C3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点
医院二甲复审考试题
2019年XXX人民医院二甲评审考试题科室：姓名：成绩：一、单项选择题（共20题）1.医院功能任务（第一章）共有（）款核心条款。
A．3B．5 C．6 D．7 E．82.医院护理管理工作是执行三级护理管理组织体系，逐步建立（），按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
A．半垂直管理体系B．垂直管理体系C．机动护士管理体系D．平级管理体系3.部颁评审标准很多条款（如：医疗安全（不良）事件、院感等）在多个章节均有涉及，评审专家在实地评审时的评审原则是（）。
A．就高不就低原则B．平均折中原则C．就低不就高原则Ｄ．分开评审原则4.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（）A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85%E．手术室护士与手术间之比不低于3:15.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（）款核心条款。
A．13B．14C．15D．16E．176.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是( )A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
B．相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
C．有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
D．加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。
E．应用“临床路径”控制患者平均住院日。
7.下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容（）。
A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。
B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。
医院感染管理考核细则
1 查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
6.各科室落实自查情况及存在问题，有自查总结、分析记录、改进措施；职能部门对
监测 （15分）
科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，确保医 院感染管理工作水平持续改进，有对科室检测记录，督导、总结、反馈及改进记录。
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分，扣 完为止。
1
2.收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。
1
第 1 页，共 5 页
现场查看，一项不符合要求不得分。
现场查看，不符合要求不得分。（加分项）
3.设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求 的手卫生设施。
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
4.治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，
6.手术室布局合理，功能分区明确，标识清楚、功能流程合理，洁污区域分开；医务
人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行；职能部门定期进行检查，对存在的问
1 现场查看，一项不符合要求不得分。
题，及时反馈，并提整改意见。
7.新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单元 之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。
查看相关支撑材料，一项不符合要求不得分。
3.医务人员应开展医院感染及其相关监测，并对检测资料分析，有失控原因、处理
方法及影响程度分析，总结反馈、进行督促整改，提出预防及改进措施。职能部门对 数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和 分析、总结与反馈，对存在的问题进行
2
查看相关支撑材料，一项不符合要求扣1分，扣完 为止。
C3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点
昌江黎族自治县人平易近病院【1 】高危新生儿呵护性隔离措施新生儿尤其是早产儿.极低体重儿以及其他高危新生儿,因为免疫缺点,抵抗力低下是病院沾染的高发人群.制订切实的预防措施与对策,是预防高危新生儿院内沾染产生的症结.一.增强呼吸机机械通气病儿的治理1.呼吸机管路是细菌定植的重要部位,污染源重要来自呼吸道定植菌的逆行集中.所以天天应实时改换积水瓶内的冷凝水,湿化瓶内装的液体每24 h改换一次,改换无菌蒸馏水.72 h改换呼吸机管道.2.用后管道.湿化器.呼吸活瓣等用含氯消毒剂（有用氯为500 mg/L）浸泡消毒,再用流淌水冲洗干净晾干后备用.3.上呼吸机患儿人工苏醒气囊要一人一用,吸痰器管路和广口瓶内的液体,每班改换,天天清洗消毒以削减交叉沾染的几率.4.增强对病儿的口腔护理（每4 h 1次）,实时消除口咽部渗出物,以削减定植细菌的下移.二.空气净化消毒1.新生儿病区各室.治疗室.隔离室等运用空气动态消毒机消毒,消毒前做好室内干净卫生.2.室内要充分通风,再封闭门窗静态消毒,动态消毒时尽可能削减人员频仍流淌和开门次数,限制人员流淌,控制探视的次数,做好探视人员的防护.三.有用的洗手措施1.改良洗手装配,运用非手触式水龙头,供给洗手液和一次性干手纸巾等,使洗手措施的可及性强.便利.适用.2.对非沾染性患儿中断进行治疗和操纵时,在接触两位患儿之间运用速干手消毒剂擦手,是包管手部干净度的有用措施.3.增强各级人员洗手意识的培训,使医护人员养成自发洗手习惯.四.做好新生儿病区的物品治理1.婴儿运用的布类包含衣服.浴巾等用后实时清洗,并高压消毒.2.2.小毛巾和眼罩运用一次性物品.奶瓶.奶嘴等器具必须一人一用一消毒,不得混用.3.沾染性患者运用的奶具先用含氯消毒液（500 mg/L）浸泡后再清洗.高压消毒.3.留意光疗箱.暖箱的消毒：天天用含氯消毒液擦拭箱表里壁,尤其是操纵窗口,防止残留血液.奶液.渗出液等异物.4.住暖箱的患儿,每周改换暖箱一次,并对原暖箱进行完整消毒.暖箱湿化器每周取下用含氯消毒液（500 mg/L）浸泡,湿化器水天天改换.五.增强基本护理1.注从新生儿眼部.皮肤.口腔护理,天天洗澡更衣,早产儿一般擦浴.2.每日用心理盐水干净口腔2次,发明鹅口疮留意床旁隔离患者,接触后洗手.用后奶嘴丢弃.3.眼睛有渗出物时先取脓液做细菌检测,天天用心理盐水洗眼后滴妥布霉素眼药水1～2次.4.一旦发明新生儿沾染实时隔离,病室内有专门沾染患儿隔离空间,对已沾染患儿.曾接触吐露过的易感者均应采纳分室隔离,床边有显著标识,实施隔离.5.有侵入性操纵时,应严厉遵照无菌操纵规程,尽可能运用一次性医疗器械,削减污染.六.增强新生儿室工作的医护人员的培训,进步医务人员本质,增强病院内沾染的熟悉,看重预防病院内沾染的重要性.七.合理运用抗生素,新生儿抗生素应选用致病菌感化强.药物到达沾染部位浓度高而不良反响少.价钱低廉的药物.昌江黎族自治县人平易近病院产房病院沾染预防控制措施一.产房的情形1.产房四周必须干净,无污染源,与母婴室和新生儿室临近,相对自力.2.计划合理,严厉区分无菌区.干净区.污染区,各区域之间标记明白,并对各区域内的物品放置有具体的请求,做到洁.污分开,从区域划分上让医护人员强化病院沾染意识.3.墙.天花板.地面无裂隙,概况滑腻,有优越的排水体系,便于清洗与清毒.二.产房的干净1.日常干净工作：湿式清扫,准时通风换气.产房内桌面.地面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭1次,必须用产房专用抹布.拖把,有显著标识表记标帜,每次用后用清水冲洗.吊挂晾干备用.2.治疗运动后的干净工作：每次治疗运动后产房地面受到病人渗出物.吐逆物.渗出物污染时选用吸湿材料去除可见的污染物,再用1000mg/L含氯消毒液感化30分钟.三.消毒.灭菌1.产房所用器械的消毒灭菌：对于耐高温.耐高压.耐潮湿的物品应采取压力蒸汽灭菌.如某些金属锐器必须运用化学消毒剂灭菌时,应准时监测化学消毒剂的有用浓度,并按期做细菌造就,以确保消毒后果.2.产房空气消毒⑴.紫外线消毒法：天天准时照耀1h;每次治疗运动后照耀1h,每周用酒精纱布擦拭1次.⑵.过氧乙酸熏蒸消毒法：遇有特别沾染病人用过氧乙酸熏蒸消毒,将过氧乙酸稀释成0.5%～1.0%水溶液,加热蒸发,在60%～80%相对湿度.室温下,过氧乙酸用量按1g/m3盘算,熏蒸时光为2h.四.敌手的消毒产房护理人员经常接触产妇的血液.羊水.渗出物等,手易被大量细菌污染,极易引起沾染和交叉沾染.所以,洗手是防止病院沾染传播的最重要的措施之一.产房人员在进入或分开产房前.处理污染物品后.护理特别沾染产妇前后.无菌操纵前后均应按六步洗手段卖力洗手,并在洗手落后行手的消毒.五.无菌技巧无菌技巧是预防病院沾染的一项重要而基本的技巧,任何一个环节都不克不及违背,每个医护人员必须闇练控制并严厉遵照.1.严厉无菌不雅念,保持慎独精力进入产房必须改换产房专用衣裤.戴口罩.帽子.换鞋,必须严厉无菌不雅念,防止面临无菌区说笑.咳嗽.打喷嚏;手臂不成跨越无菌区;无菌物品如疑有污染或已被污染应予以改换着从新灭菌.2.无菌物品的治理无菌物品与非无菌物品分凋谢置,并有显著标记;无菌包外需注明物品名称.灭菌日期,无菌包的有用期一般为7天,过时或受潮应从新灭菌;无菌容器（浸泡碘酊.酒精.碘伏）每周消毒.改换2次,并记载.3.无菌技巧根本操纵必须规范如无菌持物钳的运用.穿出手术衣.戴无菌手套.取无菌溶液法等.六.隔离技巧1.对患有或疑似传染病的产妇,应在隔离室待产.临蓐,按隔离技巧规程护理和助产,所有物品严厉按照消毒灭菌请求单独处理,用后的一次性物品及胎盘必须放入黄色塑料袋内,密闭输送,无害化处理,产房严厉进行终末消毒处理.2.经常运用的隔离技巧有：戴口罩帽子;手的消毒;穿脱隔离衣和无菌手术衣;戴手套等.七.消毒灭菌后果的监测产房消毒灭菌后果监测重要有以下几个方面：⑴产房空气消毒后果监测;⑵医务人员手消毒后果监测;⑶物体概况消毒后果监测;⑷医疗物品消毒后果监测;⑸红外线消毒后果监测;⑹消毒液的监测.八.产房污物的处理1.将医用垃圾装入黄色塑料袋,密闭输送,采取焚烧处理.运用的污物袋坚韧耐用,不漏水.2.运用过的一次性打针器.输液器和输血器等物品进行初步消毒后送供给室分散毁形处理.手术部位沾染治理控制轨制1.严厉履行无菌技巧操纵规范.2.手术室情形干净,相符卫生学尺度.手术进程中手术室的门应该封闭,尽量削减人员出入,防止不须要的走动和攀谈.3.不合类此外手术安顿在响应级此外干净情形下进行,对有传染性疾病的病人手术应安顿在隔离手术间进行,医务人员严厉履行隔离预防技巧的划定.4.出入手术室应该严厉遵守手术室治理划定和工作流程,控制闲杂人员进入.进入手术室人员按请求改换手术室专用工作衣.鞋.帽和口罩.5.卖力履行外科手消毒程序,戴无菌手套,须要时戴双层手套;手术进程中手套不测破损.手术衣.口罩.帽子潮湿应立刻改换.6.手术运用的医疗器械.器具以及各类敷料必须达到灭菌程度;接触病人的麻醉用品应该一人一用一消毒.7.术者应尽力进步手术技能.防止在手术者面前传递器械和物品,坠落在手术床边沿以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应该视为污染.8.必须进行的伤口引流,应首选闭合式引流.9.换药应严厉遵照换药原则,先换干净伤口.再换沾染伤口.最后换隔离伤口.特别沾染病人如炭疽.气性坏疽.破感冒等应严厉进行隔离并做好自我防护.10.对择期手术的病人术前住院日应少于3天,若无禁忌症,术前应运用抗菌皂洗澡;11.防止不须要的术前备皮.必须备皮时选择不毁伤皮肤的脱毛办法,在手术当天或手术室内进行;严厉消毒手术部位的皮肤.12.进入手术室干净区域的物品.药品应该裁撤外包装后存放,举措措施.装备应该进行概况的干净处理.13.遵守《抗菌药物临床运用指点原则》和本省治理办法,严厉控制预防性运用抗菌药物的指征,准确.合理运用抗菌药物.手术部位沾染预防控制措施手术部位的沾染包含瘦语沾染和手术涉及的器官或腔隙的沾染,沾染的安全身分包含患者方面和手术方面.患者方面的重要身分是：年纪.养分状态.免疫功效.健康状态等.手术方面的重要身分是：术前住院时光.备皮方法实时光.手术部位皮肤消毒.手术室情形.手术器械的灭菌.手术进程的无菌操纵.手术技巧.手术中断的时光.预防性抗菌药物运用情形等.是以,应该针对安全身分,增强外科手术部位沾染的预防与控制工作.（一）.手术前.1.尽量缩短患者术前住院时光.择期手术患者应该尽可能待手术部位以外沾染治愈后再行手术.2.有用控制糖尿病患者的血糖程度.3.准确预备手术部位皮肤,完整消除手术瘦语部位和四周皮肤的污染.术前备皮应该在手术当日进行,确需去除手术部位毛发时,应该运用不毁伤皮肤的办法,防止运用刀片刮除毛发.4.消毒前要完整消除手术瘦语和四周皮肤的污染,采取卫生行政部分同意的适合的消毒剂以恰当的方法消毒手术部位皮肤,皮肤消毒规模应该相符手术请求,如需延伸瘦语.做新瘦语或放置引流时,应该扩展消毒规模.5.如需预防用抗菌药物时,手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉引诱期赐与合理种类和合理剂量的抗菌药物.须要做肠道预备的患者,还需术前一天禀次.足剂量赐与非接收性口服抗菌药物.6.有显著皮肤沾染或者患感冒.流感等呼吸道疾病,以及携带或沾染多重耐药菌的医务人员,在未治愈前不应该介入手术.7.手术人员要严厉按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒.8.术前进步患者的抵抗力,改正水电解质的不服衡.贫血.低蛋白血症等.（二）.手术中.1.包管手术室门封闭,尽量保持手术室正压通气,情形概况干净,最大限度削减人员数目和流淌.2.包管运用的手术器械.器具及物品等达到灭菌程度.3.手术中医务人员要严厉遵守无菌技巧原则和手卫生规范.4.若手术时光超出3小时,或者手术时光长于所用抗菌药物半衰期的,或掉血量大于1500毫升的,手术中应该对患者追加合理剂量的抗菌药物.5.手术人员尽量轻柔地接触组织,包管有用地止血,最大限度地削减组织毁伤,完整去除手术部位的坏逝世组织,防止形成逝世腔.6.术中保持患者体温正常,防止低体温.须要局部降温的特别手术应履行具体专业请求.7.冲洗手术部位时,应该运用温度为37℃的无菌心理盐水等液体.8.对于须要引流的手术瘦语,术中应该首选密闭负压引流,并尽量选择远离手术瘦语.地位适合的部位进行置管引流,确保引流充分.（三）.手术后.1.医务人员接触患者手术部位或者改换手术瘦语敷料前后应该进行手卫生.2.为患者改换瘦语敷料时,要严厉遵照无菌技巧操纵原则及换药流程.3.术后保持引流畅畅,依据病情尽早为患者铲除引流管.4.外科医师.护士要准时不雅察患者手术部位瘦语情形,消失渗出物时应该进行微生物造就,联合微生物陈述及患者手术情形,对外科手术部位沾染实时诊断.治疗和监测.。
运用PDCA提高医院感染管理医学PPT课件
对策处置1、经由效果确认该对策切实可行； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性 2、将该措施常态化； 明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：
14
医院感染管理相关制度培训不到位 对策实施Who负责人:胡艳兰 When实施时间:2017年3月第三周至2017年4月第二 周 Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：护 士长及高年资护士共同制定培训计划经全科护理人 员共同讨论通过安排高年资护士进行手卫生、无菌 技术等操作的培训采取试卷、提问、操作等多种形 式进行考核 对策处置1、经由效果确认该对策切实可行； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性 2、将该计划书面化、标准化； 明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：
8
P-解析
（一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为 要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训 不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不 足、奖惩力度不够。
9
10
P-真因验证：
制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉 图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管 理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相 关制度落实率低的真正原因。
运用PDCA提高医院感染管理 相关制度的落实率
1
P-背景及选题
依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版） 4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感 染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定 的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所 管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管 理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划 和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工 作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检 查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”， 并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
基层医院感染管理考核标准1 (1)
1 1 1 1 1 1 1 1
2、查看制度及访谈 3、4、5、现场查看或访谈
1 1 1 1 1 1 1
4.进入患者口腔内的诊疗器械，必须“一人一用 口腔科（6分） 一消毒灭菌”；器具、器械等诊疗用品配制数量 应与工作量相符合 5.器械的消毒灭菌交由供应室统一进行 6.口腔综合治疗仪台面及所有使用仪器、物品表 面每天进行清洁与消毒，并有登记 1.布局流程合理 2.有相应的医院感染管理制度 3.医务人员着装规范，个人防护措施落实到位 胃肠镜室（5 分） 4.内镜消毒人员须取得相关培训证书 5.内镜清洗、消毒、灭菌处理符合规范，内镜储 存符合规范 6.戊二醛更换及浓度监测频次合符要求，并有记 录 六、职业防护（9分） 1.成立职业防护组织 2.有职业防护相关制度 3.有职业暴露处理流程 职业防护管理 4.对职工进行职业防护相关培训 5.职工知晓职业暴露后处理方法与报告流程
依据《医院感染 管理办法》建立 医院感染管理组 织，负责医院感 染管理工作，有 相应的规章制 度，将医院感染 的预防与控制贯 彻于所有医疗服 务中
检查要点
评分办法
分值 扣分 得分
备注
2 1 1 1 1 1 1
2、查看医院感染管理相关制度 3、查看医院感染管理相关工作流程 4、现场抽问 5、查看医院感染管理组织文件 6、现场抽问 7、查看医院工作规划及医院感染管 理工作计划 8、查看会议记录或会议简报，查看 医院感染管理质量检查情况资料 9、查看上级主管部门检查持续改进 记录
执行手卫生规 范，实施依从 4.医务人员手卫生知识知晓率100%，不断提高手 卫生依从性。 性监管 5.重点部门医务人员洗手正确率≥80%
6职能部门有对规范洗手及手卫生依从性进行督导 6、查阅手卫生检查记录、结果及分 、检查、总结、反馈，有改进措施 析报告 四、消毒隔离（8分） （一）根据国 家法规，结合 医院具体的情 况，制定全院 和不同部门的 消毒与隔离制 度 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术 的教育与培训，有培训考核记录。 3.环境清洁、清消工具标识清楚，分区明显；消 毒隔离制度落实到位 1、查看医院感染管理相关制度 2、查看医院感染管理培训计划 3、现场查看
医院感染专项排查指导标准(2019年)
查看科室院感相关记录资料或院感办工作记 录。
不符合要求根据实际情况扣1-3分
5.多重耐 药菌医院 感染控制 管理（10）
1．针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等 各个环节， 结合实际工作， 制订并落实多重耐药菌感 染管理的规章制度和预防与控制措施。
1
查耐药菌管控制度。制度内容至少包括监测、 报告、消毒隔离、防护用品使用、手卫生的规 定。
回答80%符合算完整。1人次回答内容 不完整扣1分。未对患者的感染危险因 素进行评估扣3分，部分评估扣1-2分
9.监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈 及持续质量改进
3
查看全面监测、现患率调查、目标性监测
未定期分析扣3分，分析总结资料不全 或未体现持续改进扣1-2分
10.有主要感染部位感染预防与控制措施落实情况的 检查、分析及反馈，预防与控制有效。
医院感染暴发的调查与控制符合规范要求
1
查看《医院感染暴发应急处置预案》资料
预案有报告和处置流程
报告流程 与处理预 案（5分）
2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相 关管理人员及时获得医院感染的信息。
1
查看资料与访谈了解感染暴发时医院感染信息 获取方法。
“医院公告系统、 电话（含紧急会议） ， 等”通报方式不少于2种，不符合要求 扣1分。
3
看监测计划、实施方案及监测资料。
未按《医院感染监测规范》开展医院感 染监测工作不得分，监测项目不全、内 容不全或方法不准确扣1-3分
2．每年开展现患病率调查，调查方法规范。
3
1、抽查近三年的现患率调查资料， 包括个案资
料。2、临床了解现患率调查工作的实施情况
发现1年未按要求开展现患率调查工作 不得分，现患率调查方法不准确或资料 不完整或缺乏分析与反馈扣1-2分。
医院感染预防与控制评价规范 (2018版)
• 其结果对医院感染预防及控制决策提供支 持作用。
2 .目标性监测要求
•1 ）应有针对医院感染重点部门、重点人群与高 风险因素的监测计划与控制措施，并落实。 • 2 ）有对呼吸机相关性肺炎、 血管导管相关血流 • 感染、导尿管相关尿路感染、 手术部位感染等主 要部位感染和多重耐药菌感染的监测。 • 3 ）对目标性监测工作有定期（至少每季度）检 • 查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总 结、分析与反馈，能体现持续质量改进。
（三）医院感染管理部门职责与落实
1 .有年度工作总结与计划，工作计划有效 落实。 2 .开展的工作内容符合《医院感染管理办 法》的要求和医院工作的需要。 3 .专职人员每年参加医院感染管理及相关 学科知识医院感染管理职责与落实
1 .医务科的医院感染管理职责与落实， 包括以下内容：
• 5 ）相关人员对医院感染暴发报告流程和 处 置预案知晓率达100%。
• 6 ）有对存在问题所采取的改进措施和成 效 进行追踪。
•7 ）医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T • 524的要求。
WS/T 524 医院感染暴发控制指南
院感暴发
•什么是院感暴发：院感暴发是指在医疗机 构或其科室的患者中，短时间内发生3例以 上同种同源感染病例的现象。
一、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件
1.个案追踪
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析 医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科 室、项目服务之间相互关系，以及他们所提供的治疗和服 务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务 的全过程。
运用PDCA提高医院感染管理
护士在 工作过 程中不 遵守相 关制度 及规定
1、提高护士的重 视度，告知其重要
意义 2、在病区内设置
提示标语 3、督促护士养成
良好习惯
42 40 25
42 45 40
1、制定具体可行 患者依 的培训计划
45
38
从性差 2、加强护士操作
护士宣
培训
40
36
教力度 3、采取多种形式
不够 进行考核，确定培 22
消化内 镜室
1、制定合理的质 控标准
38
42
42 122 √
质控标
质控力度不够
准不严 2、每周安排专人 且质控 进行相关质控
43
力度不 3、对质控人员进
够 行相关培训，将质 35
42 38
2017年4月
45
130
√
胡艳兰
第三周至 2017年5月
消化内 镜室
38 111 √
第一周
控标准化
4、将质控结果纳
P-
计 划 拟 定
现状把握
1. 2016年7月至2016年12月未制定医院 感染管理相关制度的具体培训计划。
2. 2016年7月至2016年12月无医院感染 管理相关制度的考核记录。
3. 科室院感小组成员自2016年7月至 2016年12月对科室的医院感染管理相 关制度落实情况进行了追踪分析，抽查 750人次，汇总相关问题人次181人次， 绘制改善前的问题柏拉图。
入绩效考核，落实 40
40
42 122 √
奖惩制度
D-对策实施与检讨
对策一
对策名称 主要原因
提高护理人员依从性 护士依从性差
对策内容What:护理人员依从性差How： 对策实施Who负责人:胡艳兰
审标准及实施细则(2011版)模拟题(1)
卫生部三级医院评审标准及实施细则（2011年版）模拟试题一、填空题1.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》共设置章节 ---条标准与监测指标。
2.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共节---条款标准，其中核心条款共项；第七章共节条监测指标。
2.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（），D即 do（），C即 check （），A 即 action（、、）。
3.根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评审结果,达到“三级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥，B级≥，A级≥；其中48项核心条款要求：C级≥，B级≥，A级≥。
4.结合我院实际，欲达三甲医院标准，须有条款达C级；须有条款达B级；须有条款达A级。
5.“根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的法定传染病患者、、的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
6.科室质量与安全管理小组由、与组成，_ 是第一责任人。
7.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有、、、、、等。
8.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即、、。
9.依法取得，按照卫生行政部门核定的执业，医院及科室命名规范，无院中院。
10.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率。
11.医院感染管理相关规定，对、、有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
12.落实预检分诊制度，实行，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
13.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、、、并发症与合并症等指标列入监测范围。
14.患者出院后，住院病历在个工作日之内回归病案科达≥95％，在个工作日内回归病案科100%。
院感工作计划通用7篇
院感工作计划通用7篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、述职报告、合同协议、心得体会、规章制度、应急预案、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays, such as work summaries, work plans, job reports, contract agreements, personal experiences, rules and regulations, emergency plans, teaching materials, complete essays, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please pay attention!院感工作计划通用7篇工作计划的执行需要有明确的时间安排，我们要将工作计划与个人目标相结合，实现双赢，本店铺今天就为您带来了院感工作计划通用7篇，相信一定会对你有所帮助。
医院感染管理责任和工作制度流程
2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确.
3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天.
4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区,以及生活垃圾存放场所。
5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、暂存设施、设备每天定时消毒。
5、换下污衣、被服,放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点.各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。
6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。
7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。
2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养),严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。
六、无菌技术操作制度
7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，
8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。
四、医院感染病例监测、报告制度
1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断.
2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡,报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称.
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记.
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录二甲评审细则评审标准评价要点自评结果支持材料 4.19.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。
并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
支持材料目录：1.xxx任职红头文及人事部的20XX职称通知2.20XX、20XX院感委员会，20XX、20XX、20XX年院感管理委员会会议记录3.医院感染管理兼职人员名单4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度，医院感染管理职责等5.20XX医院工作报告，20XX医院工作要点6.20XX、20XX年工作计划，20XX、20XX工作总结、7、医院感染管理5年规划8、医院感染管理组织体系【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
支持材料目录：1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录2、20XX.20XX.20XX医院感染委员会会议记录3、医疗废物管理会议记录4、手术部位感染分析改进会议记录5、20XX.20XX卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核绩效6、院领导提问院感科科长职责简报7、提问各科室兼职人员职责汇总。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长/或业务副院长任主任。
院感规章制度及工作流程
院感规章制度及工作流程一、引言医院感染管理是医疗质量和医疗安全的重要组成部分，直接关系到患者的生命健康和医疗服务的质量。
为了加强医院感染的预防与控制，规范医院感染管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本院感规章制度及工作流程。
二、院感规章制度（一）医院感染管理组织与职责1、成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、检验科、药剂科等部门的主要负责人组成，负责医院感染管理的决策和协调工作。
2、医院感染管理科是医院感染管理的专职机构，负责医院感染管理的日常工作，包括制定医院感染管理规章制度、工作计划、监督检查、培训考核等。
3、临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长和兼职监控医生、护士组成，负责本科室医院感染管理的各项工作。
（二）医院感染监测与报告1、医院感染管理科定期对医院感染的发病率、病原体种类、耐药情况、医院环境的卫生学监测等进行监测和分析，及时发现医院感染的危险因素和流行趋势。
2、医务人员发现医院感染病例或疑似病例时，应及时报告科室医院感染管理小组，并在 24 小时内填写医院感染报告卡，上报医院感染管理科。
3、医院感染管理科对医院感染爆发事件进行调查和处理，并按照规定及时向上级卫生行政部门报告。
（三）医院感染预防与控制措施1、医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生制度等，预防医院感染的发生。
2、加强医院环境的清洁、消毒和灭菌工作，定期对医院环境进行卫生学监测，确保医院环境符合卫生标准。
3、合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用和不合理使用抗菌药物。
4、加强医疗器械的消毒和灭菌管理，确保医疗器械的安全使用。
5、加强一次性医疗用品的管理，使用后及时进行无害化处理。
（四）医院感染知识培训与教育1、医院感染管理科定期组织医务人员进行医院感染知识的培训和教育，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。
2、新入职医务人员、实习进修人员必须进行医院感染知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。
医院感染管理会考试题及答案
医院感染管理会考试题及答案下列不属于中度危险口腔器械的是：A.牙科车针、排龈器;B.口镜、镊子、器械盘;C.去冠器、拆冠钳、印模托盘;D.银汞合金输送器等填充器;参考答案：A下列各种清洁剂中对金属无腐蚀的是()A.碱性清洁剂B.中性清洁剂C.酸性清洁剂D.酶清洁剂参考答案：B实验室应有()名工作人员负责菌(毒)种及感染性样本的管理?A.1B.2C.3D.4参考答案：BSeth Burns是一名注册护士，他向职业健康部门报告手指伤口感染了MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，询问是否仍能工作。
感控护士让他伤口愈合后再继续工作。
接受抗生素治疗后，Seth回到院感部门再次咨询，他的手指伤口已愈合，但是鼻拭子仍显示MRSA阳性。
感控护士向您寻求建议，你告诉她以下哪一项?A.Seth的阳性拭子表明他仍然感染MRSA，仍不能继续工作。
B.Seth鼻拭子阳性会污染环境，不应该工作。
C.Seth定植MRSA，他可以重返工作岗位。
感控专家将加强有关个人防护用品和标准预防措施的培训。
D.Seth不再有MRSA。
阳性拭子是他之前感染伤口的污染物。
E.Seth定植MRSA。
重返工作岗位前，他需要进一步的治疗。
参考答案：C有关内镜室清洗用水以下描述正确的是：()A.应有自来水、无菌水、纯化水供应B.自来水水质应符合GB5748的规定C.生产过滤水所使用的滤膜孔径应≤0.5um，并定期更换D.以上都对参考答案：A医院外科ICU(重症监护病房)的医务人员正试图追踪他们的CLABSI(中心导管相关血流感染)，追踪结果显示其标准化感染率(SIR)为1.00。
该科室医疗主管已经告诉所有人他的ICU CLABSI率低。
你去跟他讨论这一问题时，应该告诉他以下哪一项?A.您的CLABSI率是每1000导管日日有一例CLABSI。
B.您的CLABSI率非常低，我们应该公布这些数据。
C.您的CLABSI率与CLABSI的国家基准一致。
我们应该尝试降低这个比率来减少我们的SIR。
C3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点
昌江黎族自治县人民医院高危新生儿保护性隔离措施新生儿尤其是早产儿、极低体重儿以及其他高危新生儿，由于免疫缺陷，抵抗力低下是医院感染的高发人群。
制定切实的预防措施与对策，是预防高危新生儿院内感染发生的关键。
一、加强呼吸机机械通气病儿的管理1、呼吸机管路是细菌定植的重要部位，污染源主要来自呼吸道定植菌的逆行扩散。
所以每天应及时更换积水瓶内的冷凝水，湿化瓶内装的液体每24 h更换一次，更换无菌蒸馏水。
72 h更换呼吸机管道。
2、用后管道、湿化器、呼吸活瓣等用含氯消毒剂（有效氯为500 mg/L）浸泡消毒，再用流动水冲洗干净晾干后备用。
3、上呼吸机患儿人工复苏气囊要一人一用，吸痰器管路和广口瓶内的液体，每班更换，每天清洗消毒以减少交叉感染的几率。
4、加强对病儿的口腔护理（每4 h 1次），及时清除口咽部分泌物，以减少定植细菌的下移。
二、空气净化消毒1、新生儿病区各室、治疗室、隔离室等使用空气动态消毒机消毒，消毒前做好室内清洁卫生。
2、室内要充分通风，再关闭门窗静态消毒，动态消毒时尽可能减少人员频繁流动和开门次数，限制人员流动，控制探视的次数，做好探视人员的防护。
三、有效的洗手措施1、改进洗手装置，使用非手触式水龙头，提供洗手液和一次性干手纸巾等，使洗手措施的可及性强、方便、实用。
2、对非感染性患儿连续进行治疗和操作时，在接触两位患儿之间使用速干手消毒剂擦手，是保证手部清洁度的有效措施。
3、加强各级人员洗手意识的培训，使医护人员养成自觉洗手习惯。
四、做好新生儿病区的物品管理1、婴儿使用的布类包括衣服、浴巾等用后及时清洗，并高压消毒。
2、2、小毛巾和眼罩使用一次性物品。
奶瓶、奶嘴等用具必须一人一用一消毒，不得混用。
3、感染性患者使用的奶具先用含氯消毒液（500 mg/L）浸泡后再清洗、高压消毒。
3、注意光疗箱、暖箱的消毒：每天用含氯消毒液擦拭箱内外壁，尤其是操作窗口，避免残留血液、奶液、分泌液等异物。
4、住暖箱的患儿，每周更换暖箱一次，并对原暖箱进行彻底消毒。
医院院感工作计划5篇
医院院感工作计划5篇(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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医院院感工作计划
医院院感工作计划（最新版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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昌江黎族自治县人民医院高危新生儿保护性隔离措施新生儿尤其就是早产儿、极低体重儿以及其她高危新生儿,由于免疫缺陷,抵抗力低下就是医院感染得高发人群。
制定切实得预防措施与对策，就是预防高危新生儿院内感染发生得关键。
一、加强呼吸机机械通气病儿得管理1、呼吸机管路就是细菌定植得重要部位，污染源主要来自呼吸道定植菌得逆行扩散.所以每天应及时更换积水瓶内得冷凝水，湿化瓶内装得液体每2４h更换一次，更换无菌蒸馏水。
7２ｈ更换呼吸机管道.2、用后管道、湿化器、呼吸活瓣等用含氯消毒剂（有效氯为５00 mg/L）浸泡消毒,再用流动水冲洗干净晾干后备用。
3、上呼吸机患儿人工复苏气囊要一人一用，吸痰器管路与广口瓶内得液体，每班更换,每天清洗消毒以减少交叉感染得几率.4、加强对病儿得口腔护理（每4 h 1次），及时清除口咽部分泌物，以减少定植细菌得下移。
二、空气净化消毒1、新生儿病区各室、治疗室、隔离室等使用空气动态消毒机消毒，消毒前做好室内清洁卫生.２、室内要充分通风，再关闭门窗静态消毒，动态消毒时尽可能减少人员频繁流动与开门次数，限制人员流动,控制探视得次数，做好探视人员得防护。
三、有效得洗手措施1、改进洗手装置，使用非手触式水龙头，提供洗手液与一次性干手纸巾等，使洗手措施得可及性强、方便、实用。
２、对非感染性患儿连续进行治疗与操作时,在接触两位患儿之间使用速干手消毒剂擦手，就是保证手部清洁度得有效措施。
3、加强各级人员洗手意识得培训,使医护人员养成自觉洗手习惯。
四、做好新生儿病区得物品管理1、婴儿使用得布类包括衣服、浴巾等用后及时清洗，并高压消毒.2、2、小毛巾与眼罩使用一次性物品。
奶瓶、奶嘴等用具必须一人一用一消毒，不得混用.3、感染性患者使用得奶具先用含氯消毒液（500 mg/Ｌ）浸泡后再清洗、高压消毒。
3、注意光疗箱、暖箱得消毒：每天用含氯消毒液擦拭箱内外壁,尤其就是操作窗口,避免残留血液、奶液、分泌液等异物。
4、住暖箱得患儿，每周更换暖箱一次，并对原暖箱进行彻底消毒。
暖箱湿化器每周取下用含氯消毒液（５00 mｇ／Ｌ）浸泡，湿化器水每天更换。
五、加强基础护理1、注重新生儿眼部、皮肤、口腔护理，每天沐浴更衣，早产儿一般擦浴。
2、每日用生理盐水清洁口腔2次,发现鹅口疮注意床旁隔离患者，接触后洗手、用后奶嘴丢弃。
3、眼睛有分泌物时先取脓液做细菌检测,每天用生理盐水洗眼后滴妥布霉素眼药水１～2次。
4、一旦发现新生儿感染及时隔离，病室内有专门感染患儿隔离空间，对已感染患儿、曾接触暴露过得易感者均应采取分室隔离,床边有明显标识，实行隔离。
５、有侵入性操作时,应严格遵守无菌操作规程,尽可能使用一次性医疗器械，减少污染。
六、加强新生儿室工作得医护人员得培训，提高医务人员素质，加强医院内感染得认识，重视预防医院内感染得重要性。
七、合理使用抗生素,新生儿抗生素应选用致病菌作用强、药物到达感染部位浓度高而不良反应少、价格低廉得药物。
昌江黎族自治县人民医院产房医院感染预防控制措施一、产房得环境1、产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室与新生儿室邻近，相对独立。
2、布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域之间标志明确,并对各区域内得物品放置有具体得要求，做到洁、污分开，从区域划分上让医护人员强化医院感染意识。
3、墙、天花板、地面无裂隙,表面光滑,有良好得排水系统，便于清洗与清毒.二、产房得清洁1、日常清洁工作：湿式清扫,定时通风换气。
产房内桌面、地面每日用５０0mｇ/L含氯消毒液擦拭1次,必须用产房专用抹布、拖把,有明显标记，每次用后用清水冲洗、悬挂晾干备用。
2、治疗活动后得清洁工作：每次治疗活动后产房地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时选用吸湿材料去除可见得污染物，再用10００mg/L含氯消毒液作用30分钟。
三、消毒、灭菌1、产房所用器械得消毒灭菌:对于耐高温、耐高压、耐潮湿得物品应采用压力蒸汽灭菌。
如某些金属锐器必须使用化学消毒剂灭菌时,应定时监测化学消毒剂得有效浓度，并定期做细菌培养，以确保消毒效果。
2、产房空气消毒⑴、紫外线消毒法：每天定时照射1h；每次治疗活动后照射１ｈ,每周用酒精纱布擦拭1次。
⑵、过氧乙酸熏蒸消毒法：遇有特殊感染病人用过氧乙酸熏蒸消毒，将过氧乙酸稀释成０、5%～1、０％水溶液,加热蒸发，在60％～８０％相对湿度、室温下，过氧乙酸用量按1g／ｍ３计算，熏蒸时间为2h。
四、对手得消毒产房护理人员经常接触产妇得血液、羊水、分泌物等,手易被大量细菌污染，极易引起感染与交叉感染。
所以,洗手就是防止医院感染传播得最重要得措施之一.产房人员在进入或离开产房前、处理污染物品后、护理特殊感染产妇前后、无菌操作前后均应按六步洗手法认真洗手,并在洗手后进行手得消毒.五、无菌技术无菌技术就是预防医院感染得一项重要而基础得技术，任何一个环节都不能违反，每个医护人员必须熟练掌握并严格遵守。
1、严格无菌观念，保持慎独精神进入产房必须更换产房专用衣裤、戴口罩、帽子、换鞋，必须严格无菌观念，避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；手臂不可跨越无菌区;无菌物品如疑有污染或已被污染应予以更换并重新灭菌。
2、无菌物品得管理无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志;无菌包外需注明物品名称、灭菌日期，无菌包得有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌；无菌容器(浸泡碘酊、酒精、碘伏)每周消毒、更换2次,并记录。
3、无菌技术基本操作必须规范如无菌持物钳得应用、穿脱手术衣、戴无菌手套、取无菌溶液法等。
六、隔离技术1、对患有或疑似传染病得产妇,应在隔离室待产、分娩，按隔离技术规程护理与助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，用后得一次性物品及胎盘必须放入黄色塑料袋内,密闭运送,无害化处理，产房严格进行终末消毒处理。
2、常用得隔离技术有:戴口罩帽子；手得消毒;穿脱隔离衣与无菌手术衣;戴手套等。
七、消毒灭菌效果得监测产房消毒灭菌效果监测主要有以下几个方面:⑴产房空气消毒效果监测；⑵医务人员手消毒效果监测;⑶物体表面消毒效果监测；⑷医疗物品消毒效果监测；⑸红外线消毒效果监测；⑹消毒液得监测。
八、产房污物得处理1、将医用垃圾装入黄色塑料袋，密闭运送，采用焚烧处理。
使用得污物袋坚韧耐用，不漏水。
2、使用过得一次性注射器、输液器与输血器等物品进行初步消毒后送供应室集中毁形处理。
手术部位感染管理控制制度1、严格执行无菌技术操作规范。
2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。
手术过程中手术室得门应当关闭，尽量减少人员出入,避免不必要得走动与交谈。
3、不同类别得手术安置在相应级别得洁净环境下进行，对有传染性疾病得病人手术应安置在隔离手术间进行,医务人员严格执行隔离预防技术得规定。
4、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定与工作流程,控制闲杂人员进入。
进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽与口罩.5、认真执行外科手消毒程序,戴无菌手套，必要时戴双层手套;手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。
6、手术使用得医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人得麻醉用品应当一人一用一消毒.７、术者应努力提高手术技巧。
避免在手术者背后传递器械与物品,坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下得器械与物品应当视为污染。
8、必须进行得伤口引流,应首选闭合式引流。
9、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口.特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。
10、对择期手术得病人术前住院日应少于3天,若无禁忌症,术前应使用抗菌皂洗澡;1１、避免不必要得术前备皮。
必须备皮时选择不损伤皮肤得脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位得皮肤。
12、进入手术室洁净区域得物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面得清洁处理。
13、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》与本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物得指征,正确、合理使用抗菌药物。
手术部位感染预防控制措施手术部位得感染包括切口感染与手术涉及得器官或腔隙得感染，感染得危险因素包括患者方面与手术方面。
患者方面得主要因素就是:年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。
手术方面得主要因素就是:术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械得灭菌、手术过程得无菌操作、手术技术、手术持续得时间、预防性抗菌药物使用情况等。
因此，应当针对危险因素，加强外科手术部位感染得预防与控制工作。
(一)、手术前。
1、尽量缩短患者术前住院时间。
择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
2、有效控制糖尿病患者得血糖水平。
3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位与周围皮肤得污染。
术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时,应当使用不损伤皮肤得方法,避免使用刀片刮除毛发。
4、消毒前要彻底清除手术切口与周围皮肤得污染，采用卫生行政部门批准得合适得消毒剂以适当得方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
5、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前３０分钟-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类与合理剂量得抗菌药物。
需要做肠道准备得患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
6、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌得医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
７、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
8、术前提高患者得抵抗力，纠正水电解质得不平衡、贫血、低蛋白血症等.(二)、手术中.1、保证手术室门关闭,尽量保持手术室正压通气,环境表面清洁,最大限度减少人员数量与流动。
2、保证使用得手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
3、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则与手卫生规范。
４、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期得，或失血量大于1500毫升得，手术中应当对患者追加合理剂量得抗菌药物。
5、手术人员尽量轻柔地接触组织,保证有效地止血,最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位得坏死组织，避免形成死腔.6、术中保持患者体温正常，防止低体温。
需要局部降温得特殊手术应执行具体专业要求。
7、冲洗手术部位时，应当使用温度为３７℃得无菌生理盐水等液体.8、对于需要引流得手术切口，术中应当首选密闭负压引流,并尽量选择远离手术切口、位置合适得部位进行置管引流,确保引流充分。
(三）、手术后。
1、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生.２、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程.3、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管.4、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况,出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况,对外科手术部位感染及时诊断、治疗与监测。