急危重症病情评估

B.Bleeding C.Coma
A.Asphyxia C.Cardiopalmus D.Dying
特点
➢突发性、不可预测，病情难辨多变 ➢时限紧迫，病情进展快、预后差，应 争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间 窗”内尽快实施目标治疗 ➢注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗
P (painful respoΒιβλιοθήκη Baiduse):疼痛刺激有反应
U (unresponsive): 无反应
全身检查 (Exposure)
➢ 去掉全身衣服，彻底检查
➢ 防止低体温
病情观察的方法
直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法(视、 触、扣、听、嗅）
病情观察的方法
间接观察法： 1、通过与医生、家属的交流及相关书面资 料获得病情信息；
呼吸（Breathing）
0胸1 廓运动
02
频率、节律、 深度
06
03
呼吸音
05
危险
04
气道梗阻
>40次/分
<8次/分
脉搏（pulse）
脉 率
小于60次/分或大于140次/分
脉 律
间歇脉、脉搏短绌
强 弱
脉搏弱或无法触及
血压（Blood pressure）
➢血压：血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力， 即压强。 ➢收缩压 ＜ 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压＝ 舒张压 ＋ 1/3脉压差）＜ 70mmHg，即应考虑休克的 可能性。 ➢无创血压有“正常化趋势”。 ➢警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
神志（ Consciousness ）
神志（ Consciousness ）
病情 变化
休克
烦躁不安
脑疝
大出 血前
昏迷 前
烦躁——死亡的危险信号
瞳孔（pupil）
大
直径约2-5mm，瞳孔散大
小
固定见于死亡患者，缩小 多见于有机磷农药中毒
瞳
对
孔
称 一大一小常提示脑疝形成
对性
光
反
光反射迟钝提示神经系统 损伤
电解质
* 正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.71.2mmol/L
运用理论、智力和经验对患者存在或潜在 的护理问题的综合分析、判断及合理实施护 理措施的决策能力。
提高护士评判性思维能力
主动的思考活动 批判性思维质疑、反思的过程 审慎开放，博采众长 具有创造性思维的特性
原 则：
病 情 评估
➢评估患者，判断有无生命 危险 ➢无论是否能即刻作出临床 诊断，最重要的是评估疾病 的严重程度
室颤
无脉性室速 电机械分离
心室停博
脉搏血氧饱和度的监测
监测的意义:反应患者氧合以及心率情况
既不能盲目相信，也不可全然不顾。
中心静脉压（CVP)
5-
12 cmH2
提示正常
O
C
<5
V
cmH2 右心充盈不佳，血容量不足
P
O
>12
cmH2 右心功能不全，负荷过大
O
CVP与BP变化的关系及处理
CVP 低 低 高 高 正常
2、借助仪器获得疾病信息。
病情观察的内容
生命体征 神志 尿量 瞳孔 皮肤黏膜 心电监测、血氧饱合度 CVP 血糖、血电解质 心理状态，特殊检查或药物治疗的观
察等
体温（body temperature）
➢ 正常范围 判断低热，中度热，高热，超高热
➢ 如何正确识别发热： （热程、程度、热型）
➢ 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？
BP
原因
低
血容量严重不足
处理原则 充分补液
正常 低 正常 低
心收缩力良好，血容 适当补液，注意改善
量不足
心功能
心功能不全或血容量 强心剂、纠正酸中毒、
相对过多
扩张血管
容量血管过度收缩， 肺循环阻力增高
扩张血管
心功能不全或血容量 不足
补液试验
血糖(Blood Suger)
空腹 3.9-6.2mmol/h 餐后1H 7.8-9.0mmol/h 餐后2H 7.8-11.1mmol/h
➢根据病情采取相应的护理 措施
➢持续观察病情变化，重复 评估治疗效果
病情评估
内 容：
➢气道（Airway）
➢呼吸（Breathing）
➢循环（Circulation）
➢神志状况（Disability）
➢暴露患者（Exposure）
气 道 评(Ai估rway assessment)
* 颜色 * 意识状态 * 胸廓运动 * 辅助呼吸肌运动
射
尿量（Urine volume）
正 常
大于30ml/h
少 尿
小于17ml/h或400ml/24h
无 小于100ml/24h或12小时无 尿 尿，提示休克或急性肾衰竭
皮肤黏膜（skin）
休克 皮肤甲床口唇紫绀
皮肤苍白/四肢湿冷 缺氧
黄疸
皮肤黏膜黄染
皮肤粘膜广泛出血
DIC
心电监测
1 心电监测的意义 2 主要的观察指标 3 常见的危险性心律失常 4 影响心电监测的因素 5 如何提高心电监测的准确性
呼吸评估
(Breathing assessment)
➢ 呼吸频率 ➢ 气流运动
循环评估 （Circulation assessment）
➢心率 ➢血压 ➢尿量 ➢毛细血管再充盈 ➢末梢温度 ➢末梢颜色
神志
（Disability）
➢ 瞳孔
➢ 意识清醒程度(AVPU)
A (awake):
清醒
V (verbal response): 有言语应答
急危重症的病情评估及观察
概述
急危重症的实质是病人的脏器 功能衰竭，衰竭的脏器数目越多， 病情越危重（两个以上称“多脏 衰”），而最危重的情况莫过于心 跳骤停。
常见急危重症的范畴--“六衰”
脑功能衰竭
肾功能衰竭
01
各种休克
06
02
肝功能衰竭
05
03
04
心功能衰竭
肺功能衰竭
常见急危重症的范畴
有生命危险的急危重症五种表现：
护理人员应具备的素质
要求护士：具备广博的知识、严谨的 工作作风、高度责任心、训练有素的 观察力。
“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、 勤思考、勤记录
思维模式——评判性思维
评判性思维（Critical Thinking）:也译 为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰 克福学派创立一种批判性理论和思维方式。
休克指数：心率/收缩压
=0.5 提示正常
轻度休克，失血量 20%-30%
=1
>1 提示休克
严重休克，失血量 30%-50%
>1.5
>2
重度休克，失血量 >50%
神志（ Consciousness ）
浅度昏迷（无睁眼反应） 中度昏迷（无应答反应） 深度昏迷（无任何反应）
各种急危 重症的晚 期都会出 现昏迷