2021产时胎心监护要点与宫内复苏处理方式(全文)

2021产时胎心监护要点与宫内复苏处理方式（全文）

分娩过程中使用电子胎心监护(electronic fetal monitoring, EFM)，即临产后的产时胎心监护，比临产前胎心监护意义更加重大。尤其是尽早识别出Ⅲ类胎心监护图形(排除早产、母体使用镇静剂等引起胎心率基线无变异后，持续存在胎心过缓、频发晚期减速及重度变异减速，持续存在的正弦波)，发现低氧血症和胎儿酸中毒，及时宫内复苏，避免产时发生胎儿死亡和减少远期神经系统损伤，是每个临床产科医护工作者应该掌握的技能。

一、产时胎心监护

产时EFM的首要目标是发现低氧血症和酸中毒的胎儿，若经及时干预可以避免胎儿死亡；次要目标是减少胎儿神经系统损伤。一些证据表明，产时EFM可减少胎儿死亡[1]，但没有证据表明其能减少远期神经系统损害。也就是说，产时EFM能减少死产的发生，但目前无法检测胎儿本身结构缺陷或发育异常，比如脑瘫、自闭症等。

1、胎心监护图形的分类

由于对EFM图形的判读带有较强的主观性，且不能非常好地重现，故对EFM图形的解释存在着较大差异，表现在不同的观察者之间，甚至同一观察者在不同时间查看同一EFM图形也会出现差异[2-5]。因此，美国妇产

科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)、母胎医学协会(Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM)和美国国家儿童健康与人类发展研究院(National Institute of Child Health and Human Development, NICHD)组织召开了一次研讨会，旨在将EFM的定义和判读标准化，提出了产时EFM的三层解读体系：其中Ⅰ类代表正常图形(预示在观察时胎儿处于正常酸碱平衡状态)，Ⅱ类代表不确定的图形，Ⅲ类代表异常图形(预示在观察时胎儿异常酸碱状态发生率非常高)[6]。一些证据表明，使用这一标准方法来进行图形识别，并同时进行一整套标准化的治疗性干预措施，可以改善新生儿结局[7]。

Ⅰ类EFM图形

Ⅰ类EFM图形被认为是"正常"或"可靠"，因为它表示胎儿在那个时间点酸中毒的可能性极小[8]，不需要进行任何干预。但它不能预测未来状态，因为描记图形会发生改变。加速可存在或不存在，胎心率(fetal heart rate, FHR)呈现加速是一项重要的发现，因为存在加速，尤其是伴有中度变异(6～25 bpm)时，提示胎儿无酸中毒[6]。

Ⅱ类EFM图形

Ⅱ类EFM图形包括不能分类为Ⅰ类(正常)或者Ⅲ类(不正常)的所有其他FHR图形。描述为"不典型"或"可疑"，不同类型的Ⅱ类图形发生胎儿酸中

毒的可能性差异很大。由于Ⅱ类图形可长时间保持稳定、预后不确定，并且常见，此类图形的胎儿被认为最难评估和处理的。

Ⅲ类EFM图形

Ⅲ类EFM图形描述为"不正常"或"异常"，或用"可怕"形容，因为研究证实这种检查结果与胎儿缺氧性酸中毒的风险增加有关，而缺氧性酸中毒可导致脑瘫以及新生儿缺氧缺血性脑病[9]。

在一项针对产时EFM特征的研究中，共10家医院，纳入足月分娩的48 000多例单胎且胎儿无异常的患者，在待产过程中的某个时刻，99.5%可出现Ⅰ类EFM图形，84.1%可出现Ⅱ类EFM图形，0.1%可出现Ⅲ类EFM 图形。在整个分娩过程中，77.9%EFM图形为Ⅰ类，22.1%为Ⅱ类，0.004%为Ⅲ类。在分娩前的2 h，Ⅰ类图形下降至60.9%，而Ⅱ类和Ⅲ类分别上升到39.1%和0.006%[10]。

2、电子胎心监护的临床应用

产时EFM的一个主要目标是将存在Ⅱ类图形和低氧血症但代偿良好的多数胎儿与有酸中毒、神经功能损伤或死亡风险的少数胎儿进行鉴别。关键的步骤是确定是否存在加速，当基线≥15 bpm并持续≥15 s基本可以排除胎儿酸中毒。妊娠32周以前，≥10 bpm的加速且持续时间≥10 s即可

以排除胎儿酸中毒[6]。如果未观察到加速，应该通过手动或声振刺激诱发加速。当在这种情况下诱发出加速时，超过90%的胎儿pH值>7.20，而当没有发生加速时，大约50%的胎儿pH值<7.20[11]。如果不能诱发加速，可通过胎儿ST段分析或胎儿头皮血采样技术进一步评估以明确胎儿酸碱状态。然而，这些方法在国内尚未开展。如果EFM持续为Ⅱ类图形，每20～30 min则进行胎儿评估是必要的，如果转为Ⅲ类EFM图形则需持续EFM及持续床旁监测[12]。值得注意的是监测结果反映的只是即时的胎儿状态，而胎儿情况又可能随时恶化的。

将变异消失和最小变异考虑为类似的病理生理情况，并以同样的方式进行处理是可行的[13]。尽管FHR变异消失是预测胎儿严重酸中毒最可靠的依据，但不同观察者在诊断变异消失与最小变异方面存在显著的差异[3]。此外，对于具有正常变异的胎儿，一般不会突然出现变异消失和有临床意义的酸中毒。尽管很难确定变异从最小至消失的时间点，但持续监测十分重要，可及时发现病情转变的拐点，避免不良妊娠事件发生。

待产过程中，若发现潜在的胎儿失代偿状态，并且在酸中毒变得严重之前采取及时有效的干预措施，能够防止围产儿发生并发症或死亡[14]。因此，当发现Ⅲ类EFM图形时，马上采取宫内复苏措施，改善子宫胎盘灌注，同时做好分娩准备。如果通过宫内复苏措施使胎儿宫内情况得到缓解，则不一定选择剖宫产分娩。

二、胎儿宫内复苏策略

1、一般处理措施

下面是对于Ⅱ类和Ⅲ类EFM处理的一般措施，旨在改善子宫胎盘灌注以及母体-胎儿氧合。

改变患者体位

左侧卧位或右侧卧位，首选左侧卧位。但临床上也常见到左侧卧位后Ⅱ类和Ⅲ类EFM图形无缓解，甚至加重，换为右侧卧位则能缓解。总之，拒绝仰卧位，避免仰卧位低血压甚至胎盘早剥的风险。改变母亲体位可减轻脐带压迫，改善母体流向胎盘的血流，从而改善胎儿气体交换。

氧气吸入

面罩吸氧，8～10 L/min。尽管目前还没有随机试验评估供氧对于胎儿窘迫处理的有效性[15]，但是孕妇吸氧能够改善胎儿的氧合。胎儿氧分压和氧饱和度能够在8～10 min内达到一个更高的稳定状态，但在停止母体供氧后即出现下降[16]。然而，胎儿酸中毒并不能仅仅通过母体给氧而被纠正，故需要解决引起胎儿低氧血症的潜在病因。

单次快速静脉补液

采用500～1 000 ml乳酸林格液或者0.9%氯化钠注射液。一项随机对照