者临床上除表现出SCAD相关症状外，同时合并抑郁、焦虑的症状。
SCAD的相关症状包括胸闷、胸痛、气短、喘憋、心悸、恶心、出汗、发抖等。
抑郁的临床表现以心情低落为主，其他表现还包括兴趣丧失、自罪感、注意困难、失眠、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常。
焦虑在临床上主要表现为过分担心、害怕、烦躁、坐立不安、失眠、颤抖、身体发紧僵硬等情感行为症状，惊恐发作是急性焦虑发作的表现，患者可能出现濒死感、四肢发麻、呼吸困难等症状。
2、其他相关病史：询问高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、抑郁和焦虑等病史，以及家族心血管疾病病史和家族抑郁、焦虑病史也有助于此类患者的识别。
3、体征：SCAD合并抑郁、焦虑的患者，情绪激动时可出现第1、2心音同时增强，胸痛发作时常见心率加快、血压升高、皮肤发冷、出汗，还有可能出现一过性第3、4心音和二尖瓣关闭不全。
4、辅助检查：常规检查包括，心电图；实验室检查，如心脏标志物、凝血指标(D-二聚体等)、血常规、肝肾功能、血脂等；超声心动图；胸部X线。
患者近期如有胸痛或心脏不适症状，和/或上述指标有异常，建议进一步于上级医院就诊，进行以下检查一一24h动态心电图、胸部CT.冠状动脉CT血管成像(CCTA),冠状动脉造影、心肌核素显像及核素负荷试验等，以明确冠状动脉病变及心肌缺血情况。
5、心理问题的初筛与评估：可采用“三问法”对可能有心理问题的患者进行初筛。
3个问题分别为“是否有睡眠不好，已经明显影响白天的心理状态或需要用药？”“是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？”“是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现原因？”。
2020年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南(精选)
评 估 心 血 管
检方 危
查法 险
因
素
及
判
断
11
五、心电图检查
• 对于疑诊SCAD 的患者，应行静息心电图检查。 • 静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的
某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。 • 静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。 • 动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。 • 所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）； • 所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，
• （1）部位：胸骨体之后
• （2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感
• （3）持续时间：通常持续数分钟至10 余分钟
• （4）诱因：与劳累或情绪激动相关
4
心绞痛分级
• 加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。 • Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛； • Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一
16
运 动 负 荷 心 电 图 推 荐
17
（二）负荷影像检查
• 1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生 理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状 态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。 多巴酚丁胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志， 心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。
者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增
2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南
2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南1、引言1.1 目的1.2 范围1.3 定义2、流行病学和预后2.1 流行病学2.1.1 患病率2.1.2 病因及危险因素2.2 预后2.2.1 心脏事件2.2.2 患者生活质量3、诊断标准3.1 症状特点3.1.1 典型症状3.1.2 非典型症状3.2 体格检查3.2.1 器质性心脏病体征 3.2.2 日常体检中的指标 3.3 心电图3.3.1 静息心电图3.3.2 动态心电图3.4 运动试验3.4.1 标准运动试验3.4.2 药物应激试验3.5 血管造影3.5.1 冠状动脉造影3.5.2 病变严重程度评估4、诊断分型4.1 根据心绞痛症状严重程度 4.2 根据病变严重程度4.3 根据病情稳定程度5、非药物治疗5.1 生活方式调整5.1.1 饮食调整5.1.2 运动锻炼5.1.3 戒烟和戒酒5.1.4 控制体重5.2 心理康复6、药物治疗6.1 抗血小板治疗6.2 β-受体阻滞剂6.3 冠脉扩张剂6.4 钙通道阻滞剂6.5 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂6.6 类风湿性关节炎非甾体类抗炎药6.7 脂质调节药6.8血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 6.9利尿剂6.10 吗替麦考酚酯治疗6.11 心衰治疗的相关药物使用7、冠状动脉介入治疗7.1 血管成形术7.2 冠脉支架植入术7.3 其他冠状动脉介入治疗8、冠状动脉搭桥术治疗9、支架术后抗血小板治疗10、远期随访管理10.1 随访方案10.2 随访内容附件：附件1：流行病学数据统计表附件2：诊断工具与指导文件附件3：患者教育手册法律名词及注释：1、法律名词1：注释12、法律名词2：注释23、法律名词3：注释3。
稳定性冠心病基层诊疗指南(2020全文版)
稳定性冠心病基层诊疗指南（2020全文版）一、概述（一）定义稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）一般包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。
慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
2019年欧洲心脏病学会（ESC）在新修订发布的《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》中将稳定性冠心病改称为慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），包括常见的6种临床情况，其中之一为筛查检出的冠心病无症状受试者。
冠状动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）作为无创检查方法之一，因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。
然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%~90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，因此2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。
（二）流行病学由于稳定性冠心病由多因素引起，其发病率和患病率很难准确评估，不同研究报告结果也不一致。
基于人群研究显示，心绞痛的发病率随年龄增长不断增加，女性患病率从45~64岁的5%~7%增加到65~84岁的10%~12%，男性患病率从45~64岁的4%~7%增加到65~84岁的12%~14%。
2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南
2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南1.引言1.1 背景1.2 目的1.3 目标读者2.病因与发病机制2.1 动脉粥样硬化相关因素2.2 冠状动脉狭窄与心肌缺血关系2.3 其他相关因素3.临床表现与诊断3.1 症状3.2 体征3.3 诊断方法①心电图②冠状动脉造影③血液生化指标④非侵入性检查技术4.分级与分期4.1 心绞痛分级4.2 冠状动脉病变的分期5.非药物治疗5.1 生活方式干预5.2 运动康复5.3 风险因素控制6.药物治疗6.1 抗血小板药物6.2 抗血栓药物6.3 镇痛药6.4 支持性治疗6.5 其他药物治疗7.冠状动脉介入治疗7.1 冠状动脉扩张术7.2 冠状动脉支架植入术 7.3 旋切术7.4 心脏搭桥手术8.介入后药物治疗8.1 双抗聚合酶酶抑制剂 8.2 统计草酸盐8.3 血栓溶解药9.慢性冠心病的特殊情况9.1 合并糖尿病9.2 合并肾功能不全9.3 合并心力衰竭9.4 合并其他心脏病变10.合并症及并发症10.1 心律失常10.2 心力衰竭10.3 冠脉供血不足10.4 心肌梗死10.5 肺动脉高压10.6 其他并发症11.随访与预后评估11.1 随访目的11.2 随访内容11.3 预后评估12.附件附件A：冠状动脉造影检查报告附件B：心电图示例图附件C：药物治疗方案参考表格法律名词及注释：1.动脉粥样硬化：一种影响动脉血管的慢性炎症病变，形成血管壁上的斑块，导致血管狭窄和阻塞。
2.冠状动脉狭窄：冠状动脉血管内壁的斑块导致动脉内径变窄，减少了心肌血液供应。
3.心肌缺血：心脏供血不足，导致心肌缺氧，引起胸痛等症状。
4.心绞痛：由于冠状动脉供血不足引起的胸痛，多在运动或情绪激动时发作。
2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南
验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、
血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常， 和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁
胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血
的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但 其临床应用经验还不多。
运动或药物负荷影像学检查的推荐
九、冠状动脉CT血管成像
冠状动脉CT 血管成像（computed tomographyangiography， CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%[27-28]。若冠状动脉 CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP 为中低度 （15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉 CTA的特异度较低，为64%~83%[27-28]。随着PTP的增加（尤其是年龄 的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断， 可能高估狭窄程度[29-30]。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。
和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可
在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，
危险分层
各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下： （1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者； （2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者； （3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者； （4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。
危险分层
本指南为危险分层提供了统一的标准：
β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降
2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南
一、药物治疗 SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心 血管事件。 （一）缓解症状、改善缺血的药物 目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞 剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（ CCB）。缓解症状与改 善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其 中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。 1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD 患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素 能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌 耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可 以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1 受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻 滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。β受体阻滞剂常用 药物剂量见表11。
七、超声检查
静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患 者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示 罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结 构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超 声检查若发现内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT） 增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。
运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。
九、冠状动脉CT血管成像 冠状动脉CT 血管成像（CTA）有较高的阴 性预测价值，敏感度为95%~99%。若冠状动 脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检 查。对于PTP 为中低度（15%~65%）的疑诊 SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠 状动脉CTA的特异性较低，为64%~83%。随 着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越 来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度 的判断，可能高估狭窄程度。因此，CTA对此 类患者仅能作为参考。对CTA的推荐详见表6 。
稳定性冠心病诊断和治疗指南解读
稳定性冠心病诊断和治疗指南解读第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。
距《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头，这十年来，急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展，越来越多的患者由急转慢，心血管疾病被更早的诊断和治疗。
这十年来，新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现，新的医疗理念和观点不断形成，新指南也应运而生。
本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。
SCAD的诊断方法临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”，心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断（表1）。
一直以来症状是冠心病诊断的首要因素，但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。
本指南中创新提出验前概率（PTP），量化评估罹患SCAD的临床可能性。
在了解患者病史后，结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素，得出SCAD的PTP（表2）。
表1胸痛的传统临床分类表2?有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）注：浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP ≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%<PTP≤85%（中高概率），深棕色区域为PTP>85%（高概率）。
PTP验前概率的临床可操作性强，它不仅统一规范我们对SCAD的症状判断，更重要的意义在于开启了合理的SCAD的诊断路径。
LVEF<50%并且胸痛典型者，建议直接行冠脉造影，必要时行血运重建。
LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。
（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。
若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。
（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。
心内科常见疾病常用评分表
心内科常见疾病常用评分表心内科疾病复杂多变，通过使用一些评分工具能够对患者的疾病严重程度、患病风险或预后评估提供线索，从而辅助疾病诊疗。
心内科常用评分工具大全，包括冠心病诊疗中常用GRACE、TIMI、CRUSADE、ACUITY、DAPT、China-PAR、Duke、SYNTAX评分，以及用于房颤的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分等。
下面将分别从各个评分的定义、评分方法、临床意义、指南推荐和局限性方面进行解析。
一、GRACE危险评分指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》，《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。
局限性RACE评分能够提供最准确的危险分层及出入院评估，但其评估方法复杂，需要使用计算机或辅助软件进行计算。
二、TIMI危险评分定义TIMI，即Thrombolysis In Myocardial Infarction；TIMI 危险评分是用于评估ACS患者发生不良事件风险及其预后的评分体系。
参数临床意义①对于UA/NSTEMI患者，TIMI评分越高，患者发生不良事件（心肌梗死、急性再血管化、死亡等）的概率就越大[6]。
②对于STEMI患者，0至3分为低危，4至6分为中危，7至14分为高危；TIMI评分越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》和《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。
局限性TIMI评分使用简单，但其识别精度不如GRACE评分。
三、CRUSADE出血评分定义CRUSADE，即Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines；CRUSADE出血评分用于评估接受冠状动脉造影的ACS患者住院期间发生严重出血事件的可能性。
稳定性冠心病的诊断和治疗指南讲义
四、实验室检查 评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。
五、心电图检查
对于疑诊SCAD 的患者，应行静息心电图检查。静息 心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提 供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死 或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化 时的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心 肌缺血的证据和程度。
所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）；对未 确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动 脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa， C）。
八、诊断心肌缺血的负荷试验
（一）负荷心电图
负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（ 15%~65%）患者，推荐行12导联负荷心电图。负荷心 电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电 图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜 性下移≥0.1 mV。但约15%的SCAD患者，具有诊断意义 的ST段变化发生在负荷试验恢复期。具体推荐见表4。
心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部 X线检查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸 部X线检查（Ⅰ，C）。
七、超声检查
静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患 者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示 罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结 构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超 声检查若发现内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT） 增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。
所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；所 有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建 议行静息心电图（Ⅰ，C）；对疑似伴有心律失常的 SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。
中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南
中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南慢性冠脉综合征是冠状动脉（冠脉）疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征之外的所有阶段。
回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。
为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》。
通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。
旨在协助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。
每项建议的强度和支持这些建议的证据水平均根据表1和表2的预定义等级进行权衡和评分。
工作组遵循投票程序，所有批准的建议均经过投票，并获得至少75%投票成员的同意。
CCS的定义ACS指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。
CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。
1.疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者：“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。
2.缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁僵硬、心脏功能下降、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。
胸痛的12种原因
对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物，目标为控制收缩压至100~120
mmHg、心率胸需尽快排气，紧急情况下可用大号针头进行胸腔穿刺直接排气，然后再采用闭式引流排气。
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播种希望，守护健康
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需优先排查致命性胸痛。
胸痛如何鉴别
致命性胸痛的鉴别要点
廊坊市第四人民医院
紧急处理
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➢ 紧急处理包括保持气道通畅，心电监护，吸氧，建立静脉通道，维持呼吸与循环稳定，止痛等对症处理和药
物治疗。如病因不明，应重点对症支持处理。
➢ 严重低血压时可静脉滴注去甲肾上腺素0.05~0.40μg·kg-1·min-1或多巴胺5.0~20.0μg·kg-1·min-1。
临床上常见的胸痛
相关检查
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心电图
胸片 心肌损伤标记物
超声心动图
CT
D-2聚体
运动负荷试验 冠脉造影 血气分析
核素通气/灌注扫描 肺动脉造影
风险评估
肺栓塞
主动脉夹层
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➢ 急性肺栓塞：临床表现和常规检查缺乏特异性，对疑诊为急性肺栓 塞的胸痛患者，基层医疗卫生机构可采用简化的Wells评分进行临 床评估并联合D-2聚体进行筛查。临床评估为低度可能的患者，如 D-2聚体阴性，可基本除外急性肺栓塞。临床评估高度提示急性肺 栓塞或D-2聚体阳性的患者，建议转诊行影像学检查确诊。
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胸痛的12种原因
2020年7月
胸痛的部位
➢ 胸痛主要是指胸前区的疼痛和 不适感，患者常主诉闷痛、紧 统感、烧灼感、针刺样痛、压 榨感、撕裂样痛、刀割样痛等， 以及一些难以描述的症状。
冠心病诊断与治疗指南资料(最新整理)
冠心病诊断与治疗指南主讲：侯云心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。
心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。
冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。
某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。
为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。
本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。
为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。
II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。
IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。
IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。
III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。
对证据来源的水平表达如下:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。
2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南PPT课件
运动或药物负荷影像学检查的推荐
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九、冠状动脉CT血管成像
冠状动脉CT 血管成像（computed tomographyangiography， CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%[27-28]。若冠状动脉 CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP 为中低度 （15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉 CTA的特异度较低，为64%~83%[27-28]。随着PTP的增加（尤其是年龄 的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断， 可能高估狭窄程度[29-30]。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。
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七、超声检查
静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。 部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情 况提示罹患冠心病的可能性大。 经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚 型心肌病等。 另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intimamediathickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的 可能性增加。
（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。
（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初 步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。 （3）65%<PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确 诊SCAD。
（4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动
推荐类别的定义
Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版
伊伐布雷定临床应用中国专家共识完整版据《中国心血管病报告2018》数据显示，心血管疾病是我国居民的首要死因。
心血管疾病是一个连续发展的过程，心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
心率增快是心血管疾病的独立危险因子，贯穿心衰发生发展始终，已成为心血管病和心衰治疗的重要靶点。
《2018年中国心衰指南》将静息心率降至60次／分左右作为慢性稳定性心衰患者心率管理的目标，主要应用药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。
伊伐布雷定是首个选择性、特异性窦房结I f通道阻滞剂，减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。
伊伐布雷定于2015年在我国获批上市用于治疗慢性心衰，通过减慢心率改善心衰患者的症状和预后。
鉴于我国临床医生对伊伐布雷定应用经验有限，特制订此共识以指导和规范其临床应用。
一、伊伐布雷定在心力衰竭管理中的应用过去三十年射血分数减低心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者药物治疗的基本理念是阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system，RAAS）和交感神经系统，治疗方案以血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱreceptor blocker, ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂为主。
β受体阻滞剂改善心衰预后相当程度上得益于减慢心率的作用，然而，由于其在减慢心率的同时还存在抑制心肌收缩力和降低血压等不良影响，一定程度上限制了该药的应用及其剂量上调。
我国数据显示，心衰患者出院后β受体阻滞剂使用率不足半数（46.2%），仅13.4％的患者达到≥50%的目标剂量，仅1.1％达到目标剂量。
这就导致心衰患者不仅实际心率达不到指南推荐的目标心率，并且预后也得不到改善。
稳定性冠心病基层诊疗指南
03
药物治疗策略与方案选择
抗缺血药物应用指南
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
通过阻断β受体，降低心肌耗氧量， 改善心肌缺血。常用药物如美托洛尔 、比索洛尔等。
通过抑制钙离子进入细胞，降低心肌 收缩力，减少心肌耗氧量。常用药物 如维拉帕米、地尔硫䓬等。
硝酸酯类药物
通过扩张冠状动脉，增加心肌供血。 常用药物如硝酸甘油、单硝酸异山梨 酯等。
调脂治疗策略及药物选择
他汀类药物
通过抑制胆固醇合成，降低低密 度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平 。常用药物如阿托伐他汀、瑞舒
伐他汀等。
贝特类药物
通过激活过氧化物酶体增殖物激活 受体（PPAR），降低甘油三酯（ TG）水平。常用药物如非诺贝特 、苯扎贝特等。
患者建立积极的心态，增强战胜疾病的信心。
家属自身健康管理
03
家属自身也应保持健康的生活方式，降低冠心病等慢性疾病的
风险，为患者树立榜样。
定期随访评估治疗效果并调整方案
定期随访安排
制定合理的随访计划，根据患者病情稳定程度和治疗方案调整随访频率，确保及时了解患 者的病情变化。
治疗效果评估
通过随访了解患者的症状改善情况、生活质量变化以及心电图、超声心动图等检查结果， 综合评估治疗效果。
实验室检查
常规进行血常规、尿常规、血脂、血糖等生化检查，以评估患者的基础健康状况 。同时，根据患者病情可选择心肌酶谱、肌钙蛋白等心肌损伤标志物检查。
辅助检查
心电图是稳定性冠心病的基本检查手段，可发现心肌缺血、心律失常等异常表现 。对于疑似冠心病患者，可选择超声心动图、冠状动脉CTA等影像学检查以进一 步明确诊断。
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中华心血管病杂志2018 年9月第46 卷第9期Chin J Cardiol，September 2018, Vol. 46, No. 9
推荐类别的定义
Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa 类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合 理的。
Ⅱb 类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的 操作或治疗，不推荐使用。
定义
本指南所指的稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）包括3种情况：
（4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动
脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。
三、体征
心绞痛通常无特异性体征。
胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有 可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。
体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引 起的胸痛有重要意义。
（二）负荷影像检查
2.核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：99Tcm标记的放射性药物 是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）行运动试验。由于201Tl放射 性更强，现在已不常应用。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠 心病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷。腺苷是常用的负荷 药物，通过激活A2A受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺 血。但腺苷同时作用于A1、A2B和A3受体，可能诱发气管痉挛，因 此多巴酚丁胺、瑞加德松（选择性A2A受体激动剂）可作为其替代 用药。无上述药物时可考虑使用三磷酸腺苷替代。
1.慢性稳定性劳力型心绞痛 2.缺血性心肌病 3.急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS） 之后稳定的病程阶段。
诊断 一、症状
与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描 述： （1）部位：胸骨体之后 （2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感 （3）持续时间：通常持续数分钟至10 余分钟 （4）诱因：与劳累或情绪激动相关
评
四估 心
、血 管
实 验
危 险 因 素 及
室判 断
检预 后
查的 重
要
方
法
五、心电图检查
对于疑诊SCAD 的患者，应行静息心电图检查。 静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患 冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或复极异常等。 静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。 动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。 所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）； 所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电 图（Ⅰ，C）； 对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。
七、超声检查
所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）；
对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑 行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa， C）。
八、诊断心肌缺血的负荷试验
（一）负荷心电图
负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（15%~65%）患 者，推荐行12导联负荷心电图。
六、胸部X线检查
胸痛患者应常规行胸部X线检查。 对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信 息。 但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。 另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。 心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查 （Ⅰ，C）； 疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。
LVEF≥50%，根据P%（低概率）：基本可除外心绞痛。
（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初 步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。
（3）65%<PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确 诊SCAD。
PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。
左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF） <50%，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），必要时行血运重建。
LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径。
Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。
二、验前概率（pre-test probability，PTP）
有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）
低概率 PTP<15%
中低概率
中高概率
高概率
15%≤PTP≤65% 65%<PTP≤85% PTP>85%
负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以 上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV。但约15% 的SCAD患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。
运 动 负 荷 心 电 图 推 荐
（二）负荷影像检查
1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试 验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、 血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常， 和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁 胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血 的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但 其临床应用经验还不多。
心绞痛分级
加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。
Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持 续用力时发生心绞痛；
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精 神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200 m 以 上或登楼一层以上受限；
Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200 m以内， 或登楼一层引起心绞痛；
七、超声检查
静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。
部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情 况提示罹患冠心病的可能性大。
经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚 型心肌病等。
另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intimamediathickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的 可能性增加。