神经源性膀胱

5/10/2012
膀胱神经支配
• 起自骶髓2～4侧角的盆神经，其传出纤 维属副交感神经，兴奋时使膀胱逼尿肌 收缩，尿道内括约肌松驰，促进排尿 自骶髓2～4前角的阴部神经，属躯体神 经，兴奋时使尿道外括约肌收缩。这一 作用受意识控制 起自脊髓胸11～腰2侧角的腹下神经，其 传出纤维属交感神经，兴奋时使膀胱逼 尿肌松弛，尿道内括约肌收缩，抑制排 尿。但在排尿活动中，该神经的作用较 次要 上述三种神经中也含有传入纤维。膀胱 充盈感觉的传入纤维在盆神经中；传导 膀胱痛觉的纤维在腹下神经中；尿道感 觉的传入纤维在阴部神经中。
• 2.下运动神经元病变
无病变，如脊髓灰质炎。
病变位于脊髓中枢（S2～S4）或中 枢以下的周围神经，包括感觉支与运动支。 病变只限于运动支，感觉支
• 3.原发性运动神经元病变 • 4.原发生感觉神经元病变 • 5.“混合”病变
病变只限于感觉支。运动神经 元病变，如糖尿病及脊髓痨引起的神经原性膀胱。
有关排尿的自主运动神经元病变（副交感神经）与体运动 神经元病变不在同一水平，其中一个在上运动神经元，另一个在下运动神经元，或一 个有病变另一个无病变。
• （4）括约肌肌电图
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尿动力学
• （5）尿流动力学、Ｂ超或Ｘ线联合检查 用稀释的碘溶液代替生理盐水充盈膀胱，在作 尿流动力学检测时同步获得尿流动力学及膀胱尿 道形态等各项资料，可收集较全面的资料。
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膀胱 解剖
�膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔 的前部为一贮存尿液的器官 �成人膀胱容量为 300～500ml尿液 �膀胱壁分为四层：即浆膜层、肌肉层、粘膜 下层和粘膜层
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1. 浆膜层为蜂窝脂肪组织，包围着膀胱后上两侧 和顶部 2. 肌肉层：
逼尿肌：逼尿肌为 膀胱壁层肌肉的总 称，由平滑肌构成 。分为三层，内外 层为纵行肌，中层 为环形肌。环状肌 最厚，坚强有力
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膀胱的生理学
• 膀胱平滑肌、膀胱括约肌及尿道括约肌与排尿动 作有关 • 平滑肌不同于横纹肌，横纹肌由体干神经支配， 具有明显的运动神经纤维 • 平滑肌由自主神经系统双重神经支配，但未发现 有真正的运动神经存在。平滑肌的收缩比较迟 钝，但能持久，同时在神经切断以后，并不长期 丧失它的紧张性 • 膀胱平滑肌的收缩是由尿液膨胀刺激引起的
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这一类神经原性膀胱的逼尿肌对 刺激无反射或反射减退。在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩。可 伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。
2.逼尿肌无反射
• 该分类法和尿动力学相互结合，分类准确， 对临床具有指导作用。
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Krane-Siroky分类法
• 逼尿肌反射亢 进 • 逼尿肌不稳定 • 如果合并有中 枢神经系统的 异常，则称为 逼尿肌反射亢 进 • 诊断标准为在 储尿期出现幅 度超过 15cmH2O的逼 尿肌不自主性 收缩 • 分以下亚型
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膀胱神经支配
� 自主神经和躯体神经皆参与膀胱和尿道 的排尿功能。这两个神经系统，均包含 着感觉和运动神经 � 交感神经前神经节纤维，来自全部胸椎 及第一、二、三腰脊髓段，它通过骶前 神经即上腹下神经丛，在第五腰椎处分 为左右两支腹下神经。这两支神经和腹 下神经节接合后，进入膀胱 � 副交感神经，来自第二、三、四骶脊髓 段，连合成为盆神经，供应膀胱及其颈 部 � 躯体神经来自第二、三、四骶脊髓段， 以外阴神经为代表，其分支分别支配膀 胱、前列腺、会阴、及尿道外括约肌 � 副交感神经为运动神经，起排尿作用 � 躯体神经主要作用为控制尿道外括约肌 的收缩
正常压力容积为： ①无残余尿；②膀胱充盈期内压维持5~15cmH2O， 顺应性良好； ③没有无抑制性收缩； ④膀胱充盈过程中，最初出现排 尿感觉时容量为100~200ml；⑤膀胱总容量400~500ml；⑥排尿及中止 排尿受意识控制。
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果，即下尿路的总体功能情况。主要参数有：最大尿流率、尿流时间 及排量等。尿流率受性别、年龄和排尿等因素的影响。
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• 正常排尿是一种受意识控制的神经性反射活动。 当尿量达到300-400毫升，膀胱内压升至 6070cmHg左右时，逼尿肌受到膨胀刺激，发生阵 发性收缩。膨胀刺激的冲动，对平滑肌加强以 后，排尿感觉由副交感神经感觉纤维，反映到脊 髓反射弧，再由薄神经束传导到大脑中枢，随后 高级排尿中枢，将运动冲动，由降皮质调节束， 通过盆神经、副交感神经输出纤维，到达膀胱， 使膀胱逼尿肌收缩。
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2.检查
• ①当有会阴部感觉减退，肛门括约肌张力减退或增强时就 可确诊为神经原性膀胱，但缺乏这些体征也不能排除神经 原性膀胱的可能。 • ②注意有无脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等畸形。 • ③有残余尿，但无下尿路机械性梗阻。 • ④电刺激脊髓反射试验，此法主要试验膀胱和尿道的脊髓 反射弧神经是否完整（即下运动神经元有无病变）以及自 大脑皮质至阴部神经核（脊髓中枢）的神经元有无病变 （上运动神经元有无病变）。因此，这个试验即可诊断是 滞为神经原性膀胱，又可区分下运动神经元病变（逼尿肌 无反射）和上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。
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鉴别两种神经源性膀胱的方法
1.在测量膀胱内压时，观察是否有无抑制性收缩 2.冰水试验 用F16导尿管排空膀胱后，快速注入 60ml14℃冰水。如系逼尿肌反射亢进膀胱，在数秒钟
内，冰水（如连同导尿管）从尿道中被喷射而出；逼尿肌反射膀胱，冰水自导尿管缓慢汉出。
3.肛门括约肌张力 肛门括约肌松弛者属逼尿肌无反 射一类。 4.尿道闭合压力图 5.尿道阻力测定 正常尿道阻力为10.6kPa （80mmHg）逼尿肌无反射者尿道低于正常。
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I.
II.
当逼尿肌开始收缩时，又刺激了膀胱壁 内牵张感受器，由此导致膀胱逼尿肌反 射性地进一步收缩，并使收缩持续到膀 胱内尿液被排空为止。 排尿时，逼尿肌收缩可使后尿道缩短并 加宽，于是膀胱内压升高，尿道阻力减 小，尿液被送入后尿道。
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III. 当尿液进入后尿道时，尿液还可刺激尿道的感 受器，冲动沿盆神经再次传到骶髓排尿中枢， 进一步加强其活动。 IV. 此外，提肛肌和会阴肌的松弛，也可缩短后尿 道并减小尿道的阻力。 V. 与此同时，声门关闭，膈肌下降和腹壁收缩， 先是使腹内压增加，随后膀胱内压也升高，也 加速了尿的排出。 VI. 排尿结束后，尿道外括约肌立即收缩，随后内 括约肌紧张性慢慢地增强，膀胱逼尿肌舒张， 内压降低至零。
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排尿反射
Micturition
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膀胱充盈时感觉反馈 逼尿肌收缩 尿道外括约肌松驰
尿液排出
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神经源性膀胱
• 定义 神经源性膀胱是指因神经病变或损害导致的膀胱和（或）尿道 功能障碍，具体到临床表现上，主要引起两方面的异常： 1. 储尿期功能异常，主要表现为膀胱感觉敏感或感觉减退或 感觉丧失，逼尿肌反射亢进，低顺应性膀胱，膀胱容量减小 或增大等； 2. 排尿功能异常，主要表现为排尿困难，尿频，尿失禁，尿 潴留等。 3.相关的储尿期和排尿功能异常可以导致泌尿系统感染、结石 等并发症，严重者可导致上尿路积水，甚至肾功能衰竭，危 及生命。
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Krane-Siroky-逼尿肌无反射
① 括约肌协调正常：指排尿时尿道括约肌 能协调性松弛 外括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时 尿道外括约肌处于持续的收缩状态。 内括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时 尿道内口不开放
外括约肌去神经：指尿道外括约肌及盆底肌失去 神经支配后肌肉萎缩、松弛，致使膀胱尿道下 垂，尿道成角产生排尿困难
神经源性膀胱 康复治疗进展
冯小军 wolffxj@
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Contents
1. 膀胱解剖 1.膀胱解剖
2. 2.神经源性膀胱概念和机制 神经源性膀胱概念和机制 神经源性膀胱分类和并发症 3. 3. 神经源性膀胱分类和并发症
4. 康复评定 4.康复评定 5. 康复治疗 5.康复治疗
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①
括约肌协调正常：指逼尿肌收缩排尿时 尿道括约肌能协调性松弛。
②
外括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿 时，尿道外括约肌仍处于收缩状态，导 致尿道开放不全
③
内括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿 时尿道内括约肌不松弛。
Krane-Siroky分类法
• 逼尿肌无反射：指在排尿期逼尿肌不能收 缩或收缩无力。可进一步分为以下亚型：
• 这种分类方法虽较详尽，但太复杂，对治疗方法 的选择缺乏指导意义
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神经源性膀胱分类 - Krane-Siroky
近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无• 1.逼尿肌反射亢进 逼尿肌对刺激的反应有反射亢进
现象，在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌 的功能障碍。
尿动力学
• （3）尿道压力分布
主要参数包括最大尿道闭合压 50~130cm H2O（女性60~70cm H2O）；功能性尿道长度男性 5.4±0.8cm，女性3.7±0.5cm。 可用表面电极置入肛门测定肛门 括约肌肌电活动或用针电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，记录肌 电活动，从而了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。
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膀胱特性
• 紧张性和收缩性是膀胱逼尿肌本身赋有的 特性。 • 这种特性可能是由于肌球蛋白在肌肉中活 动的影响，也可能是血液中化学物质因素 所造成。 • 一般认为膀胱逼尿肌和膀胱颈部运动神经 的作用是由副交感神经支配的。
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排尿反射
• 排尿反射是一种简单反射，也称为非条件 反射。 • 膀胱和尿道的神经支配一种脊髓反射，大 脑皮层向下发放冲动，传至骶髓初级排尿 中枢，引起盆神经传出纤维兴奋，同时抑 制腹下神经和阴部神经，从而引起膀胱壁 逼尿肌收缩，内、外括约肌舒张，将贮存 在膀胱内的尿液排出。