10.2多发性骨髓瘤(1学时,2016-04)(1)
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八、治 疗
原则：对进展期疾病进行治疗 目的：达到缓解或“平台期” 综合治疗 并发症处理 强调个体化治疗 除异基因造血干细胞移植外，迄今仍为不可治愈性疾病
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（一）化学治疗
1.MPT：马法兰+泼尼松+沙利度胺 2.VAD：长春新碱+阿霉素+地塞米松 3.其他联合化疗（新药为基础的联合化疗）
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五、诊 断
（一）有症状骨髓瘤（满足全部3条标准） 1.骨髓克隆性浆细胞≥10% 若<10%，证实CRAB由克隆性浆细胞引起 不分泌型：克隆性浆细胞≥30%，限制性轻链表达 2.血清有大量M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L， IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L或轻链） 或尿中本周蛋白>1g/24h 3.靶器官损害：CRAB
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六、鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多：该症可由慢性炎症、伤寒、系统性 红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起，浆细胞一般不超 过15%、多成熟。浆细胞多克隆性，无M蛋白。
2.意义未明单克隆球蛋白血症（MGUS）：该症无骨骼病变， 骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少 于10g/L。存在MM转发风险。
（二）无症状（冒烟型）骨髓瘤 1.骨髓克隆性浆细胞≥10% 2.大量M蛋白 3.无靶器官损害(CRAB)
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（三）分 型 按M蛋白性质不同，骨髓瘤分为不同类型：
IgG型 50% IgA型 20% IgD型 2% IgE及IgM均极罕见 轻链占15% 不分泌型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型亦极少见
CRAB：Hypercalcemia Renal failure Anemia Bone lesions
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（一）对组织器官的浸润和破坏
1.骨骼破坏（Bone lesions）
机制：瘤细胞刺 激成骨细胞过度 表达IL-6，激活 破骨细胞
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2.肾功能损伤：第二大致死原因（Renal failure） 急性肾衰竭：脱水、感染等，少见 慢性肾衰竭：（1）游离轻链（本周蛋白）被近曲小管吸收 后沉积在上皮细胞质内，使肾小管细胞 变性，功能受损 （2）高血钙引起多尿或者少尿 （3）高尿酸导致尿酸性肾病
多发性骨髓瘤
（multiple myeloma，MM）
第一临床学院血液科 陈建斌
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病例
骨科病房收治腰背痛患者......
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一、概 述
• 恶性克隆性浆细胞增生 • 单克隆免疫球蛋白或其片段增多，正常多
克隆免疫球蛋白合成受抑 • 脏器或组织损伤
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流行病学：
发病率：1~4/10万，血液系统第二肿瘤 发病年龄：50~60岁 男女比例：3:2
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肝功能检查
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免疫球蛋白检查
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免疫固定电泳检查
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2.血钙：高钙血症 3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白：肿瘤负荷的标志（ISS国
际分期系统） 4.CRP、LDH：增高 5.尿和肾功能：本周氏蛋白（Bence Jones protein），肌酐、
尿素氮
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（四）细胞遗传学 染色体异常：del（13）、del（17）、t（4；14）、
硼替佐米 雷那度胺
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（二）造血干细胞移植
1.自体造血干细胞移植：适宜患者，一线治疗 2.异基因造血干细胞移植：唯一治愈手段
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（三）支持治疗
1.骨病：双磷酸盐类药物—博宁、天晴依泰等 止痛，局部放疗，骨科
2.贫血：输血、EPO 3.出血： 4.感染：足量、广谱、高效抗菌素，粒细胞减少可用G-CSF 5.高粘滞血症和血栓防治
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6.其他 （1）感染：导致死亡的第一位原因 （2）高粘滞综合征：血清中M蛋白增多 （3）出血倾向：血小板、凝血因素、血管因素 （4）淀粉样变性和雷诺现象
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淀粉样变性
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雷பைடு நூலகம்现象
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四、实验室检查
（一）血象 贫血：正细胞性贫血，血片上红细胞排列成 钱串状（缗钱状叠连）
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3.高钙血症(Hypercalcemia): 呕吐、乏力、意识模糊 机制：（1）破骨细胞引起的骨再吸收 （2）肾小球滤过率下降致钙的清除率降低
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4.贫血(Anemia)：90%患者出现 原因：（1）骨髓受累 （2）肾功能下降致EPO水平降低
5.髓外浸润：甲状腺、淋巴结、肺、胸膜、心包、肝、 皮肤、睾丸、中枢神经系统等
t（11；14）及1q21 （五）影像学检查
X线、ECT、CT、MRI、PET-CT ①早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病 变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损 害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；③病理 性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。少数早期患者可无 骨骼X线表现。
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3.其他产生M蛋白的疾病：如重链病，慢性B淋巴细胞白血病， B细胞淋巴瘤，原发性淀粉样变和反应性单克隆球蛋白， 后者偶见于慢性肝炎、胶原病等 本病的骨病变需与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小 管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别
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七、分 期
（一）国际分期 I 期：血清β2微球蛋白<3.5mg/L，血清白蛋白>35g/L Ⅱ期：介于I 期和Ⅲ期之间 Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L （二）Durie-Saimon分期
（二）骨髓 克隆性浆细胞（CD38+、CD56+）异常增生（至少占
有核细胞10%），并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态 不一，成堆出现，细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（2~3 个核），核内有核仁1~4个。
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（三）血液生化检查 1.单克隆免疫球蛋白增高 检测手段：肝功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定、 免疫固定电泳、血尿本周氏蛋白（游离轻链）等 约75%患者血清电泳可见一染色浓而密集，单峰突起的 M蛋白（球蛋白、游离轻链），正常免疫球蛋白减少 免疫固定电泳是诊断和分型的最重要手段 血清游离轻链
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二、病因和发病机制
（一）病因：不详 。遗传、病毒、炎症、环境、慢性 抗原刺激、Cmyc Hras 癌基因的激活有关 人类8型疱疹病毒参与了MM的发生
（二）发病机制： 细胞起源：B记忆细胞或幼浆细胞 IL-6：以IL-6为中心的细胞因子网络失调
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三、临床表现
原因：骨髓瘤细胞浸润、破坏 单克隆免疫球蛋白增多
八、治 疗
原则：对进展期疾病进行治疗 目的：达到缓解或“平台期” 综合治疗 并发症处理 强调个体化治疗 除异基因造血干细胞移植外，迄今仍为不可治愈性疾病
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（一）化学治疗
1.MPT：马法兰+泼尼松+沙利度胺 2.VAD：长春新碱+阿霉素+地塞米松 3.其他联合化疗（新药为基础的联合化疗）
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五、诊 断
（一）有症状骨髓瘤（满足全部3条标准） 1.骨髓克隆性浆细胞≥10% 若<10%，证实CRAB由克隆性浆细胞引起 不分泌型：克隆性浆细胞≥30%，限制性轻链表达 2.血清有大量M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L， IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L或轻链） 或尿中本周蛋白>1g/24h 3.靶器官损害：CRAB
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六、鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多：该症可由慢性炎症、伤寒、系统性 红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起，浆细胞一般不超 过15%、多成熟。浆细胞多克隆性，无M蛋白。
2.意义未明单克隆球蛋白血症（MGUS）：该症无骨骼病变， 骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少 于10g/L。存在MM转发风险。
（二）无症状（冒烟型）骨髓瘤 1.骨髓克隆性浆细胞≥10% 2.大量M蛋白 3.无靶器官损害(CRAB)
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（三）分 型 按M蛋白性质不同，骨髓瘤分为不同类型：
IgG型 50% IgA型 20% IgD型 2% IgE及IgM均极罕见 轻链占15% 不分泌型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型亦极少见
CRAB：Hypercalcemia Renal failure Anemia Bone lesions
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（一）对组织器官的浸润和破坏
1.骨骼破坏（Bone lesions）
机制：瘤细胞刺 激成骨细胞过度 表达IL-6，激活 破骨细胞
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2.肾功能损伤：第二大致死原因（Renal failure） 急性肾衰竭：脱水、感染等，少见 慢性肾衰竭：（1）游离轻链（本周蛋白）被近曲小管吸收 后沉积在上皮细胞质内，使肾小管细胞 变性，功能受损 （2）高血钙引起多尿或者少尿 （3）高尿酸导致尿酸性肾病
多发性骨髓瘤
（multiple myeloma，MM）
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病例
骨科病房收治腰背痛患者......
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一、概 述
• 恶性克隆性浆细胞增生 • 单克隆免疫球蛋白或其片段增多，正常多
克隆免疫球蛋白合成受抑 • 脏器或组织损伤
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流行病学：
发病率：1~4/10万，血液系统第二肿瘤 发病年龄：50~60岁 男女比例：3:2
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肝功能检查
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免疫球蛋白检查
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2.血钙：高钙血症 3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白：肿瘤负荷的标志（ISS国
际分期系统） 4.CRP、LDH：增高 5.尿和肾功能：本周氏蛋白（Bence Jones protein），肌酐、
尿素氮
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（四）细胞遗传学 染色体异常：del（13）、del（17）、t（4；14）、
硼替佐米 雷那度胺
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（二）造血干细胞移植
1.自体造血干细胞移植：适宜患者，一线治疗 2.异基因造血干细胞移植：唯一治愈手段
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（三）支持治疗
1.骨病：双磷酸盐类药物—博宁、天晴依泰等 止痛，局部放疗，骨科
2.贫血：输血、EPO 3.出血： 4.感染：足量、广谱、高效抗菌素，粒细胞减少可用G-CSF 5.高粘滞血症和血栓防治
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6.其他 （1）感染：导致死亡的第一位原因 （2）高粘滞综合征：血清中M蛋白增多 （3）出血倾向：血小板、凝血因素、血管因素 （4）淀粉样变性和雷诺现象
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（一）血象 贫血：正细胞性贫血，血片上红细胞排列成 钱串状（缗钱状叠连）
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5.髓外浸润：甲状腺、淋巴结、肺、胸膜、心包、肝、 皮肤、睾丸、中枢神经系统等
t（11；14）及1q21 （五）影像学检查
X线、ECT、CT、MRI、PET-CT ①早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病 变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损 害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；③病理 性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。少数早期患者可无 骨骼X线表现。
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3.其他产生M蛋白的疾病：如重链病，慢性B淋巴细胞白血病， B细胞淋巴瘤，原发性淀粉样变和反应性单克隆球蛋白， 后者偶见于慢性肝炎、胶原病等 本病的骨病变需与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小 管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别
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七、分 期
（一）国际分期 I 期：血清β2微球蛋白<3.5mg/L，血清白蛋白>35g/L Ⅱ期：介于I 期和Ⅲ期之间 Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L （二）Durie-Saimon分期
（二）骨髓 克隆性浆细胞（CD38+、CD56+）异常增生（至少占
有核细胞10%），并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态 不一，成堆出现，细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（2~3 个核），核内有核仁1~4个。
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（三）血液生化检查 1.单克隆免疫球蛋白增高 检测手段：肝功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定、 免疫固定电泳、血尿本周氏蛋白（游离轻链）等 约75%患者血清电泳可见一染色浓而密集，单峰突起的 M蛋白（球蛋白、游离轻链），正常免疫球蛋白减少 免疫固定电泳是诊断和分型的最重要手段 血清游离轻链
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二、病因和发病机制
（一）病因：不详 。遗传、病毒、炎症、环境、慢性 抗原刺激、Cmyc Hras 癌基因的激活有关 人类8型疱疹病毒参与了MM的发生
（二）发病机制： 细胞起源：B记忆细胞或幼浆细胞 IL-6：以IL-6为中心的细胞因子网络失调
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三、临床表现
原因：骨髓瘤细胞浸润、破坏 单克隆免疫球蛋白增多