消化道出血的诊治ppt课件

起的黑粪。 （2）判断上消化道还是下消化道出 血 呕血提示上消化道岀血,黑粪大 多来自上消化道岀血,而血便多是下 消化道岀血。
病史
鼻出血
呕血
咯血
可有鼻部干燥、鼻阻 常有上腹部疼痛. 等胃病或肝病 常有支气管肺癌或心脏病史 14 塞等鼻部疾病史，或 史
出血的病因诊断
胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血 后24～48h内进行
每日出血5～10ml OB(+) 50～100ml/日 黑粪 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血 一次出血量<400 ml,可不引起全身症状 >400～500ml可出现心慌、乏力、头昏等心血管反 应 短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现 ★急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容 量减少导致周围循环衰竭的临床表现,而导致周围循环 衰竭又是急性大出血而导致死亡的直接原因,因此对急 性消化道大出血患者,应将对. 周围循环状态的有关检查 20 放在首位,并作出相应的紧急处理。
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预后不良危险性增高主要因素
高龄患者（>60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外 等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象
临床与实验室检查提供的线索 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠 镜检查—小肠出血
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病因诊断—紧急内镜检查
适应证：原则上急性上消化 道出血患者应接受紧急内 镜检查。
➢ 不明原因的再出血
➢ 手术风险大的术前检查
➢ 休克、体位性生命指征改 变、输血量大、HCT<30% 的患者（须在纠正后进 行）。
(3)球部以下的出血：出血量200～300ml，休克少见， 便血为主，周期性复发，间隔1～2周。
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诊断思路
1.上消化道大量出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断
5.预后估计:患者基础健康状况,年龄(﹥60岁) 、了解
有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液 病等。
出血是否停止的判断
由于肠道内积血需数日才能排尽,不能以黑粪作为继 续岀血的指标,临床出现下列情况应考虑继续岀血或 再岀血:
反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢 进
周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定 后再次出现
Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高
在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增 高
3～4小时以才出现贫血,出血后24 ～72小时血液稀释到最大限度。
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出血部位分三个区的特点：
(1) 食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达 500～1000ml，休克常见，呕血为主，易反复。
(2) 胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量 ＜500ml，休克较少见，呕血或便血为主，也 易反复。
消化道出血的诊治
陈鹏
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定义
上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十 二指肠或胰胆等病变引起的出血。
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病因
上消化道疾病 门脉高压引起的食管 胃底静脉曲张破裂或门 脉高压性胃病 上消化道邻近器官或 组织疾病 全身性疾病
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溃疡并活动性出血
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胃溃疡并血痂附着
胃Βιβλιοθήκη Baidu血管瘤
食管静脉曲张
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全身性疾病
血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张 等 血液病：血友病、ITP、白血病 尿毒症 结缔组织病 结节性多动脉炎,系统性红斑性狼疮。 急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等 应激相关胃黏膜损伤
过敏性紫癜患者肠道表现
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临床表现
失血性周围循环衰竭 急性大量失血导致周围循环衰竭 ,一般表现为 头昏、心慌、乏力,突然立起时晕厥、心率加快、血压偏低等,严重 者呈休克状态。
胃十二指肠疾病：
消化性溃疡、应激性溃疡
胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)
急性胃黏膜损害
胃癌
胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称 Dieulafoy病等)
其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、. 息肉、淋巴瘤)
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胃窦溃疡并活动性出血
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上胃肠道邻近器官或组织的疾病
胆道出血 胆管或胆囊结石,胆管或胆囊癌,胆道蛔虫病,肝 癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌,急性胰腺炎 并发脓肿破裂。 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管
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禁忌证
相对禁忌 ➢ AMI ➢ 室性心律失常 ➢ 严重的慢性肺病 ➢ 血流动力学尚不稳定 绝对禁忌证 ➢ 患者不合作或拒绝 ➢ 急腹症 ➢ 有严重基础疾患尚未得到有效处理
约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜 检查的并发症并不高于一般内镜检查。
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内镜下估计出血持续或再出血的危险性
呕血与黑粪 是上消化道岀血的特征性表现,上消化道大量岀血后均 有黑粪,岀血部位在幽门以上者常伴。 有呕血。 发热 多数患者在24小时内出现低热,持续3至5天降至正常,原因可能 与周围循环衰竭 ,导致体温调节中枢功能障碍有关。
贫血和血象变化 急性大量失血后均有失血性贫血,但在岀血早期,血
红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。一般需经
内镜所见
出血危险性（%）
食管静脉曲张出血
50~60
消化性溃疡
活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85
可见非出血性的血管
50
红色或黑色斑
5 ~10
溃疡底部清洁
0~1
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内镜检查的危险
➢出血 ➢穿孔 ➢感染 ➢ERCP 后 胰 腺 炎 5 ％
奥迪氏扩约肌功能失常25％
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出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
是吗？
出多少？
停了吗？
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原因？
结果？
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出血？呕血/咯血？
出血部位？上/下消化道？
讨
论 内
出血量？
容 出血原因？
治疗问题
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上消化道出血诊断的确立
呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降
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注意鉴别诊断：
（1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血。 进食如动物血、碳粉、铁剂或铋剂等引
胃窦溃疡并 活动性岀血
急性胃粘膜病变
Mallory-weiss综合征
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上胃肠道疾病
食管疾病：食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌、食管溃疡、 食管损伤(物理损伤:食管贲门撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合 征、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤:强酸强碱或其他化 学剂损伤等)。