外科病人的体液失调讲课

一、体液代谢失调的类型
容量失调 浓度失调 成分失调
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①容量失调
等渗性体液的增加或减少，只引起 细胞外液量的变化。
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② 浓度失调：
细胞外液中的水分增加或减少，使 细胞外液中渗透微粒浓度发生改变。主 要钠离子（ 90％ ）。如：低钠血症、 高钠血症。
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③ 成分失调：
第三章 外科病人的体液失调
新泰市人民医院普外三科
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第一节 概述
一、正常的体液容量、渗透压及电解 质是维持机体正常代谢和器官功能 正常进行的基本保证
许多外科疾病包括创伤甚至手术都可导致体液失调
体液的构成
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细胞外液
体液 男女均占20％
水/电解质
男60%
±15%
女50% 新生儿80%
机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿， 这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及 渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少， 故出现尿先多后少。
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（四)临床表现 (一般无口渴)
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等渗性缺水（急性、混合性）
（一） 概念：
水钠成比例丢失，造成细胞内、 外液均不足,但血清钠,细胞外液渗透压 正常。
外科最常见的一种缺水类型。
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（二） 病因：
⑴急性体外丢失
如：大量呕吐，肠瘘。
⑵体液的体内丧失
如：液体丢失在感染灶，肠梗 阻肠腔积液。
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（三） 病理生理：
⑵ 大面积创面慢性渗液 ⑶ 肾排钠过多，如：用排钠利尿剂 （氯噻酮）未注意补钠。
⑷ 等渗缺水补水过多。
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（三） 病理生理
细胞外液渗透压↓ ADH↓ 肾重吸收↓
尿量↑ （早期）
肾素醛固酮→肾排钠↓水氯吸收→尿少↓ 血容量↓
剌激垂体后叶--ADH →水重吸收↑
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低渗性缺水为什么会出现 尿先多后少？
➢水电解质形成的渗透压称晶体 渗透压。
➢以血浆中蛋白质形成的渗透压 称为胶体渗透压。
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⑶ 体液平衡及渗透压的调节机制
主要依靠神经—内分泌系统
➢两套系统作用于肾脏，调节水和钠等电解质的吸收和排泄， 维持体液平衡。
➢血浆渗透压±2％的变化，刺激下丘脑－垂体后叶－ADH系 统。1.渗透压升高时2.渗透压下降时 ➢血容量减少、血压下降时，刺激肾素-醛固酮系统. ➢一般是先通过下丘脑－垂体后叶－ADH系统，维持正常渗 透压，继而通过肾素－醛固酮恢复和维持血容量。当血容量 锐减，又有血浆渗透压下降时，机体以肾素－醛固酮作用为 主。
①水平衡，
②电解质平衡，
③渗透压平衡，
④酸碱平衡。
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⑵ 渗透压：
溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。 其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比， 而与粒子的电荷或颗粒大小无关。
正常值290～310mmol/L。它对维持体液 容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要 意义。
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晶体渗透压/胶体渗透压
血容量下降 肾入球小动脉壁上 压力感受器受压↓ 肾素－醛固酮系统 兴奋 水钠重吸收↑ 尿量↓ 代偿性细 胞外液量↑ 。
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（四）临床表现：
症状： 恶心、厌食、乏力、少尿。不口渴? 体征：舌干、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛
短期体液丧失达体重5％
脉博细速，肢端湿冷、血 压下降（血容量不 足）
体液丧失达体重6－7％ 严重休克（烦燥，谵妄、昏迷）
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离 子 分 布
正常细胞内外液渗 透压290310mmol/l
Na+ Cl- K 、 HC+O3-M、g蛋2+ 白质
HPO4 2-、 蛋白质
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二、体液平衡及渗透压的调节
⑴体液平衡：
机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间
内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体 内环境的稳定称体液平衡，包括
合产生NH4+、尿的酸化过程排H+、 HCO3-重吸收增加碱储备
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四、体液平衡在外科的重要性
1. 许多外科急、重病人都存在不同 程度的体液平衡失调，及时正确 的诊断处理是治疗首要任务之一
2. 维持水电解质和酸碱平衡是手术 成功的基本保障
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第二节 体液代谢失调
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三、酸碱平衡的维持
1.机体正常生理活动和代谢功能需要酸碱 度适宜的体液环境 :pH7.35-7.45
2.人体代谢产酸、产碱，pH波动
3.人体通过体液的缓冲系统（ HCO3-与H2CO3比 值）、肺的呼吸（ 排出CO2、调节H2CO3 ）、肾的 排泄（排酸保碱）调节酸碱度
4.肾调节机制： Na+--H+交换排H+ 、产生NH3与H+结
细胞外液中除钠以外的其它离子浓度 虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，但 其浓度的改变可产生各自的病理生理影响， 造成成分失调，如：低钾血症，高钾血症， 低钙血症，高钙血症，低镁血症，高镁血 症，酸中毒，碱中毒。
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二、水钠代谢紊乱
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等渗性缺水
isosmotic dehydration
⑶预防低血钾
（尿量＞40ml/h才可补钾）
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低渗性缺水
hypotonic dehydration
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低渗性缺水（慢性、继发性） （一）概念：
水、钠同时丢失，但缺钠多于缺水， 细胞外液低渗，血清钠低于 135mmol/L，
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（二） 病因——慢性丢失：
⑴ 消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压
酸中毒（休克） 碱中毒（呕吐胃液）
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（五） 诊断：
病史
症状与体征 实验室检查:血液浓缩:RBC ↑,Hb↑,HT ↑ Na+
Cl- 无明显降低 尿比重↑ 血气分析判断酸碱中毒
医学p疗原发疾病
⑵迅速扩容：含钠的等渗液
（常用平衡盐溶液或等渗盐水，每 丧失体重1%，补600ml+ 生理量）。
细胞内液
男：40％体重 女：35％体重
血浆 体重5％
组织间液
占体重15％
功能性
无功能性
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⑴功能性细胞外液:
绝大部分组织间液能与血管内的 液体或细胞内液进行交换以维持体液 平衡，称功能性细胞外液。
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⑵无功能性细胞外液：
占体重1－2％
脑脊液、关节液、消化液等结缔组织液和透细胞液 仅有缓慢交换和取得平衡的能力，虽有各自的功能， 但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不 大，称为无功能性细胞外液。