逆向CTO介入技术应用的条件与方法

逆向CTO介入技术应用的条件与方法在手术过程中，将正向CTO介入技术改为逆向CTO介入技术的条件如下：首先患者存在复杂的CTO病变，实施正向CTO介入技术没有进入点，存在一系列不成功因素，估计逆向介入技术实施比较容易成功；其次患者进行正向CTO介入技术没有成功的希望；最后是CTO患者存在可以利用的侧枝循环血管。寻找并发现可利用的侧枝循环血管是一个关键点，血管造影是判断侧枝循环血管的金标准，100 μm甚至更小的血管可以通过血管造影发现。就CTO介入技术而言，即使比较简单的CTO病变，医师在阅读造影片过程中，也需要思考患者有没有实施逆向介入技术的条件。这种情况下，详细阅读冠脉造影片显得尤为重要，即使在造影片上没有发现明显的侧枝循环血管，医师也要主动寻找有可能发现的侧枝循环血管。

医师在详细阅读患者的所有冠脉造影资料后，综合分析患者临床症状，才能选择适合患者的介入治疗方法，即选择正向或逆向介入技术，或由正向CTO介入技术转为逆向CTO介入技术时机。没有发现可利用的侧枝循环血管，不等于它不存在。在侧枝血管选择方面，原则上选择间隔支，而不选择心脏外膜血管，因为一旦发生血管渗漏，使用心外膜血管会导致心包填塞。而间隔支由于周围有心肌包绕，一般不会发生危险。如果通过冠脉造影未看到间隔支交通血管，可通过微导管进行超选择性间隔支造影，寻找交通血管。

成功实施逆向CTO介入技术的步骤

1. 仔细阅读造影片，寻找可能的侧枝循环血管通道。侧枝循环血管通道往往不止一条，如果发现了一条比较好的侧枝循环血管，也不要放弃寻找第二条或第三条通道，医师要将所有发现的通道进行比较，确定首选通道和备选通道。如果在手术过程中首选通道失败了，可以用备选通道来完成CTO介入治疗。

2 . 器械准备方面：要有强支撑、内腔足够大的指引导管；微导管不可缺；导丝选择：SION/Felder、FC/XT；导丝通过、微导管跟进、反复的微导管超旋造影是成功通过侧枝循环血管通道的关键。

3. 熟记通道路径是导丝顺利通过的重要方面。医师要对患者的血管分支进行准确判断，避免进入一些不是备选的侧枝血管。

逆向CTO介入技术下导丝进入假腔的处理策略

患者右冠状动脉完全闭塞，正向CTO介入技术实施失败。患者左冠状动脉有复杂病变，且前降支和回旋支存在不同程度闭塞，因此患者正向CTO介入失败后，实施逆向CTO介入技术之前，要先解除前降支的狭窄，预防心肌缺血。术者实施逆向CTO介入时，采用双导丝进行操作。逆向导丝通过了侧枝血管达到闭塞部位，造影提示导丝进入了假腔，术者将逆向导丝作为标记，然后用正向导丝通过病变血管完成了手术。

针对这例患者，尝试做正向CTO介入治疗，经过两个小时后导丝不能顺利通过病变部位。在手术过程中为患者行左冠脉造影：左冠脉血管迂曲。由于正向介入导丝不能通过病变部位而进入了假腔，用双导丝技术也没有成功。这种情况下，改做逆向介入，逆向介入有两个备选通道，第二支血管直且细，导丝也能容易通过，但是在其末端不能与右冠脉连接起来。因此改做第一支血管，最终导丝达到闭塞血管的远端，术者企图从血管后壁穿过病变部位，但逆向导丝和正向导丝都进入了假腔。这种情况下，采用的标准方法就是选用反向CART技

术，用2.5 mm的球囊实施反向CART技术，导丝未通过病变。为患者行IVUS检查，在血管远端发现正向导丝在假腔内，血管真腔被挤压到一个很小的地方。IVUS提示在血管远端水平，导丝达到血管真腔或靠近真腔的部位，随着IVUS向近端牵拉，导丝距离真腔有远离的趋势。我认为应该采取的方法是用足够大的球囊，让正向导丝与逆向导丝之间产生一个横断的通道，对打开患者的血管通道有利。

IVUS的最大作用在于，它可以确定动脉的大小，以及正向或逆向器械在血管结构中的位置。当进行反向CART技术时，IVUS可以明确导丝距血管外壁的距离，以确保内膜下间隙得到适当的扩张和减少血管破裂的风险。IVUS提示，逆向导丝有可能在真腔里或距离真腔比较近的位置，病变血管直径大约4.0 mm，术者用一个大的球囊进行反向CART。使两种导丝之间形成一个通道。我们选择了一个3.5 mm的球囊进行反向CART，最终使逆向导丝通过患者CTO病变，介入手术成功完成。

总结

逆向CTO介入技术给医师提供了很多的机会，一旦逆向导丝通过，达到闭塞血管远端，即可进行逆向扩张完成手术。如果不成功，还可以进行对吻导丝技术、CART技术及Knuckle 导丝技术等。这些补救措施，可以保证CTO介入手术的顺利完成。

就逆向CTO介入而言，选择合适的逆向通道很关键。一旦选择好通道，导丝通过，微导管跟进，再结合IVUS，我们成功完成手术的几率就会达到90％左右。CTO的逆向血管重建，代表着介入心脏病学的最后一个堡垒。在以往认为无法进行血管重建的广大患者群中，CTO 病变的逆向血管重建提供了一个颇有价值的治疗选择。