方剂学温里剂

普通高等教育 “十五”国家级规划教材 新世纪全国高等中医药院校规划教材
方 剂 学
下
篇
各 论
第六章
温里剂
1、定义
凡以温热药为主组成，具有温里助阳， 散寒通脉作用，用于治疗里寒证的方剂， 统称温里剂。
温里剂
寒者热之
治寒以热
《素问·至真要大论》
温里剂
2、适应病证
里寒证
里寒证是指寒邪在里所致的病证。
本方在《金匮要略》中作汤剂，称
“人参汤”。理中丸方后亦有“然不及汤” 四字。盖汤剂较丸剂作用力强而迅速，临 床可视病情之缓急酌定使用剂型。
理中丸
运
用
辩证要点
本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。
临床应用以脘腹绵绵作痛，呕吐便溏、
畏寒肢凉，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要
点。
理中丸
使用注意
湿热内蕴中焦，或脾胃阴虚者禁用。
回阳救逆 －－阳气衰微的危重病证
温经散寒 －－寒邪凝滞经脉所致诸证
温里剂
4、使用注意
⑴寒为阴邪，易伤阳气，故本类方剂多配伍补气药物，
以使阳复气充 。 ⑵多由辛温燥热之品组成，使用时必须辨别寒热之真假， 真热假寒证禁用。 ⑶素体阴虚或失血之人亦应慎用，以免重伤阴血 。 ⑷阴寒太盛或真寒假热，服药入口即吐者，可反佐少量 寒凉药物，或热药冷服，避免格拒。 ⑸使用时需注意药物用量，当因人、因时、因地，随证 变通。
当归四逆汤
⑶厥阴肝经寒证
痛经：加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附
疝痛：加台乌、小茴香
前阴冷痛：加台乌、川楝、淫羊藿
当归四逆汤
阳 和 汤
《外科全生集》
Ⅰ类
温经散寒
主治病机症候特点分析
特征：肿、痛 （漫肿无边，痠痛无热）
阴 疽
伴见症：口不渴，舌淡苔白，脉沉细
未成脓难消
病势： 三难
已成脓难溃
溃后难敛口
细欲绝为辨证要点。
当归四逆汤
加减变化
⑴经脉受寒，血脉不利，不通则痛－－痛证 胃脘痛：加吴茱萸、生姜、佛手、党参 头痛：加川芎、玄胡 腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊
当归四逆汤
⑵寒滞经脉，血脉不利，血行不畅 －－肢冷、肌肤紫黯
冻疮：加丹参、川芎、鸡血藤 紫斑肢寒（雷诺氏病）：重用白芍，加丹参、 川芎、附子
臣 干姜
温中祛寒 益气补中 解毒 缓和姜、附之辛烈
四逆汤
甘草
配伍特点
心脾肾兼顾以峻温心肾为主
温阳与补气结合而使先后天互生
四逆汤
运
用
辩证要点
本方是回阳救逆的基础方，临床应用
以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微
细为辨证要点。
四逆汤
使用注意
服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服 用。 本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不
辨证要点。
吴茱萸汤
使用注意
胃热呕吐、阴虚呕吐、或肝阳上亢之
头痛禁用本方。
吴茱萸汤
加减变化
呕吐较甚者 加半夏、陈皮、砂仁
头痛较甚者
加川芎
肝胃虚寒重证 加干姜、小茴香
吴茱萸汤
第二节 回阳救逆
温里剂
病机特点
阳衰
治疗原则
病位：心肾
特征：四逆+神倦欲寐、脉微
内生之寒温必兼补（清·尤在泾 ）
组方结构
理中丸
加减变化
阳虚甚：肢冷，下利清谷
胃不纳谷：不思饮食
加附子、肉桂
加山楂、麦芽、神曲 楂曲理中汤
附子理中汤、桂附理中汤
纳 运 升 脾不升清：腹泻 加山药、升麻、诃子、茯苓 降 胃不降浊：呕吐 加砂仁、半夏 失 砂半理中汤 常
脾不运湿，湿聚为痰：兼咳嗽吐痰 加茯苓、半夏 理中化痰丸 理中丸
加减变化
胸痛
理中丸
舌淡苔白、脉沉细
方
解
君
干姜
人参
温中祛寒
益气健脾
温补 中气 祛健 寒脾
臣
佐 使
白术 甘草
健脾、燥湿 健脾、调药
理中丸
主治 ⑴脾胃虚寒证 ⑵脾阳虚失血证
⑶脾胃虚寒所致的胸痹，兼见胸脘痞满，逆
气上冲心胸；或病后多涎唾；或小儿慢惊 等。
本方虽治多病，究其基本病机，总属中焦虚寒，故可以异病同治。 理中丸
吴茱萸汤
方
解
君
温降 中逆 补止 虚呕
吴茱萸
温胃暖肝 行气止痛 降逆止呕
臣
人参 生姜 大枣
益气健脾
温胃祛寒 降逆止呕 宣散水气
佐 使
益气健脾
吴茱萸汤
配伍特点
温中与降逆并施，寓补益于温降之中 。
吴茱萸汤
运
用
辩证要点
本方是治疗肝胃虚寒、浊阴上逆的常
用方。
以食后欲吐，或巅顶头痛，干呕吐涎
沫,畏寒肢凉，舌淡苔白滑，脉弦细而迟为
温里回阳：附子、干姜
益气补益：人参、甘草
回阳救逆
四 逆 汤
《伤寒论》
Ⅰ类
回阳救逆
主治病机症状分析 阳衰失温 四逆
卫阳衰微 心阳衰微，神失所养 恶寒倦卧 神衰欲寐
心阴 肾寒 阳内 虚盛
肾虚及脾，火不暖土
寒凝气滞
下利清谷
腹中冷痛
舌、脉
舌淡苔白，脉微细
四逆汤
方解
君 附子
回 阳 救 逆
佐 使
峻温心肾 回阳救逆 回阳
当归四逆汤
方
解
君
当归
养血、活血 温经散寒 温助阳气
温养 经血 散通 寒脉 臣
桂枝、细辛 白芍
滋阴养血、缓急止痛 通利血脉
通草
佐
使
制桂、辛之温燥
大枣
甘草
当归四逆汤
配伍特点
温阳与散寒并用，养血与通脉兼施 温而不燥，补而不滞
当归四逆汤
运
用
辩证要点
本方是养血温经散寒的常用方。
临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉
温里剂
第一节
温中祛寒
温里剂
基本组方规律
阳虚失温
温中祛寒药
干姜，吴茱萸
中 焦 虚 寒
脾失健运
益气健脾药
人参、白术
温中祛寒
理 中 丸
《伤寒论》
Ⅰ类
温中祛寒
主治病机症候分析
失温 中 焦 虚 寒
四肢不温
失运（升降）
失化(土不荣木) 失摄
不欲食、吐、利、腹痛
抽搐（慢惊） 出血、喜唾涎沬
寒邪凝滞、心脉痹阻
宣发不伤正，温阳而不亢
阳和汤
运
用
辩证要点
本方是治疗阴疽的常用方。
临床应用以患处漫肿无头，皮色不变，
酸痛无热为辨证要点。
阳和汤
使用注意
用量要点 熟地重用，麻黄轻用
阳证禁用
阴疽已溃不能用
阳和汤
加减变化 ⑴痹证
去麻黄，加桂枝、防已、全蝎、乌梢蛇
⑵脱疽
加当归、丹参、防已、苍术、玄胡
⑶痛经
去麻黄， 加当归、川芎、香附
＋山药、芡实、鹿角霜
• 胃脘冷痛：合良附丸 理中丸
小建中汤
《伤寒论》
Ⅰ类
温中祛寒
主治病机症状分析
中肝 焦脾 虚不 寒和
阳虚寒凝、土虚木乘
腹中急痛，喜温喜按 舌淡，脉细弦
血虚失荣
阴血不足
心悸，面色无华
阴虚内热
心烦，手中烦热
口咽干燥 小建中汤
方
解
君
饴糖
桂枝、白芍
温和 中里 补缓 虚急
佐 使
臣
生姜、大枣 甘草
• 阳虚传导无力 便秘：＋大黄
• 阳虚寒凝，气机阻滞
脘腹胀满： ＋枳实、茯苓（枳实理中汤）
• 出血
吐血、便血
＋黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤） 月经延长、漏下 ＋艾叶、益母草（固本止崩汤）
• 唾涎沫
＋益智仁、山药
理中丸
加减变化
• 抽搐 • 胸痛 ＋全蝎、僵蚕 ＋桂枝、丹参、附子
• 寒热错杂 吐酸苦水、苔黄： • 白带清稀 ＋黄莲、茯苓（连理汤）
可久服。
真热假寒者忌用。
四逆汤
加减变化
阳虚阴盛 ↓ 阴盛格阳（格阳证） ↓
发热、面赤
通脉四逆汤
阴阳离诀 呼吸微弱，汗出如珠，脉微欲绝
加人参或用参附汤
第三节 温经散寒
温里剂
基本组方规律
寒邪直中 辛温散寒：桂枝
寒滞经脉－－血脉不利 阳气不足 素体正虚 阴血亏虚
活血通脉：川芎、红花
温里助阳：肉桂、细辛
小建中汤
配伍特点
阴阳并调，温中为主
肝脾同治，补脾为主
小建中汤
运
用
辩证要点
本方既是温中补虚，缓急止痛之剂，
又为调和阴阳，柔肝理脾之常用方。
临床以腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌
淡，脉细弦为辨证要点。
小建中汤
使用注意
呕吐或中满者不宜使用
阴虚火旺之胃脘疼痛忌用
小建中汤
加减变化
中焦寒重者 兼有气滞者 加干姜 加木香
阳和汤
阳和汤
病因病机分析
寒（内寒、外寒） 病 因 虚（阳虚、血虚）
阳寒 虚凝 血痰 亏滞
滞（湿滞、血滞）
阳和汤
方
解
熟地
君 散温 寒阳 通补 滞血 臣
鹿胶
炮姜
温补阴血
－－筋骨
补
温助阳气
肉桂 →温通血脉
温 通
－－血脉 －－肌肉
佐 白芥子 化痰除湿
麻黄 宣通毛窍
－－腠理
阳和汤
使 生甘草
配伍特点
滋而不腻，补而不滞
便溏者
加白术
面色萎黄，短气神疲者 加人参、黄芪、当归
小建中汤
吴Baidu Nhomakorabea萸汤
《伤寒论》
Ⅰ类
温中祛寒
主治病机
阳虚失温
四逆
症状分析
胃气上逆
寒凝气滞
食谷欲呕
胃脘痛，喜温喜按
浊阴随胃气上逆 阻于胸膈 浊阴循肝经上犯 干呕吐涎沬 胸膈满闷 巅顶痛
肝浊 胃阴 虚上 寒逆
阳虚失化
水湿停聚 脾不升清 舌、脉
下利 舌淡，苔白滑，脉弦迟
滋阴养血：当归、芍药 熟地
温经散寒
当归四逆汤
《伤寒论》
Ⅰ类
温经散寒
主治病机症候分析
阳气不足
阳虚失温
手足厥寒
寒 邪 直 中
损伤阳气
舌淡苔白
营 寒 血 血 凝 行
寒滞血脉→血行不畅 →痛证
虚 经 不 弱 脉 利
阴血不足→无以盈脉→ 脉细欲绝
或沉细
当归四逆汤
主治 功用
血虚寒厥证。 温经散寒，养血通脉。
里寒证以畏寒肢凉，喜温踡卧，面色 苍白，口淡不渴，小便清长，脉沉迟或缓 等为主要临床表现。
温里剂
里寒证的病机与治法
寒在经脉
温经散寒 肺气虚寒 心阳虚损 温肺散寒 温补心阳
里 寒 证
寒在脏腑
中焦虚寒
肝经虚寒 肾阳不足 心肾阳虚
温中祛寒
温肝散寒 温补肾阳 回阳救逆
温里剂
3、分类
温中祛寒 －－中焦虚寒证