危重病人的病情评估

体格检查
• 目的：确定潜在的病因 • 注意：应反复体格检查，以观察病情变化和病人对治疗的反应。
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辅助检查
• 肝功能 • 血钙、磷、镁 • 胸片 • 其他：据病情。尽量选床边检查。
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总结
• 对病人进行初步评估，启动紧急治疗后，要全面评估病情，制定后续诊疗计 划。
• 密切观察对治疗的反应 • 把病人收入可密切监护的地方，如ICU
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呼吸
• 明显的呼吸增快提示病情危重，不论病人是否有呼吸衰竭 • 危重程度靠代偿程度判断 • SPO2是呼吸受损的较晚指标 • 呼吸急促而氧合正常的病人，应检查是否有呼吸系统以外的病因，如代酸和
脓毒症
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循环
• 评估重点：组织灌注、血压
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注意
• 血压下降是循环衰竭的晚期指标
• 组织灌注不足的指标：
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• 注意：不可因为检查延误初期复苏。可同时进行
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提示病情可能急剧恶化的临床表现
• 血压 • 心率 • 呼吸 • 清醒程度 • 少尿 • 血Na • 血k • 血碳酸氢根
SBP<90 或 MAP<70mmHg HR>150 或 <50bpm R >30 或 <8次/min GCS<12 尿量<0.5ml/kg/min <120 或 >150mmol/l <2.5 或 >6mmol/l <18mmol/l
•
1 清醒程度降低
•
2 皮肤花斑，肢体末梢发凉，毛细血管再
充
盈时间延长
•
3 尿少
•
4 酸中毒
• 脉搏、颈静脉压、肢端温度可提示休克类型
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清醒程度
• 清醒程度降低提示：内环境严重紊乱或有严重的脑血管病变。 • 二者均需要紧急支持治疗，并要密切检测瞳孔变化
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辅助检查
• 血常规 • 动脉血气分析 • 电解质、肾功能 • 凝血功能 • 指脉氧
• 气道通畅性 • 呼吸 • 循环 • 注意：三者任一缺失需立即复苏 •
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气道
• 评价气道是否通畅 • 心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音
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注意
1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 • 2 SPO2正常不能排除气道阻塞 • 3 高碳酸血症和意识清醒程度降低提示失代偿 • 4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止
5 神经系统 清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为
6 代谢 酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严
重 贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高
7 其他 出汗
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注意事项
• 1. 交感神经代偿程度 无呼吸、心跳停止的病人，可根据交感神经代偿程 度评估病情危重程度。注意临终病人代偿耗竭，HR、R可减慢
• 2.受支持的程度
•
面罩吸氧 2L/min SPO2 92%
•
面罩吸氧 15L/min SPO2 92%
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•
二 进一步评估
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病史
• 来源： 转运人员、记录、家属 • 评估心肺储备：运动耐受力（距离、速度） • 揭示是否属于难以评估人群：年轻成人、老人、免疫抑制病人、创伤病人
（机制）
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提示病情危重的临床和实验室特征 1
• 1 心血管系统 心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑 心
动 过缓（提示临终状态）
• 2 呼吸系统 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧
饱和度、呼吸过缓（提示临终状态）
3 消化系统 呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物
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提示病情危重的临床和实验室特征2
4 泌尿系统 少尿
危重病人的 病情评估
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评估目的
• 确定病人生理学方面的异常 • 确定纠正这些异常的最佳方法 • 确定潜在的问题
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评估顺序
• 病史—体检—辅助检查？ • 平行进行：主要病史、体检、初期复苏
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一 初步评估
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• 病人的危重程度 • 初步治疗前病情允许用多少时间来评估和检查
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初步评估的重点