注射室、输液室医院感染管理考核标准

10
九
各室每日紫外线照射有累计记录，每季做空气培养。紫外线灯管每半年监测一次，有合格记录
10
十
使用中消毒液浓度符合标准
5
十一
无过期物品：（无菌物品、消毒剂、一次性物品）
1、消毒
5
十三
垃圾分类处置按卫生部《医疗废物管理办法》处理
5
合计
100
备注
5
六
抽出药液，启开的液体必须注明时间，>2小时不得使用，溶酶>24小时不得使用。无菌包、无菌槽有开启日期、时间，>24小时不得使用，无菌干燥镊子罐4小时更换
10
七
治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进输液室治疗车上应配有快速手消毒剂
5
八
感染病人与非感染病人应分室治疗。每日更换床单或输液椅罩，有污染时随时更换
注射室、输液室医院感染管理考核标准
项目
标准分
扣分
得分
一
有本室消毒隔离制度
10
二
布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚
5
三
医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌操作规程
5
四
无菌物品存放柜内每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内。一次性物品去除包装分类摆放
10
五
注射、抽血一人一针一巾一带，每注射一人应洗手或用快速手消毒剂

输液室病区安全与感染控制质量考核标准(

5
安全事件管理
(20 分)
1.主动上报不良事件，护士知晓上报流程；每月组织 2-3 次护理缺陷报告会，每月组织护理不良事件讨论，典型案例或严重缺陷进行 RCA 分析并持续改进；无护理投诉、纠纷和严重护理不良事件
10
一项未落实扣 2
分；未主动上报、发生护理投诉、纠纷和严重护理不来自良事件扣 5-10 分8
3.开启的消毒剂应注明开启日期、时间和责任人
4
4.护理用具清洁、整洁，每日消毒处置
4
消防安全（10 分）
1.消防安全通道畅通，应急灯定点放置，专人管理
5
一项不符合要求扣 1 分
现场查看
2.病区内灭火器人人掌握使用，每日清点，有记录
5
统计：急救设备完好率、药品规范管理合格率
输液室病区安全与感染控制质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
科室：
检查时间：
检查者：
分数：
检查项目
检查内容
分值
扣分标准
考核方法
环境管理（5分）
优化布局，成人输液区和小儿输液区分开，有醒目的标识
5
一项不符合要求扣 1 分
现场查看
急救药械(20分）
1.急救车、急救转运盒、过敏药盒规范管理，定期清查
10
一项不符合要求扣 2 分
现场查看
2.急救设备处于备用状态，急救药品及耗材在有效期内，电动吸引器罩防尘罩，性能良好
10
有过期药品、急救设备未处于备用状态扣 5 分；其他一项不符合要求扣 2 分
药品管理（15 分）
1.备用药品定点、定位，分类放置，标识清晰，基数适当
5
一项不符合要求扣 1 分

医院感染管理考核标准

骨伤科医院感染管理考核标准（总分 1 0 0分)
得分：检查人员：检查日期:
内科医院感染管理考核标准
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。

11、无菌物品和非无菌物品规范放置。

12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培训。

13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg 、HCV 、艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做好个人防护。

14、透析室应有抢救药品和设备。

15、进购的透析机水处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件及合格证。

14、无抢
2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因， 6
有记录可查。

8、发现一个过期包 5
扣2分。

9、洗手设施和洗手规范 5
一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。

10、空气消毒一项不规范扣1分。

11、物品放置不规范扣1分。

12、血透室分区不明确和人员未经培训扣1分。

13、病人和工作人员每半年体检一次，有资料备案，按分值扣分。

救
药
品
或
设
备
一
项
不
合格扣2分。

15、发现一项不合格扣5分。

得分：检查人员：检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
严格执行消毒隔离制度（配
制室、产房）
得分：检查人员：检查日期:
门诊部医院感染管理考核评标准
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：检查人员：检查日期:。

医院感染管理考核标准

医院感染管理考核标准医院感染管理考核标准指的是评估医院感染管理工作的指标和要求。

为了确保患者在医院期间不受到感染的威胁，医院必须按照制定好的管理标准进行评估和考核。

医院感染管理考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染管理政策和指南：医院必须建立和实施相应的感染管理政策和指南，包括感染防控措施、手卫生、器械消毒与灭菌、环境清洁等方面的规范和要求。

2. 感染监测和报告：医院必须建立感染监测系统，并定期进行感染监测和报告。

监测的指标可以包括感染发生率、感染部位、感染病原体等。

同时，医院还应及时上报感染病例，以便及时采取措施遏制感染传播。

3. 员工培训和教育：医院必须定期进行员工培训和教育，确保员工具备良好的感染防控知识和技能。

培训内容可以包括手卫生、穿戴防护用品、感染防控流程等方面的知识。

4. 感染风险评估和管控：医院应根据患者的感染风险，对不同风险的患者采取相应的感染防控措施。

对于高风险的患者，医院应严格执行手卫生、穿戴防护用品、隔离感染患者等措施。

5. 环境清洁和消毒：医院必须有效清洁和消毒环境，减少感染源的存在。

包括科室和设备的清洁、废物处理、禽畜养殖区域等。

6. 感染事件管理和追踪：医院应建立感染事件管理制度，对感染事件进行追踪和分析，及时采取措施遏制感染的传播。

对于严重的感染事件，医院还应开展事故调查和整改。

7. 患者满意度调查：医院应定期进行患者满意度调查，了解患者对感染防控工作的满意度和意见建议，以进一步改进感染管理工作。

医院感染管理考核标准的制定和执行，可以有效提高医院感染管理水平，减少患者感染的风险。

同时，也可以促进医务人员的积极性和责任感，保障医院的安全和质量。

输液室院感管理质控考核评分表

输液室院感管理质控考核评分表
科室输液室得分分
考核标准应得分扣分原因实得分院感管理制度健全，严格按无菌技术操作原
10
则执行。

使用合格的一次性输液用品，先领先用，
无过期物品。

办公桌、操作台面及病人坐椅用消毒液擦
10
拭，每日不少于二次，并保持整洁。

随脏随扫。

有记录。

保证输液大厅空气清晰、流畅。

每日紫外线
消毒有记录，空气培养每月一次，并有记录，每
10
周用95%酒精纱布擦拭灯管并记录，紫外线灯管
强度每季度测试一次并有记录。

无菌容器每周消毒更换2次，标明消毒时间。

10
放镊桶及镊子一经打开每4小时更换一次。

正确使用消毒液，知道常用消毒液的名称、
10
浓度、作用、更换时间、使用方法及注意事项。

衣帽整洁。

操作前后洗手，操作时戴口罩。

10
采用一人一针一管一巾一带。

医疗垃圾分类集中收集交上海医辉科技有
10
限公司进行无害化处理，处理率达到100%。

医
疗垃圾交接双签名有记录。

吸氧装置齐全，湿化瓶消毒后备用，雾化器
10
每日清洗，雾化管一人一用一消毒，血压计每日
擦拭，袖带每周清洗。

体温表消毒采用二步法。

配药室、输液大厅的拖把分开使用并有标
10
记，医疗垃圾和生活垃圾分开存放。

防止利器损伤，作好职业防护工作。

每天下
10
班前做好终末清洁消毒工作。

90分以上合格
院感质控小组：检查后合格检查日期：2012年月日。

输液室院感检查标准

8
空气消毒按规定进行，记录完整。
9
常用高压灭菌物品灭菌日期记录及时、完整。
10
常用物品消毒记录本记录及时、完整。
11
区域划分标识清楚、物体表面清洁、无灰尘。
12
有流动水洗手设施或有手消毒剂。
13
水池清洁、有洗手皂液或肥皂、肥皂盒清洁。
14
治疗车清洁、无灰尘。
15
治疗车配有快速手消毒剂。
16
手消毒剂在开启有效期内。
48
用过锐器及时放入锐器盒。
49
医疗废物容器、废物台内外清洁。
50
医疗废物容器或包装物达到相关标准时，能紧实严密封口。
51
医疗废物回收时粘贴出科封口标签，标签项目填写完整。
52
医疗废物交接登记本记录规范、无空项、无漏签名。
53
一次性医疗用品使用后及时处理、存放规范。
54
抽检一名工作人员是否掌握六步洗手法。
17
治疗盘清洁、无污染。
18
皮肤消毒剂密闭保存，更换、容器灭菌符合要求或用小包装。
19
皮肤消毒剂容器或小包装消毒液有启用日期，在有效期内。
20
皮试液有配制的日期和时间，在有效时间内。
21
启用的无菌液体有开启日期、时间，在有效时间内。
22
治疗车配有快速手消毒剂，在有效期内。
23
用过的一次性注射器及时放入医疗废物桶。
其
55
56
57
58
说明：1.本标准满分100分，一条被否定扣2分，部分否定扣1分。2.全部采用查阅资料和实地查看的方法。3.部分否定的内容记录在备注中。4.检查中未涉及的存在问题的内容记录在
“其他”栏。
院感办

医院感染管理考核标准

医院感染管理考核标准医院感染管理质量控制考核标准(外科片区) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准(内科片区) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准（医技片区）科室：检查人：检查日期：得分：医院感染管理质量控制考核标准(手术室)医院感染管理质量控制考核标准(内镜室) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准(消毒供应室) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准(检验科) 科室：检查人：检查时间：得分:医院感染管理质量控制考核标准(输血科) 科室：检查人：检查时间：得分:医院多重耐药菌感染管理质量控制检查标准科室：检查者：检查时间：得分:多重耐药菌感染管理质量控制检查标准答案要点多重耐药菌定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

2、常见多重耐药菌有哪些：常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分芝杆菌等。

医院感染管理监控小组考核细则科室：检查人：检查时间：得分:医院临床科室手卫生依从性检查考核标准科室：检查者：被检查者：检查时间：得分：科室：检查者：检查时间：得分：科室：检查者：检查时间：得分：医院感染管理质量控制考核标准（重症病室）科室：检查人：检查日期：得分：医院治疗室感染管理质量控制考核标准科室：检查者：检查时间：得分：医院换药室感染管理质量控制考核标准ICU医院感染控制质量查检单日期患者姓名住院号床号诊断医院感染暴发信息报告表□初次□订正开始时间：年月日*至年月日发生地点：医院病房（病区）感染初步诊断：；*医院感染诊断：可能病原体：；*医院感染病原体：累计患者数：例，*感染患者数：例患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死亡例可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）；传播途径：可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源*感染源：感染患者主要相同临床症状：。

输液室、注射室工作质量考核评分标准

4.物品分类放宜有序，保持整洁
一项不符合要求扣ห้องสมุดไป่ตู้分
专科管理
15
分
15
现场检査
1.输液（注射）流程合理
2.合理安排人力资源，缩短患者等候时间
3.输液患者主动巡视，及时更换液体
一项不符合要求扣1分
抽查护士
4.了解药物的作用，掌握药物的注意事项
5.为输液（或注射）患者提供健康教冇，随时与想者沟通，注意保护病人隐私。
3.护士每班交接抢救物品并有记录，护士长每周检查一次并有签名
现场检査
二、供氧装置
1.氧气筒、氧气连接管、一次性吸氧管、备用物品齐全，处于完
好状态，必要时备板手
2.对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”的标志并有使用
说明卡
三、急救箱：
1.抢救药品及器材按要求统一配备。
2.抢救箱有物品淸点卡，卡物相符
5.有紧急状态下护士调配预案
6.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗
脱岗或者无执照护士单独上
岗扣10分.一项不符合要求扣1分.投诉经査实一次扣3分
环境管理
10分
10
现场检査
1.室内布局合理，严格区分淸洁区、污染区，有明显标志
2.各室整洁，各•室物品放置龙点、左位，标识明显、放置有序
3.治疗车、治疗盘淸洁、规范
输液室、注射室工作质量考核评分标准
（标准分100分）
项目
标准
分值
检查方法
基本要求
评分标准
护理管理
10
分
10
査排班本抽査护士
朮班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位
2.护士仪表、行为符合要求

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。

医院感染管理考核标准

3
1分/项
植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行
3
2分/项
新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用
5
5分/项
物品灭菌不合格要有招回制度并记录
5
5分/项
高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录
5
2分/项
环
境
卫
生
监
测
45分
每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养
5
2分/项
定期进行工作人员手培养
2分/项
手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损
1分/项
手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带
2分/项
无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性
2分/项
手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑
2分/项
手术包按灭菌有效期排列，无过期包
2分/项
5
2分/项
定期进行物体表面培养
10
2分/项
定期进行无菌物品细菌监测
10
2分/项
定期进行化学灭菌剂生物监测
10
2分/项
医疗废物按照《医疗废物管理条例》规定进行处理
5
5分/项
组织
制度
建设
5分
科室建立医院感染管理小组及职责
1
1分/项
有完善的医院感染管理及消毒隔离制度
1
1分/项
本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录
年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3
2
1分/项
定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
1

医院感染管理护理质控考核评分标准

医院感染管理护理质控考核评分标准医院感染管理护理质控考核评分标准医院医院感染运营管理护理质控考核评分标准检查标准1、治疗室、换药室、检查室、处置室室内整体卫生好，各物品柜整洁无积灰，物品摆放卢红扣，医用电风扇内不放私人物品。

2、治疗台面、治疗车面每星期操作前后用消毒液擦拭，保持整洁；抹布有标识，分类使用，保持清洁；肥皂盒保持干净。

3、对启用的输液瓶口应严格遵守消毒规范操作。

分值4扣分标准卫生不好，物品柜不整洁，无菌物品柜门不及时关门，物品摆放无序扣冰箱不整洁，查到一样私人物品勾11扣分4台面、车面有污渍各扣抹布未分类使用的，不清洁扣肥皂盆不清洁扣11113开瓶后未使用安尔碘仍未消毒或消毒不怎么规范扣一根棉签只能消毒一个瓶口，违者扣14、静脉输液加药一把针筒只限用于同一类药，重复使用不得超过2瓶以上，已加好药的输液＜550ml（营养液除外）。

5、各种注射操作规范，泡澡静脉输液一人一带一针一洗手（擦手）。

3治疗台上保留已加过药的针筒，发现一把扣加好药的输液量超过800ml扣114实地查看2人操作，1人不合格扣操作前后无洗（擦）手抽吸药液，针筒一把抓式扣安剖未经消毒即折断抽吸药液发现一扣11116、注射、治疗使用的药液落成时应注明开瓶时间；启封纯化的各种溶酶超过24小时不得使用7、抽出的药液（微量泵用外），开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用3发现一瓶未注明开启时间寻获扣1发现一样溶酶超时转用扣12发现一样未注明时间等待时间扣抽出的药液超时使用的，发现1付扣1检查标准8、治疗巾应注明开始使用时间，每4小时更好1次，规范转用盘子化接输液9、灭菌物品专柜放入，灭菌物品包内、外均有3M灭菌合格标志，注明灭菌日期、过期日期（不含一次性使用的医疗物品）10、查灭菌包布是否定期清洗，保持洁净无破损；无菌包开启时间超过24小时不得使用11、无抗菌能力的绞肉机罐、纱布罐，应注明开启时间，每日更换灭菌处理，缝合线（特殊的除外）须高压灭菌处理。

注射室考核标准(医疗质量管理考核标准)

36 分
6、对输液（注射）患者提供健康教育，为患者提供人性化服务，随时与患者及家属沟通，实地查看，及询问患者对相关知识的知晓。
4 收集合理化建议，及时整改。
一项不符合要求扣 1 分
4 7、各种登记本记录完善，三基学习理论及操作考试记录规范。
检查资料，及提问一名护士相关内容。一项不符合扣 1 分
提问 1 名护士护理不良事件报告制度的内容，
注射室考核标准（100 分）
项目分值
考核标准
规章制度 8分
4 1、规章制度、职责、流程、应急预案等健全，组织演练，有记录。 4 3、有职业暴露危险防护措施。
检查方法及扣分标准查看材料，及提问一名护士科室相关应急预案内容。一项不符合要求扣 1 分实地查看。无措施扣 2 分，有措施未落实扣 2 分
4
实地查看。一项不符合要求扣 1 分
内清洁，标识明显，物品陈设规范，无潮湿、过期，按效期时间顺序使用。
管理
3、各种急救仪器保持应急状态，定期保养，检修有记录。所有急救药品、物品做到定量、
10 分
6
实地查看，及检查记录本。定位放置、定人管理、定期清点、检查维修，完好率 100%，标签清楚，标识醒目，无过
扣分
环境管理 8分
3 1、布局合理，环境整洁、安静、舒适。 3 2、各区域物品分类放置，保持安全、有序。 2 3、拖把标识明显，分开清洗、悬挂，有消毒措施。
实地查看。一项不符合要求扣 1 分实地查看。一项不符合规范要求扣 1 分实地查看。一项不符合要求扣 1 分
抽查一名护士规章制度、岗位职责的掌握，及
实地查看，及询问 1 名病人。一项不符合要求扣 1 分
4 3、输液（注射）流程合理。合理安排人力资源，缩短患者等候时间。

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染控制制度的建立与执行。

医院应建立健全感染控制制度，包括感染监测、感染控制委员会设置、感染预防与控制方案的制定与实施等。

对于医院内常见的感染控制措施，如手卫生、飞沫传播防护、隔离措施、消毒与无菌操作等，要求严格按照相关指南进行执行。

2. 医院人员的培训与教育。

医院应定期开展感染控制方面的培训与教育活动，包括培训医护人员进行正确的手卫生方法、岗位安全操作、感染控制措施等。

同时，要求医护人员熟悉并严格执行相关规章制度，做到操作规范，减少感染的风险。

3. 感染监测与报告。

医院应建立感染监测系统，对疑似感染与确诊感染病例进行统计与报告。

同时，要对感染病例进行追踪与调查，了解感染源头与传播途径，进一步完善感染控制措施。

4. 感染源管理与消毒措施。

医院应根据感染来源和传播途径，制定相应的感染源管理措施，包括对医疗器械、环境、空气等的消毒措施。

医院应定期检查消毒设备的工作状况，确保消毒效果。

5. 感染管理与反馈机制。

医院应建立感染事件管理与反馈机制，包括制定感染事件的报告要求、处理流程以及对事故进行调查与处理的程序。

并且要及时向医护人员传达感染事件的处理情况，提高医务人员的感染认识与预防意识。

6. 非必要使用抗微生物药物的管理。

医院应建立适当的抗微生物药物使用评估制度和抗菌药物管理委员会，加强对抗生素的流行病学监测，合理控制抗菌药物的使用，减少滥用和误用。

医院感染管理质量的考核标准可以根据上述方面制定相应的指标和评价标准，对医院的感染管理进行定期的考核与评估。

通过对医院感染管理质量的考核，可以及时发现问题，采取相应的措施进行改进，提高医院感染管理的水平，降低医疗相关感染的发生率，保障患者的安全与健康。

医院感染管理质量考核标准

6、严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污迹。
7、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清点污被服。
8、拖布分开使用，标记清楚，定点放置，用后消毒。
9、止血带、体温表，氧气湿化瓶、面罩、吸引瓶等用后消毒存放符合要求。
四、
标
准
防
护
1、掌握隔离技术，合理使用防护用品。
2、掌握洗手指征，执行六步洗手法。
三、
消
毒
隔
离
1、治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒，有记录。紫外线灯管清洁，定期用酒精棉球擦拭。
2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。
3、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，每周消毒二次湿化瓶，长期吸氧病人湿化瓶每日更换，鼻导管清洁。
4、冰箱清洁无过期污染物品，不得存放个人物品。
5、严格执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手。
3、规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
4、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
五、
感染病例管理
1、建立医院感染病例登记薄，专人（监护医师）负责。
2、散发医院感染病例卡24小时内报控感科，爆发病例及时报告，出院时填写病历送病案室，无漏项。
3、医院感染漏报率≤10%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
二、
无
菌
原
则
1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐、无菌物品与非无菌物品分区存放，标识清楚，无菌包干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。

2024年医院感染管理质量控制与考评制度（二篇）

2024年医院感染管理质量控制与考评制度依据卫生部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的规定，为确保我院医院感染管理工作的有效执行，医院感染管理办公室参照《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》，结合我院实际状况，已分别制定内科、外科、手术室、输液室、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉科等科室的医院感染质量考核评分标准。

一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常、月度和季度考核。

医院感染管理办公室进行日常考核，每月进行一次综合考核。

季度考核由院长、护理部、医务科共同参与，所有考核应详细记录并由科室负责人签字确认。

2. 考核采用评分制，满分为____分，各科室得分将从满分中减去扣分得出实际得分。

二、考核内容：1. 确保医院感染管理相关法律法规的严格执行。

2. 审查科室医院感染管理组织制度的建立及执行情况。

3. 评估科室医院感染管理流程的制定及实施效果。

4. 监测临床科室医院感染发病率、上报与登记的准确性，以及住院病人监控和医院感染调查表的填写质量。

5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在高危科室（如手术室、产科等）的执行情况。

6. 每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。

7. 定期或不定期评估监控小组活动，包括消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。

8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用，并进行分析反馈。

9. 每月检查医疗废物的分类、收集、运送和贮存工作。

10. 定期或不定期检查医务人员手卫生依从性。

11. 定期评估医务人员职业防护措施的执行情况，以及职业暴露后的报告和登记。

12. 定期检查耐药菌监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。

13. 定期提问医院感染相关知识，每半年评估一次科室内部培训制度的执行情况。

三、检查结果与反馈：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。

2. 提出整改建议，设定整改期限，科室需书面提交整改措施。

门诊注射室医院感染质量考核评分标准

未服从安排抽查考试者扣 5分
10
院感科一票否决项目
1.消毒、无菌物品不合格扣10分
11
医院一票否决项目
未严格执行医院感染管理相关制度、规范导致的提交医院感染管理委员会
院感暴发。
讨论考核
为污染区），治疗车、换药车应配有快速手消毒
剂。
6
医院感染控制措施（24分）
4.消毒液有名称、浓度、有效期及开启时间，使用后密封盖严。无菌物品专柜存放；无菌棉签、 1.实地查看生理盐水开启后注明开启时间，按规定时间使 2.一项不合要求扣3分用；一次性用品专柜存放、保持整洁，使用前检
查有效期、有无破损。
序号检查项目
医院感染质量考核评分标准
使用科室：注射室
（标准分100分，合格分≥90分）检查内容
评分标准
1.科室成立监控小组并制定各成员职责，并按院
1
组织管理及培训（12分）
感管理的要求开展工作。 2.按时完成院感手册记录，有院感管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程 3.按时参加院感、防保管理知识培训；科室每月至少组织一次院感知识培训，有签名、内容、小结、图片等记录。
1.随机抽查、查看科室相关记录，回答不出、记录缺项各扣3分。 2.工作未落实每项扣3 分，扣完本项分为止。
4.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。
1.布局合理：区域划分明确，符合医院感染预防
与控制的工作流程。
2
环境卫生管理（12分）
2.保持室内环境、物表、地面整洁，必须采用湿式清洁法。 3.定时开窗通风和空气消毒。
（10分）菌手套；一人一用一废弃。
4.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医

某医院各科室医院感染管理质量考核标准

丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、科室医院感染管理小组成员职责明确51、一人职责不明确扣1分2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。

2、无培训考核记录扣2分3、建立科室院感文档①医院相关部门发布与院感有关的文件②院感管理质量分析、持续改进措施等。

3、一项不健全扣1分手卫生4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。

（洗手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。

56、一项不符合扣1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。

7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。

8、一项不符合扣1分物品器械消毒9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。

一次性医疗用品严禁复用。

259、发现一件过期物品扣3分10、消毒剂的浓度、配制方法正确。

10、不符合要求扣1分管理11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。

11、未监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。

12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。

13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。

15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。

湿化液每日更换无菌水。

16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。

体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。

17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。

门诊输液室感染管理质量考核细则

5
没有培训记录不得分；每季度培训不少1次
2分
发现医院感染病例，及时填写“医院感染病例报告卡”，24小时内上报医院感染管理科，遇医院感染流行暴发立即报告医院感染管理科。
10
少报一例或报告不及时
2分
有标识，治疗室、仪器、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
5
不能正确选择或使用化学消毒剂
1分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间.
5
1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次
2、未注明启用时间
1分
1分
工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术操作原则，戴好口罩、帽子，必要时戴手套，换药敷料及时回收，焚烧处理；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。
1分
1分
1分
病床应一床一巾，病人被服、枕套每周更换一次，特殊情况及时更换，禁止在病房、走廊内清点换下来的脏被服。
5
1、一床一巾，执行率1项未达到100%被服未及时更换
2、在走廊清点脏被服
1分
1分
常规诊疗用品（体温表、听诊器、压舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等）严格按〈消毒技术规范〉执行消毒或灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不能耐高温采用浸泡消毒，感染病人用过的器具应双消毒处理，对持续使用中湿化器材必须每日消毒一次。
10
1、各室环境、物表1处不符合要求
2、紫外线灯管表面有灰尘
3、卫生工具未分区使用
1分
1分
1分
消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。

医院感染考核标准

医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。

10 差一项扣2分2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。

5 差一项扣1分3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗病人前后要洗手或手消毒。

5 差一项扣1分4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。

7 一项做不到扣1分5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。

诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。

如有特殊污染立即消毒。

6 一项做不到扣5分6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

7 发现一次不规范扣1分7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。

6一项（次）做不到扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。

6 差一项扣1分9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。

8 差一项扣1分10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。

8 一项不合格扣一分11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。

5 不合格、差一项扣1分12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。

5 差一项扣0.5分13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。

5 不合格、差一项扣1分14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。