10.2多发性骨髓瘤(1学时,2016-04)(1)
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多发性骨髓瘤教学 ppt课件
多发性骨髓瘤
MULTIPLE MYELOMA
多发性骨髓瘤教学
概述
概念：是浆细胞的恶性肿瘤，特征为骨髓内浆 细胞克隆性增生，血或尿中出现单克隆蛋白， 伴随器官功能损伤。
发病率：约1/10万，有升高趋势。 发病年龄多为40岁以上。
多发性骨髓瘤教学
Hematopoietic stem cell
ALL多发性骨髓瘤教学多发性 Nhomakorabea髓瘤教学
3.血液生化：单克隆免疫球蛋白↑轻链↑ 血清钙、磷及碱性磷酸酶↑ β2微球蛋白、LDH↑ IL-6、CRP↑ BUN、Cr↑ B-J蛋白（+）
多发性骨髓瘤教学
多发性骨髓瘤教学
多发性骨髓瘤教学
影像学检查
1.X线检查可见： 骨质疏松 扁骨常见 溶骨性病变 病理性骨折
多发性骨髓瘤教学
2.造血干细胞移植
Auto-sct ：一般来说，ASCT仅限于70岁以下， 一般情况良好，无肾功能不全的患者。 双次移植或序贯移植 Allo-sct及非清髓移植
多发性骨髓瘤教学
3.支持治疗 1）骨破坏的治疗：双磷酸盐应用，放疗，有症
状的椎体压缩性骨折可行椎体整形 2）贫血的治疗：肾损至EPO ↓ 使用EPO治疗，
周围神经损害 POEMS 髓外骨髓瘤 浆细胞白血病
多发性骨髓瘤教学
4.肾功损害
a.本周氏蛋白 b.高钙血症 c.高尿酸血症
多发性骨髓瘤教学
实验室检查
1.血象： Hb↓（正细胞性），WBC↓， BPC↓。 瘤细胞 >2×109/L，可考虑浆细胞白血病。 ESR↑。
2.骨髓：浆细胞异常增生，形态异常，骨髓瘤细 胞特点多核、多形、 幼核浆老 。瘤细胞免疫 表型CD38+CD138+CD56+。骨髓染色体可出 现异常：Del(13)、 Del(17)等。
MULTIPLE MYELOMA
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概述
概念：是浆细胞的恶性肿瘤，特征为骨髓内浆 细胞克隆性增生，血或尿中出现单克隆蛋白， 伴随器官功能损伤。
发病率：约1/10万，有升高趋势。 发病年龄多为40岁以上。
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Hematopoietic stem cell
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3.血液生化：单克隆免疫球蛋白↑轻链↑ 血清钙、磷及碱性磷酸酶↑ β2微球蛋白、LDH↑ IL-6、CRP↑ BUN、Cr↑ B-J蛋白（+）
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影像学检查
1.X线检查可见： 骨质疏松 扁骨常见 溶骨性病变 病理性骨折
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2.造血干细胞移植
Auto-sct ：一般来说，ASCT仅限于70岁以下， 一般情况良好，无肾功能不全的患者。 双次移植或序贯移植 Allo-sct及非清髓移植
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3.支持治疗 1）骨破坏的治疗：双磷酸盐应用，放疗，有症
状的椎体压缩性骨折可行椎体整形 2）贫血的治疗：肾损至EPO ↓ 使用EPO治疗，
周围神经损害 POEMS 髓外骨髓瘤 浆细胞白血病
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4.肾功损害
a.本周氏蛋白 b.高钙血症 c.高尿酸血症
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实验室检查
1.血象： Hb↓（正细胞性），WBC↓， BPC↓。 瘤细胞 >2×109/L，可考虑浆细胞白血病。 ESR↑。
2.骨髓：浆细胞异常增生，形态异常，骨髓瘤细 胞特点多核、多形、 幼核浆老 。瘤细胞免疫 表型CD38+CD138+CD56+。骨髓染色体可出 现异常：Del(13)、 Del(17)等。
多发性骨髓瘤-
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤(multiple myeloma)
也称浆细胞骨髓瘤(plasma cell myeloma), 骨
瘤病(myelomatosis)或Kahler病,
属造血系统肿瘤,是浆细胞异常过度增生 所至的恶性肿瘤。异常浆细胞浸润骨髓 及软组织,产生M球蛋白,引起骨骼破坏、 贫血、肾功能损害和免疫功能异常等。
感染常是本病致死的主要原因。
(3)高粘稠性综合征
血液粘滞度增高后影响血液循环和毛细血管内的灌注, 引起组织器官淤血和缺血、缺氧改变。
其中以脑、眼、肾、肢端最为明显。
(4)出血倾血
为本病常见, 血小板生成减少、M蛋白导致血小板功能 障碍、M蛋白直接拟制Ⅷ因子活性等都是引致出血的 原因。
3.其他 (1)伴有其他肿瘤
3.注意事项：肝肾功能异常可使环磷酰胺毒 性加强，泼尼松对环磷酰胺代谢和活性均有影 响。
（四）ABCM方案
1、适应证：可作为一线化疗方案应用 于初治患者。
2、剂量与用法：ADM 30 mg/m2 静滴， 第1天；BCNU 30 mg/m2 静滴．第1天； CTX 100mg/(m2·d) 静注，第22～25 天；MEL 6 mg/(m2·d) 口服，第22～ 25天。每6周一疗程。
3.注意事项：应按时作心电图检查，监 测心律失常的出现。
（五）VBAP方案
1、适应证：可作为一线化疗方案应用于初治 患者。
2、剂量与用法：VCR 1mg/m2 (每日不超过 1.5mg)静脉冲入，第1日;BCNU 30 mg/m2 静 滴，第1日; ADM 30 mg/m2 静脉冲入，第1 日;PDM 60 mg/m2 口服，第l～4日。3～4 周一疗程。
3.特殊类型
冒烟性骨髓瘤,孤立性骨髓瘤,两种以上M蛋白的骨髓瘤,
多发性骨髓瘤(multiple myeloma)
也称浆细胞骨髓瘤(plasma cell myeloma), 骨
瘤病(myelomatosis)或Kahler病,
属造血系统肿瘤,是浆细胞异常过度增生 所至的恶性肿瘤。异常浆细胞浸润骨髓 及软组织,产生M球蛋白,引起骨骼破坏、 贫血、肾功能损害和免疫功能异常等。
感染常是本病致死的主要原因。
(3)高粘稠性综合征
血液粘滞度增高后影响血液循环和毛细血管内的灌注, 引起组织器官淤血和缺血、缺氧改变。
其中以脑、眼、肾、肢端最为明显。
(4)出血倾血
为本病常见, 血小板生成减少、M蛋白导致血小板功能 障碍、M蛋白直接拟制Ⅷ因子活性等都是引致出血的 原因。
3.其他 (1)伴有其他肿瘤
3.注意事项：肝肾功能异常可使环磷酰胺毒 性加强，泼尼松对环磷酰胺代谢和活性均有影 响。
（四）ABCM方案
1、适应证：可作为一线化疗方案应用 于初治患者。
2、剂量与用法：ADM 30 mg/m2 静滴， 第1天；BCNU 30 mg/m2 静滴．第1天； CTX 100mg/(m2·d) 静注，第22～25 天；MEL 6 mg/(m2·d) 口服，第22～ 25天。每6周一疗程。
3.注意事项：应按时作心电图检查，监 测心律失常的出现。
（五）VBAP方案
1、适应证：可作为一线化疗方案应用于初治 患者。
2、剂量与用法：VCR 1mg/m2 (每日不超过 1.5mg)静脉冲入，第1日;BCNU 30 mg/m2 静 滴，第1日; ADM 30 mg/m2 静脉冲入，第1 日;PDM 60 mg/m2 口服，第l～4日。3～4 周一疗程。
3.特殊类型
冒烟性骨髓瘤,孤立性骨髓瘤,两种以上M蛋白的骨髓瘤,
(医学课件)多发性骨髓瘤课件ppt演示课件
4
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浆细胞
•
浆细胞(plasma cell),又称效应B细胞. B淋巴细胞 在抗原刺激下分化增殖而形成的一种不再具有分 化增殖能力的终末细胞。浆细胞在体内主要分布 在淋巴结和脾脏.浆细胞还可见于消化管和呼吸道 固有膜的结缔组织内. • 浆细胞具有合成,贮存抗体即免疫球蛋白 (immunoglobulin,Ig)的功能,参与体液免疫反 应.
12
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（一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他 组织器官的浸润与破坏
• • 4、髓外侵润 ①器官肿大 如淋巴结、肾和肝脾肿大。 ②神经损害 胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其 次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变， 呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经 病变、器官肿大、内分泌病、单株免疫球蛋白血症和皮肤 改变者，称为POEMS综合症。 ③髓外骨髓瘤 孤立性病变位于口腔及呼吸道等软组织中。 ④浆细胞白血病 系骨髓瘤细胞侵润外周血所致，浆细胞 超过2.0×109/L时即可诊断，大多属IgA型，其症状和 治疗同其他急性白血病。
7
流行病学
.
• 我国MM发病率约为1/10万，低于西方工业发达 国家（约4/10万）。发病年龄大多在50~60岁 之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。
8
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【病因和发病机制】
• 病因不明，遗传、环境因素、化学物质、病毒感 染、慢性炎症及抗原刺激等可能与发病有关。 • 细胞因子白介素-6（IL-6）是促进B细胞分化成 浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6 异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失 调导致骨髓瘤细胞增生。
14
.
（二）骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白（monoclonal immunoglobulin,M蛋白）引起的全身紊乱
多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)
再 次 抗 原 刺 浆细胞 激
归巢至骨髓
PC
实用文档
6
骨髓瘤细胞的发生
正常浆细胞
行使正常功能
凋亡 (细胞程序化死亡)
骨髓瘤细胞
电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质 癌基因、抑癌基因突变 骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激
实用文档
异常克隆M 蛋白
7
多发性骨髓瘤
实用文档
8
实用文档
9
病因和发病机制
木，严重可影响大脑功能而昏迷。
• 心血管系统 • 肾功能不全
实用文档
32
M蛋白引起的临床表现
4、出血倾向
• 血小板减少 • 血小板功能降低 • 血液粘滞性增高
表现: 鼻出血和皮肤紫癜, 内脏出血
实用文档
33
M蛋白引起的临床表现
血象
• 正细胞、正色素型贫血 • 红细胞缗钱状排列 • 血沉增快
实用文档
• 3、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：除有Ｍ蛋白外 并无临床表现，即无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多也不 明显
• 4、反应性单克隆免疫球蛋白增多症
• 5、骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中 毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。
实用文档
57
多发性骨髓瘤影像与鉴别诊断
诊断
• 1、首先依靠临床及检验，一定要有临床证据 （浆细胞＞15%，骨髓穿刺，尿蛋白等）。
骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现
骨骼破坏：
骨痛：开始一过性、轻微、短暂而局限。咳嗽 负重时加重，疼痛部位与病灶部位吻合，骨 折时可呈放射性束带感。
骨折：可自发的发生也可活动后诱发。
骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截 瘫，脊髓神经根病，肌萎缩和感觉障碍。
归巢至骨髓
PC
实用文档
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骨髓瘤细胞的发生
正常浆细胞
行使正常功能
凋亡 (细胞程序化死亡)
骨髓瘤细胞
电离辐射、遗传因素、病毒感染、化学物质 癌基因、抑癌基因突变 骨髓微环境、细胞因子、粘附因子的刺激
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异常克隆M 蛋白
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多发性骨髓瘤
实用文档
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病因和发病机制
木，严重可影响大脑功能而昏迷。
• 心血管系统 • 肾功能不全
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M蛋白引起的临床表现
4、出血倾向
• 血小板减少 • 血小板功能降低 • 血液粘滞性增高
表现: 鼻出血和皮肤紫癜, 内脏出血
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M蛋白引起的临床表现
血象
• 正细胞、正色素型贫血 • 红细胞缗钱状排列 • 血沉增快
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• 3、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：除有Ｍ蛋白外 并无临床表现，即无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多也不 明显
• 4、反应性单克隆免疫球蛋白增多症
• 5、骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中 毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。
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57
多发性骨髓瘤影像与鉴别诊断
诊断
• 1、首先依靠临床及检验，一定要有临床证据 （浆细胞＞15%，骨髓穿刺，尿蛋白等）。
骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现
骨骼破坏：
骨痛：开始一过性、轻微、短暂而局限。咳嗽 负重时加重，疼痛部位与病灶部位吻合，骨 折时可呈放射性束带感。
骨折：可自发的发生也可活动后诱发。
骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截 瘫，脊髓神经根病，肌萎缩和感觉障碍。
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤概念多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟B细胞肿瘤。
其特征是单克隆浆细胞过度增生并产生单克隆免疫球蛋白。
血象绝大多数病人都有不同程度的贫血，贫血的严重性随病情的进展而加重。
贫血多属正细胞正色素性，少数呈低色素性，也有大细胞性者。
红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。
白细胞数正常或偏低，白细胞减少的原因与骨髓受损有关。
白细胞分类中，淋巴细胞相对增多。
外周血片可见到骨髓瘤细胞，多为2%～3%。
若瘤细胞>20%，绝对值>2×109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。
血小板数正常或偏低，血小板减少与骨髓被浸润及微血栓形成有关。
骨髓象骨髓穿刺检查对本病诊断有决定性意义。
早期病人的瘤细胞可呈灶性分布，因此需多部位、多次穿刺才有助于诊断。
瘤细胞常成堆分布于涂片的尾部。
骨髓象一般呈增生活跃，各系统比例常随瘤细胞的多少而异。
瘤细胞的大小、形态和成熟程度有明显异常。
多发性骨髓瘤骨髓象，可见形态各异的骨髓瘤细胞。
临床生化检验病人除有蛋白尿和血尿外，尿中若能检出大量本周(B-J)蛋白，对诊断有重要意义。
(1)电泳检验：尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别κ和λ链，与血清电泳的结果相吻合。
此法敏感性高，特异性强，几乎所有患者(除不分泌型)均为阳性。
(2)血清钙、磷和碱性磷酸酶的检测：血钙常升高，可达12%～16%。
血磷一般正常。
当肾功能不全时，血磷常因排出受阻而升高。
碱性磷酸酶可正常、降低或升高。
(3)肾功能检验：肾脏损害的发生率较高，由于B-J蛋白沉淀于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而导致肾功能受累。
因此酚红排泄试验、放射性核素、肾图、血肌酐及尿素氮测定多有异常，晚期出现尿毒症。
免疫电泳经血清和尿免疫电泳，可将“M”成分分为以下几型：(1)IgG型：约占70%，具有典型多发性骨髓瘤的临床表现;(2)IgA型：约占23%～27%，电泳中“M”成分出现在α2区，有火焰状瘤细胞，高血钙，高胆固醇;(3)IgD型：含量低，不易在电泳中发现，多见于青年人，常出现B-J蛋白(多为γ链)，高血钙、肾功能损害及淀粉样变性;(4)IgE型：罕见，血清IgE升高，骨损害少见，易并发浆细胞白血病;(5)轻链型：约占20%，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中无“M”成分，瘤细胞生长迅速，病情进展快，常有骨损害改变，易出现肾功能不全;(6)双克隆或多克隆免疫球蛋白型：约占20%，本型瘤细胞分泌双克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它们属于同一免疫球蛋白型;(7)不分泌型：此型仅占1%，血清中无“M”成分，尿中无B-J蛋白。
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤内儿母婴浆膜细胞瘤的显微照片。
H＆E染色多发性骨髓瘤，也称为浆细胞骨髓瘤，是浆细胞癌，一种通常负责产生抗体的白细胞。
通常，最初没有注意到任何症状。
进展时，可能会出现骨痛，出血，频繁感染和贫血。
并发症可能包括淀粉样变性。
原因不明。
风险因素包括肥胖，辐射照射，家族史和某些化学物质。
潜在的机制涉及异常浆细胞产生异常抗体，这可能导致肾脏问题和过厚的血液。
浆细胞还可以在骨髓或软组织中形成肿块。
当仅存在一个肿块时，它被称为浆细胞瘤，而不止一个被称为多发性骨髓瘤。
多发性骨髓瘤的诊断基于血液或尿液检查发现异常抗体，骨髓活检发现癌浆细胞，以及医学成像发现骨病变。
另一个常见的发现是高血钙水平。
多发性骨髓瘤被认为是可治疗的，但通常是无法治愈的。
类固醇，化学疗法，沙利度胺或来那度胺和干细胞移植可能导致缓解。
双膦酸盐和放射疗法有时用于减轻骨病变引起的疼痛。
在全球范围内，多发性骨髓瘤影响488,000人，2015年导致101,100人死亡。
在美国，每年每10万人中就有6.5人发病，0.7％的人在其生命中的某个时刻受到影响。
它通常发生在61岁左右，男性比女性更常见。
没有治疗，典型的生存期是七个月。
目前的治疗方法，生存期通常为4 - 5年。
这使得五年生存率约为49％。
[6]骨髓瘤这个词来自希腊语myelo-意为“骨髓”，-oma意为“肿瘤”。
目录1 症状和体征1.1 骨痛1.2 贫血1.3 肾功能衰竭1.4 感染1.5 神经症状2 原因2.1 风险因素3 病理生理学3.1 表观遗传3.2 遗传学3.3 发展4 诊断4.1 验血4.2 组织病理学4.3 医学成像4.4 诊断标准4.5 分期5 预防6 治疗6.1 初始治疗6.2 维持治疗6.3 复发6.4 姑息治疗7 预后7.1 基因检测8 流行病学8.1 美国8.2 英国9 历史10 其他动物11 另见12 参考文献体征和症状由于许多器官可能受到骨髓瘤的影响，因此症状和体征差别很大。
多发性骨髓瘤
发病机制
因此，目前一般认为，放射线、化学物质、病毒感染等因素可 能引起基因突变或染色体易位，激活癌基因，如点突变激活HRAS和基因重排，激活C-MYC，导致肿瘤发生。关于染色体异常 与癌基因的激活，以及癌基因激活与MM发病之间关系的研究 目前正在深入研究之中。
淋巴因子细胞因子、生长因子、白细胞介素、集落刺激因子 与骨髓瘤的关系在近年来受到重视。B细胞的增生、分化、成 熟至浆细胞的过程与多种淋巴因子有关：
至于造血前体细胞发生恶变的机制，目前尚未完全阐明。有 众多证据表明MM的发生与癌基因有关。对诱导产生的小鼠浆 细胞瘤的研究发现，90%鼠发生染色体易位，而断裂点几乎都 出现在癌基因C-MYC区，形成重组C-MYC(rC-MYC)并得到表达， 提示鼠浆细胞瘤与C-MYC有关。
发病机制
在MM患者中已发现有C-MYC基因重排、突变及mRNA水平升高。 癌基因N-RAS或K-RAS突变见于27%(18%～47%)初诊MM病例及 46%(35%～71%)治疗后MM病例。N-RAS突变可导致瘤细胞缺失 IL-6条件下，被其他造血因子激活而增殖并减少凋亡。P21的高 水平见于部分MM患者，P2l是癌基因H-RAS的产物，表明部分 MM患者有癌基因H-RAS的高表达。在动物试验中，将点突变激 活的H-RAS基因植入经EB病毒感染的人B细胞，结果导致B细胞 转化为恶性浆细胞，表现出能在半固体培养基上生长，以及使 裸鼠生长肿瘤并分泌大量IgM等恶性浆细胞特征。
发病机制
然而多数研究者认为，尽管单核细胞、骨髓间质细胞、T细胞、 内皮细胞、肾小球细胞、角化细胞均可分泌IL-6，但骨髓瘤细胞 (包括不同株的RPMI 8226和U266)也可自行分泌IL-6。C反应蛋白 (CRP)的水平受IL-6的调节，当IL-6水平升高时，CRP水平也随之 升高，故CRP水平可间接反映IL-6水平。MM患者的CRP水平常升 高。根据多种淋巴因子，尤其是IL-6，是B细胞——浆细胞的生 长因子和分化因子，进展性多发性骨髓瘤患者骨髓中IL-6水平异 常升高，因而推测IL-6等淋巴因子分泌的调节异常可能与MM的 发病有关。
多发性骨髓瘤PPT课件
（3）无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松 只有（1）和（3）项者属不分泌型 多发性骨髓瘤； 只有（1）和（2）项者经除外反应 性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白 血症后可诊断多发性骨髓瘤 诊断IgM型MM除符合（1）、（2）项 外，须有典型的多发性骨髓瘤的临床表现和 多发部位溶骨性病变。
分期
标准
THANK
YOU
SUCCESS
2019/4/4
பைடு நூலகம்
分期 骨髓瘤细胞数 /㎡体表面积
标准
A组：血肌酐浓度<173umol/L, ； B组：血肌酐浓度≥ 173umol/L。
八.多发性骨髓瘤的鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多症 ①有原发病或病因（如病毒感染、结缔组 织、恶性肿瘤等）；②骨髓中浆细胞多 <10%，且为成熟型；③无骨骼损害；④M成 分含量低，且多为多克隆性。 2.转移癌 ①有原发病灶；②血清、尿中无M成分；③ 骨髓中可找到转移癌细胞，病理可以证实。
三.多发性骨髓瘤的实验室检查及意 义
检查项目 血象 ②红 血小板可 骨髓象 化 内可见核 正常或减低；④血沉加快； 浆细胞>10%伴形态异常，可为分
临床意义 ①多为正细胞、正色素性贫血；
细胞呈缗钱状；③白细胞、
良好或呈原、幼浆细胞，核
检查项目 血清、尿 或 蛋白检测 常
及不排泌
临床意义 ①高球蛋白血症、白蛋白正常 减低。②血清蛋白电泳可见异 单株Ig，即M带（轻链型
型患者例外）；免疫电
泳可进一步
鉴定M蛋白类型及亚型
（免疫球蛋
白IgG、 IgA、 IgM、
检查项目 放射学检 溶 查 松；③
生病理性骨
临床意义 ①溶骨性改变：骨骼有穿凿样 骨改变；②弥漫性骨质疏 在骨质破坏的基础上发
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（三）肾功能损害
+ （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织 8 器官的浸润与破坏
1、骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而 来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶 骨性破坏
骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其 次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能， 多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折 可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连 接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起 骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤
M蛋白：即单克隆免疫球蛋白，是指理化性质十分均一,无与抗 源结合的免疫活性(无完整结构,无活性)的免疫球蛋白
本周氏蛋白(Berce—Jones)——游离的免疫球蛋白轻链 异常浆细胞合成的M蛋白的多肽链亚单位(轻链)，因轻链为小分 子可经肾小球滤过排除，这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式排 出体外（酸性尿加热至40-60℃时发生凝固，90-100℃时可再溶 解，当温度低值56℃左右，又可重新凝固，见于MM、巨球蛋白 血症、原发性淀粉样变）
3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血 小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障 碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可 直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样 变性损伤血管壁。
4.淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变 性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、 外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷 诺现象。
+ （三）肾功能损害
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为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、 慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引 起。慢性肾衰竭的发病机制：
+ （一）骨髓瘤细胞对骨髓和其他组织 8 器官的浸润与破坏
1、骨骼破坏 骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而 来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶 骨性破坏
骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其 次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能， 多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折 可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连 接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起 骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤
M蛋白：即单克隆免疫球蛋白，是指理化性质十分均一,无与抗 源结合的免疫活性(无完整结构,无活性)的免疫球蛋白
本周氏蛋白(Berce—Jones)——游离的免疫球蛋白轻链 异常浆细胞合成的M蛋白的多肽链亚单位(轻链)，因轻链为小分 子可经肾小球滤过排除，这种轻链在尿中以凝溶蛋白的形式排 出体外（酸性尿加热至40-60℃时发生凝固，90-100℃时可再溶 解，当温度低值56℃左右，又可重新凝固，见于MM、巨球蛋白 血症、原发性淀粉样变）
3.出血倾向 鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜多见。出血的机制：①血 小板减少，且M蛋白包在血小板表面，影响血小板的功能；②凝血障 碍：M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化，M蛋白尚可 直接影响因子Ⅷ的活性；③血管壁因素：高免疫球蛋白血症和淀粉样 变性损伤血管壁。
4.淀粉样变性和雷诺现象 少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变 性，常见舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻便秘、皮肤苔藓样变、 外周神经病变以及肝肾功能损害等。如M蛋白为冷球蛋白，则引起雷 诺现象。
+ （三）肾功能损害
11
为仅次于感染的致死原因。临床表现有蛋白尿、管型尿和急、 慢性肾衰竭。急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾孟造影等引 起。慢性肾衰竭的发病机制：
多发性骨髓瘤
2
症状
症状
多发性骨髓瘤的症状多种多样，主要取决于骨髓浆细胞的增殖程度和免疫球蛋白的产生量 。常见的症状包括
骨痛：由于骨质破坏和骨质疏松所致 贫血：由于骨髓造血功能受损所致 感染：由于免疫球蛋白减少所致，导致 抵抗力下降 肾功能不全：由于骨髓瘤细胞在肾脏沉 积所致 高钙血症：由于骨质破坏释放大量钙离 子进入血液所致
3
诊断
诊断
多发性骨髓瘤的诊断需要进行一系列检查以明确诊断。 其中包括
血液检查：检测血液中的球蛋白水平、肾功能、钙 离子等指标 骨髓检查：通过骨穿刺取骨髓进行检查，了解浆细 胞的增殖程度和克隆性 影像学检查：X线、CT或MRI等检查以了解骨质破坏 情况 其他检查：如PET-CT等检查以了解全身肿瘤负荷情 况
4
治疗
治疗
多发性骨髓瘤的治疗目标是延长生存期、缓解症状和提高生活质量。治疗方法包括以下几 种
化学治疗： 使用化疗药 物如硼替佐 米、来那度 胺等进行治 疗，以杀死 骨髓瘤细胞
免疫治疗： 使用免疫调 节剂如沙利 度胺、雷利 度胺等进行 治疗，调节 免疫系统以 杀死肿瘤细 胞
放疗：对疼 痛或骨折的 部位进行局 部放疗，缓 解症状
多发性骨髓瘤
病因
病因
多发性骨髓瘤的确切病因尚不 明确，但研究表明其可能由多 种因素共同作用所致。其中包
括
病因
遗传因素：家族中有患多发性骨髓瘤病史的人可能增加患病风险 环境因素：长期接触某些化学物质、辐射和病毒感染可能与多发性骨髓瘤的发生有关
病因
免疫系统异常
免疫系统的异常可能增加患多发性骨 髓瘤的风险
多发性骨髓瘤
-
1 病因 3 诊断 5 预后
2 症状 4 治疗
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤PPT课件
•
（2）在病人血小板低于20x109/L时，应嘱病人绝对卧床休息，
以防止自发性出血。
•
（3）各种穿刺时应尽量选用小号针头，注射后按压穿刺部位5～
10min，并应密切观察陈旧穿刺部位的情况
• （4）指导病人避免各种可引起出血的活动，告诉病人 使用软毛牙刷刷牙，不要用牙签，不要用力擤鼻涕， 大便时不要用力过度，不要穿紧身衣裤。
医学压力 一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤。其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单
克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者可以是不产生M蛋 白的未分泌型MM。多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫 血、肾脏损害。由于正常免疫球蛋白的生成受抑，因此容易出现各种细菌性 感染。发病率估计为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。
持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15～30min，注意保暖。
•
（3）嘱病人注意口腔、鼻腔、会阴、肛周及皮肤的卫生，要养成勤洗手、
勤漱口和勤换内衣、裤的习惯，以减少发生感染的机会。
• 4）教会病人每日自我观察口腔、鼻腔、皮肤有无破溃，肿胀等，发 现异常及时报告医生。
•
（5）增强机体抵抗力，加强饮食营养，多食用高蛋白、高维生
素、易消化饮食。
•
（6）严格执行无菌技术操作，防止医源性感染和交叉感染。
•
（7）告诉病人和家属尽量减少探视的次数，并避免与有感染的
病人接触，防止交叉感染。
3、潜在并发症——出血
• （1）密切观察并记录病人的血小板变化及有无出血的症状和体征， 并同时教会病人如何观察，如皮肤有无瘀点瘀斑，牙龈有无渗血，大 小便颜色，有无头痛，视力模糊等。
此PPT下载后可自行编辑修改
多发性骨髓瘤PPT课件
13
实验室和其他检查
• 血象
• 有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉 增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞＞2.0×109/L，则称浆 细胞白血病。
14
实验室和其他检查
• 血钙、磷测定
• 因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。
• 血尿酸增高 • 血清β 2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高， 常提示预后或预测治疗效果。 • 尿和肾功能检查
3
四肽链结构
由两条相同的重 链（H）和两 条相同的轻链 （L）借链间 二硫键连接而 成
4泸医免疫 王栩
5
重链根据氨基酸的组成及序列的不同分为
五类 IgA IgG IgE IgM IgD 轻链根据氨基酸的组成及序列不同分两个 型：κ和λ
6
•病因：
• MM病因尚未完全明确 • 1、可能与电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素，病毒 感染，基因突变有关
10
•
肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等， 是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制 是：
① ② ③ 游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管； 高血钙； 高尿酸血症等。
11
实验室和其他检查
• 骨髓象
• 浆细胞＞10%，并伴有质的改变：可分化良好，但常有原、幼浆细 胞，核内可见核仁1~2个，并可见双23
骨髓瘤常用联合治疗方案
方案 MP 药物 美法仑(马法兰) 泼尼松 VAD 长春新碱 阿霉素 一般剂量 10mg/(m2· d) 2mg/(kg· d) 0.4mg/d 10mg/d 用法 口服共4天 口服共4天 静滴共4天 静滴共4天 说明
• 90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查 可有血清尿素氮和肌酐增高
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硼替佐米 雷那度胺
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（二）造血干细胞移植
1.自体造血干细胞移植：适宜患者，一线治疗 2.异基因造血干细胞移植：唯一治愈手段
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（三）支持治疗
1.骨病：双磷酸盐类药物—博宁、天晴依泰等 止痛，局部放疗，骨科
2.贫血：输血、EPO 3.出血： 4.感染：足量、广谱、高效抗菌素，粒细胞减少可用G-CSF 5.高粘滞血症和血栓防治
（二）无症状（冒烟型）骨髓瘤 1.骨髓克隆性浆细胞≥10% 2.大量M蛋白 3.无靶器官损害(CRAB)
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（三）分 型 按M蛋白性质不同，骨髓瘤分为不同类型：
IgG型 50% IgA型 20% IgD型 2% IgE及IgM均极罕见 轻链占15% 不分泌型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型亦极少见
（二）骨髓 克隆性浆细胞（CD38+、CD56+）异常增生（至少占
有核细胞10%），并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态 不一，成堆出现，细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（2~3 个核），核内有核仁1~4个。
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（三）血液生化检查 1.单克隆免疫球蛋白增高 检测手段：肝功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定、 免疫固定电泳、血尿本周氏蛋白（游离轻链）等 约75%患者血清电泳可见一染色浓而密集，单峰突起的 M蛋白（球蛋白、游离轻链），正常免疫球蛋白减少 免疫固定电泳是诊断和分型的最重要手段 血清游离轻链
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八、治 疗
原则：对进展期疾病进行治疗 目的：达到缓解或“平台期” 综合治疗 并发症处理 强调个体化治疗 除异基因造血干细胞移植外，迄今仍为不可治愈性疾病
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（一）化学治疗
1.MPT：马法43;地塞米松 3.其他联合化疗（新药为基础的联合化疗）
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六、鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多：该症可由慢性炎症、伤寒、系统性 红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起，浆细胞一般不超 过15%、多成熟。浆细胞多克隆性，无M蛋白。
2.意义未明单克隆球蛋白血症（MGUS）：该症无骨骼病变， 骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少 于10g/L。存在MM转发风险。
t（11；14）及1q21 （五）影像学检查
X线、ECT、CT、MRI、PET-CT ①早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病 变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损 害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；③病理 性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。少数早期患者可无 骨骼X线表现。
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五、诊 断
（一）有症状骨髓瘤（满足全部3条标准） 1.骨髓克隆性浆细胞≥10% 若<10%，证实CRAB由克隆性浆细胞引起 不分泌型：克隆性浆细胞≥30%，限制性轻链表达 2.血清有大量M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L， IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L或轻链） 或尿中本周蛋白>1g/24h 3.靶器官损害：CRAB
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3.高钙血症(Hypercalcemia): 呕吐、乏力、意识模糊 机制：（1）破骨细胞引起的骨再吸收 （2）肾小球滤过率下降致钙的清除率降低
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4.贫血(Anemia)：90%患者出现 原因：（1）骨髓受累 （2）肾功能下降致EPO水平降低
5.髓外浸润：甲状腺、淋巴结、肺、胸膜、心包、肝、 皮肤、睾丸、中枢神经系统等
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肝功能检查
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免疫球蛋白检查
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免疫固定电泳检查
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2.血钙：高钙血症 3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白：肿瘤负荷的标志（ISS国
际分期系统） 4.CRP、LDH：增高 5.尿和肾功能：本周氏蛋白（Bence Jones protein），肌酐、
尿素氮
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（四）细胞遗传学 染色体异常：del（13）、del（17）、t（4；14）、
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二、病因和发病机制
（一）病因：不详 。遗传、病毒、炎症、环境、慢性 抗原刺激、Cmyc Hras 癌基因的激活有关 人类8型疱疹病毒参与了MM的发生
（二）发病机制： 细胞起源：B记忆细胞或幼浆细胞 IL-6：以IL-6为中心的细胞因子网络失调
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三、临床表现
原因：骨髓瘤细胞浸润、破坏 单克隆免疫球蛋白增多
CRAB：Hypercalcemia Renal failure Anemia Bone lesions
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（一）对组织器官的浸润和破坏
1.骨骼破坏（Bone lesions）
机制：瘤细胞刺 激成骨细胞过度 表达IL-6，激活 破骨细胞
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2.肾功能损伤：第二大致死原因（Renal failure） 急性肾衰竭：脱水、感染等，少见 慢性肾衰竭：（1）游离轻链（本周蛋白）被近曲小管吸收 后沉积在上皮细胞质内，使肾小管细胞 变性，功能受损 （2）高血钙引起多尿或者少尿 （3）高尿酸导致尿酸性肾病
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3.其他产生M蛋白的疾病：如重链病，慢性B淋巴细胞白血病， B细胞淋巴瘤，原发性淀粉样变和反应性单克隆球蛋白， 后者偶见于慢性肝炎、胶原病等 本病的骨病变需与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小 管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别
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七、分 期
（一）国际分期 I 期：血清β2微球蛋白<3.5mg/L，血清白蛋白>35g/L Ⅱ期：介于I 期和Ⅲ期之间 Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L （二）Durie-Saimon分期
多发性骨髓瘤
（multiple myeloma，MM）
第一临床学院血液科 陈建斌
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病例
骨科病房收治腰背痛患者......
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一、概 述
• 恶性克隆性浆细胞增生 • 单克隆免疫球蛋白或其片段增多，正常多
克隆免疫球蛋白合成受抑 • 脏器或组织损伤
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流行病学：
发病率：1~4/10万，血液系统第二肿瘤 发病年龄：50~60岁 男女比例：3:2
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6.其他 （1）感染：导致死亡的第一位原因 （2）高粘滞综合征：血清中M蛋白增多 （3）出血倾向：血小板、凝血因素、血管因素 （4）淀粉样变性和雷诺现象
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淀粉样变性
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雷诺现象
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四、实验室检查
（一）血象 贫血：正细胞性贫血，血片上红细胞排列成 钱串状（缗钱状叠连）
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（二）造血干细胞移植
1.自体造血干细胞移植：适宜患者，一线治疗 2.异基因造血干细胞移植：唯一治愈手段
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（三）支持治疗
1.骨病：双磷酸盐类药物—博宁、天晴依泰等 止痛，局部放疗，骨科
2.贫血：输血、EPO 3.出血： 4.感染：足量、广谱、高效抗菌素，粒细胞减少可用G-CSF 5.高粘滞血症和血栓防治
（二）无症状（冒烟型）骨髓瘤 1.骨髓克隆性浆细胞≥10% 2.大量M蛋白 3.无靶器官损害(CRAB)
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（三）分 型 按M蛋白性质不同，骨髓瘤分为不同类型：
IgG型 50% IgA型 20% IgD型 2% IgE及IgM均极罕见 轻链占15% 不分泌型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型亦极少见
（二）骨髓 克隆性浆细胞（CD38+、CD56+）异常增生（至少占
有核细胞10%），并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态 不一，成堆出现，细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核（2~3 个核），核内有核仁1~4个。
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（三）血液生化检查 1.单克隆免疫球蛋白增高 检测手段：肝功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定、 免疫固定电泳、血尿本周氏蛋白（游离轻链）等 约75%患者血清电泳可见一染色浓而密集，单峰突起的 M蛋白（球蛋白、游离轻链），正常免疫球蛋白减少 免疫固定电泳是诊断和分型的最重要手段 血清游离轻链
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八、治 疗
原则：对进展期疾病进行治疗 目的：达到缓解或“平台期” 综合治疗 并发症处理 强调个体化治疗 除异基因造血干细胞移植外，迄今仍为不可治愈性疾病
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（一）化学治疗
1.MPT：马法43;地塞米松 3.其他联合化疗（新药为基础的联合化疗）
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六、鉴别诊断
1.反应性浆细胞增多：该症可由慢性炎症、伤寒、系统性 红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起，浆细胞一般不超 过15%、多成熟。浆细胞多克隆性，无M蛋白。
2.意义未明单克隆球蛋白血症（MGUS）：该症无骨骼病变， 骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少 于10g/L。存在MM转发风险。
t（11；14）及1q21 （五）影像学检查
X线、ECT、CT、MRI、PET-CT ①早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病 变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损 害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；③病理 性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。少数早期患者可无 骨骼X线表现。
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五、诊 断
（一）有症状骨髓瘤（满足全部3条标准） 1.骨髓克隆性浆细胞≥10% 若<10%，证实CRAB由克隆性浆细胞引起 不分泌型：克隆性浆细胞≥30%，限制性轻链表达 2.血清有大量M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L， IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L或轻链） 或尿中本周蛋白>1g/24h 3.靶器官损害：CRAB
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3.高钙血症(Hypercalcemia): 呕吐、乏力、意识模糊 机制：（1）破骨细胞引起的骨再吸收 （2）肾小球滤过率下降致钙的清除率降低
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4.贫血(Anemia)：90%患者出现 原因：（1）骨髓受累 （2）肾功能下降致EPO水平降低
5.髓外浸润：甲状腺、淋巴结、肺、胸膜、心包、肝、 皮肤、睾丸、中枢神经系统等
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肝功能检查
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2.血钙：高钙血症 3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白：肿瘤负荷的标志（ISS国
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（四）细胞遗传学 染色体异常：del（13）、del（17）、t（4；14）、
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二、病因和发病机制
（一）病因：不详 。遗传、病毒、炎症、环境、慢性 抗原刺激、Cmyc Hras 癌基因的激活有关 人类8型疱疹病毒参与了MM的发生
（二）发病机制： 细胞起源：B记忆细胞或幼浆细胞 IL-6：以IL-6为中心的细胞因子网络失调
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三、临床表现
原因：骨髓瘤细胞浸润、破坏 单克隆免疫球蛋白增多
CRAB：Hypercalcemia Renal failure Anemia Bone lesions
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（一）对组织器官的浸润和破坏
1.骨骼破坏（Bone lesions）
机制：瘤细胞刺 激成骨细胞过度 表达IL-6，激活 破骨细胞
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3.其他产生M蛋白的疾病：如重链病，慢性B淋巴细胞白血病， B细胞淋巴瘤，原发性淀粉样变和反应性单克隆球蛋白， 后者偶见于慢性肝炎、胶原病等 本病的骨病变需与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小 管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别
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七、分 期
（一）国际分期 I 期：血清β2微球蛋白<3.5mg/L，血清白蛋白>35g/L Ⅱ期：介于I 期和Ⅲ期之间 Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L （二）Durie-Saimon分期
多发性骨髓瘤
（multiple myeloma，MM）
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一、概 述
• 恶性克隆性浆细胞增生 • 单克隆免疫球蛋白或其片段增多，正常多
克隆免疫球蛋白合成受抑 • 脏器或组织损伤
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流行病学：
发病率：1~4/10万，血液系统第二肿瘤 发病年龄：50~60岁 男女比例：3:2
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6.其他 （1）感染：导致死亡的第一位原因 （2）高粘滞综合征：血清中M蛋白增多 （3）出血倾向：血小板、凝血因素、血管因素 （4）淀粉样变性和雷诺现象
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淀粉样变性
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四、实验室检查
（一）血象 贫血：正细胞性贫血，血片上红细胞排列成 钱串状（缗钱状叠连）
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