腹膜前间隙疝修补术汇总.
老年腹股沟区疝腹膜前间隙修补体会
老年腹股沟区疝腹膜前间隙修补体会目的：探讨腹膜前修补术在治疗老年腹股沟疝的优势；方法：回顾性分析我院外科52例在局部神经阻滞麻下对老年腹股沟疝进行腹膜前修补的诊治资料，对其手术方式、手术技巧、手术结果进行分析总结；结果：所有患者全部治愈，无切口感染，均甲级愈合，术后恢复快，术后并发症少，随诊1—24个月，无复发病例。
结论：应用局麻下腹膜前修补术治疗老年性腹股沟区疝手术麻醉简单，手术及住院时间均缩短，安全有效，尤其适用于老年腹股沟疝患者。
标签：老年；腹股沟区疝；腹膜前疝修补术1资料及方法：1.1临床资料：选择2009年1月—2011年12月在我院治疗的老年腹股沟区患者52例，其中男性49例，女性3例，年龄59—82岁，平均年龄69岁，其中单侧疝38例，单侧直疝17例，双侧斜疝1例，复合疝2例，股疝1例，复发疝2例，38例合并有高血压、糖尿病、心肺疾病，42例分别合并便秘、慢性阻塞性肺病及前列腺增生等腹压增高因素疾患；1.2修补材料：国产善释D10 疝修补装置，该补片下层为直径10cm圆形，并有4条放射状伸展条的圆形补片，中央有4个花瓣，与下层补片相连，另配备备一10×5cm平片；1.3手术方法1.3.1麻醉：所有患者全部采用局部神经阻滞麻醉；以2%利多卡因20ml+0.9%盐水20ml混合。
取5ml麻醉剂麻醉平行切口的皮下组织，可降低皮内麻醉中的不适。
再以3ml麻醉剂麻醉皮内，取10ml麻醉剂垂直进针2cm麻醉皮下深部脂肪组织。
另在切口外侧角经皮下脂肪在腹外斜肌腱膜下注入10ml麻醉剂，这些麻醉剂流经腹股沟管并麻醉了这一区域的三支神经。
1.3.2切口选择与传统的疝修补术相同，切口长约5cm左右，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，游离精索；1.3.3疝囊处理：应用颈-肩技术解剖游离显露疝囊，直疝股疝直接还纳，斜疝疝囊较小则直接还纳，斜疝疝囊若过大，在距内环口4-5cm处横断疝囊，结扎，远端扩置，近端缝合关闭后还纳；1.3.4腹膜前间隙建立：纵向剖开腹横筋膜，用一块纱布自开放的腹横筋膜处填塞进腹膜前间隙，在腹壁下血管下方充分游离出腹膜前间隙，游离此间隙大小以能塞下补片为宜，此间隙建立后能够充分显露内环口直疝三角和股环。
腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术
5. 死亡冠
为异常的闭孔动 脉 跨过耻骨梳韧带 与腹壁下动脉和 闭孔动脉相连
6. 危险三角
位于输精管和精索血管之间 有髂外动静、脉通过。
7. 疼痛三角
位于精索血管的外侧、髂耻束的下方 有生殖股神经的生殖支和股支、股神经、股外侧 皮神经穿过
手术操作要点
1.戳孔选择
脐孔，患侧 腹直肌外侧平 脐水平和对侧 腹直肌外侧脐 下水平
2. 髂耻束
腹横筋膜增厚的部分
起于髂前上棘，止于 耻骨上支 全程伴行于腹股沟韧 带的深面 开放式手术中较难看 到
3. 肌耻骨孔
内界：腹直肌的 外缘 外界：髂腰肌 上界：腹横筋膜 和腹内斜肌 下界：骨盆的骨 性边缘。
4. 腹壁下动脉
进入腹膜前间隙的 重要标志 直疝和斜疝的定位
禁忌症：
不能耐受全麻患者、腹腔内感染、腹膜炎
相对禁忌症：
下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血功能障碍 、嵌顿疝等
并发症：
包括疝手术并发症、腹腔镜手术并发症及进腹 手术并发症。具体有疝复发、血肿（血清肿）、
阴囊气肿、神经感觉异常及小肠粘连、梗阻等。
腔镜视野下腹股沟区的主要解剖结构
1.腹膜皱襞
脐正中韧带：脐尿管 闭塞后残留的痕迹 脐内侧韧带：闭塞的 脐动脉表面腹膜皱襞 脐外侧韧带：腹壁下 动脉表面腹膜皱襞
1997年我国开展无张力疝修补术。
近年来，省内的部分三级医院相继开展腹腔镜下腹
股沟疝修补术，至今已经发展成为成熟的术式。
我院自2010年7月至今已成功完成120余例腹腔镜经
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和无张力疝修补术治疗成人 腹股沟疝的效果对比
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的效果对比腹股沟疝是一种常见的疾病，它通常发生在腹股沟区域，是由于腹肌薄弱或者损伤造成的腹腔内的器官突出到腹股沟区域形成的疝。
而在治疗腹股沟疝的方法中，经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术是两种常见的手术方式。
本文将对这两种手术进行效果对比，以便读者更好地了解这两种手术方式的优劣。
一、TAPP手术经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）是一种通过腹腔镜在腹腔内进行手术的方法。
TAPP手术是将腹腔镜插入腹壁内，通过摄像技术在内部观察腹腔器官和疝囊状突出物，然后修补腹股沟疝，最后将疝囊置入腹腔内。
TAPP手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，因此在临床上得到了广泛的应用。
TAPP手术治疗腹股沟疝的效果非常明显，在手术后，患者的疼痛感明显减轻，疝囊也得到了有效的修补。
而且TAPP手术对于腹股沟疝的复发率也比较低，大大提高了患者的生活质量。
TAPP手术在治疗腹股沟疝方面是一种非常有效的手术方式。
二、无张力疝修补术无张力疝修补术是一种通过对腹壁进行修补，减少对腹腔内压力，减少对腹腔内器官的牵拉，提高了腹腔内压的手术方法。
该方法不使用局部张力，因此无张力疝修补术能够减少患者术后的疼痛感，并且能够减少局部组织的损伤，术后恢复更为迅速。
无张力疝修补术与传统的张力修补术相比，有着明显的优势。
通过改善局部组织的修复，减少了术后组织粘连的风险，减少了术后的疼痛感，提高了治疗的效果。
三、TAPP手术与无张力疝修补术的效果对比虽然TAPP手术和无张力疝修补术都是治疗腹股沟疝的有效手术方式，但它们各自也有着不同的优势。
就效果而言，TAPP手术是通过腹腔镜直接观察腹腔内器官和疝囊，修补疝囊，并将其置于腹腔内，术后症状缓解快，复发率低。
而无张力疝修补术是通过改善腹壁的修复，减少术后的疼痛感，提高了术后的效果。
在术后的恢复期方面，TAPP手术恢复期相对较短，术后症状得到明显改善，术后患者的生活质量也得到了提高。
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和无张力疝修补术治疗成人 腹股沟疝的效果对比
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的效果对比1. 引言1.1 背景介绍腹股沟疝是常见的外科疾病，主要表现为腹部脏器通过腹股沟部的腹壁薄弱环节突出至腹股沟区域，形成肿物。
腹股沟疝不仅影响患者的生活质量，还可能导致并发症如肠套叠、肠坏死等严重后果。
传统的腹股沟疝修补手术包括开放修补和张力腹股沟疝修补术，但这些手术存在术后疼痛、术后并发症风险高等问题。
近年来，经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术作为新型的腹股沟疝手术技术得到广泛应用。
与传统手术相比，TAPP和无张力疝修补术具有微创、疼痛小、恢复快等优点，受到患者和医生的青睐。
目前对于TAPP和无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的效果和长期疗效的比较尚缺乏系统性研究。
本研究旨在对TAPP和无张力疝修补术的治疗成人腹股沟疝的效果进行对比研究，为临床治疗提供参考依据。
1.2 研究目的本研究旨在比较经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术对成人腹股沟疝的治疗效果，探讨两种手术方式在手术操作技术、并发症风险、术后恢复情况以及疗效评估等方面的差异。
通过对比研究结果，深入分析TAPP和无张力疝修补术的优缺点，进一步明确其适用人群和临床应用前景，为临床医生选择合适的手术方式提供参考依据，提高腹股沟疝治疗的疗效和安全性。
本研究旨在为改善腹股沟疝患者的治疗效果提供科学依据，促进手术治疗技术的进步与优化。
2. 正文2.1 TAPP和无张力疝修补术的治疗原理TAPP和无张力疝修补术的治疗原理是基于对腹股沟疝的解剖学认识和手术技术的不同而产生的差异。
TAPP手术是通过在腹腔内放置腹膜前视镜，直接观察和修补腹股沟疝的腹腔侧缘缺损。
在此过程中，内膜被剥离，疝囊得以解剖并彻底摘除，然后在腹膜前修补缺损部位，最终实现疝孔的闭合。
而无张力疝修补术则是通过在腹壁腹股沟区域放置一块生物材料片，覆盖在疝孔上，使之形成一个撑开的隔离物，将腹腔内脏器隔离在腹部。
腹膜前间隙op术式
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OP手术操作 要点
向外下方牵开精索 沿联合肌腱弓的下 缘，从耻骨结节内 侧至内环处切开腹 横筋膜，见到腹膜 前脂肪。
完全显露腹膜前脂 肪（腹横筋膜深层） ，解剖保护腹壁下 血管
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OP手术操作 要点
在精索出内环处 纵行切开提睾肌，
解剖斜疝疝囊, 注意高位游离， 越高越好。
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腹股沟疝治疗的历史回顾
几百年来疝的手术不断更新。 Bassini(1887),Halsted(1889),Furguson(18
90),McVay(1948),Shouldice(1954),lichtens tein(1986),Rutkow(1989)等都作出了巨大 贡献.
沟韧带内侧
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OP手术操作 要点
补片必须完全 覆盖整个“耻 骨肌孔”范围, 要求补片放置 平整，腹壁下 血管深面
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OP手术操作 要点
放置好补片后 用可吸收缝线 关闭原切开的 腹横筋膜，并 将补片与腹横 筋膜固定两针， 防止补片移位
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OP手术操作 要点
此血管如果损伤，血管断端可能回缩至闭 膜管内，出血严重且难控制。
故称“死亡冠”
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谢谢!
2013年8月
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感谢您的观看。
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腹膜前间隙修补的力学原理
从工程学的角 度是利用 Pascal静水压 原理,将腹腔内 的压力分布在 整个腹股沟区, 补片不易移位, 绝对无张力,愈 合牢固。
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腹股沟疝常见修补术式
腹股沟疝常见修补术式疝气是一种临床上十分常见的多发病，这种病症多发于男性儿童，并且患者若为早产而其发病率更高。
大多数儿童发生腹股沟疝气主要以先天性为主。
在进行手术时，其手术方案较多，但不同手术的特点和适应症均有所不同。
所以在目前临床上进行治疗时，需要选择切除手术方案进行治疗。
而不同的手术方案在应用过程中也会产生不同的治疗效果。
在现在临床研究中发现，患者接受疝气手术后的主要问题是大多数患者的术后疼痛和疝气复发，但导致两种事件发生的因素较为相同，主要是修补术的方案选择存在差错。
主要是部分修补术在应用过程中没有做好缺损修补，而部分修补术也有可能引起患者出现新的手术创伤，并且部分手术在进行过程中，其张力较大，很容易导致患者的创口部位受到极大的影响。
所以在进行疝气的手术时，应当抛弃那种在临床上用了几十年的传统方案，根据患者的具体病症和医师的手术习惯以及近年来临床研究中的新型方式，对于术式选择进行调整，这样才能保证患者的治疗效果，提高腹股沟疝的治疗有效率，降低对患者造成的损伤。
腹外疝的手术应用意义现代临床研究认为腹外疝的发生与发展是患者自身的防御机制受到损害，而腹壁结构尤其是患者筋膜层的完整性，会受到括约肌机制和开闭器机制作用，形成防御疝气发生的生理机制。
但患者的腹筋膜遭到损害并发生薄弱状况，就会导致患者的括约肌和开闭器丧失其作用，进而引起患者发生疝气。
而患者在成年以前，其自身的疝气防御机制会随年龄增长逐渐变强，即使在一定程度的损害下也不会出现疝气具有高度的可自我修复性，在这种状况下只需要将疝囊还纳即可，无需进行修补。
而成年人则不同，当人体成年后自身的防御机制会趋于稳定状况，一旦受损则难以恢复，需要应用手术方案进行配合修补，但手术方案的选择需要根据患者的病变程度进行调整，不可对所有患者应用某一种手术方案进行治疗。
所以在进行治疗时，大多数医师都提倡根据患者的病症对手术方案进行调整，以达到优化的治疗效果。
腹股沟疝的常见修补术式1.传统开腹修补术常规硬膜外麻醉方案进行治疗，沿患者腹股沟采用斜向方式对皮肤进行切开，并与患者腹股沟管位置打开后将提睾肌分离，寻找患者疝囊部位，对疝囊进行游离完成后做好高位结扎，对创口进行常规缝合和止血。
经腹股沟切口腹膜前间隙补片修补腹股沟疝18例
吉 林 医学２ １年３ 第３ 卷第９ ００ 月 ｌ 期
经腹股沟切 口腹膜前间隙补片修补腹股沟疝１ 例 ８
林咧鉴 （ 四川省成都市龙泉驿区中医医院，四川 成都 ６ ０ ０ ） １ １０
［ 要】目的 ：总结经 腹股沟 切 口腹膜 前 问隙补片 修补腹 股沟 疝 的手 术方 法 。方 法： 回顾 分析 经腹股 沟切 口腹膜 前 间隙补 片修补腹 摘 股沟疝 １例 忠者 的 临床资 料 。结果 ：经腹股 沟 切 口腹膜 前 间隙补 片修 补腹 股沟疝 的 忠者手术 时间３ ～ ５ｍｉ，平均 ４ ｎ ｌ 术后尿 ８ ５ ８ ｎ ４ｍｉ。 例 潴 留，无 阴囊积 液 ，无术 后伤 口硬 结及异 物感 ，随访 ３ １个 月无 复 发 。结 论 ：经腹股 沟 切 口腹膜 前 间隙 补片修 补腹 股沟 疝 的手术 简单 ￣０ 易行 、损伤 小、术 后疼痛 轻、 复发率低 ，适合基 层 医院开展 。 ［ 词】 ，腹 股沟 ；外科 手术 ；腹 膜前 问隙 关键 疝
Ｋｅ ｒ ｓ Ｈｅ ｉ， ｇ ｉａ ； ｕ ｇ ｃ ｌ ｒ ｃ ｄ ｒ ｓ ｏ ｒ ｔ ｅ Ｖｉ ｔｅａ ｔｒ ｒ ｐ ｒ ａ ｈ ｙｗｏ ｄ ： ｒ ａｉ ｕｎ ｌ Ｓ ｒ ｉ ｏ ｅ ｕ ， ｐ ａ ｉ ；ａ ｈ ｎｅ ｉ ｐ ｏ ｃ ｎ ｎ ａｐ ｅ ｅ ｖ ｏａ
我 院２ ０年 ４ ０ ９ ， ｌ月 ，采 用经腹 股沟 切 口腹膜 前 间隙补 片 ｑ至 １ 修补腹 股沟疝 １例 ，效 果 良好 ，报告 如下 。 ８
ｏ ｒｎ ｔ ｒｏ ｅ ａｉｎ． ｅ ｏ ａｏ ｃｏｔｍ ｄ ｆ ｒ ｉｎ ｂ ｙ ｓ ｎ ａｉ ｎ ｏ ｏ ｎ Ｎｏ ｒ ｃ ｒｅ ｃ ｓ ｏｕ ｄ ｉ １ ｆｕｉ ｅａｆ ｐ ｒｔｏ Ｎｏ ｓ ｒ ｍ ｆｓ ｒ ｕ ａ ｏ ｅｇ ｏｄ ｅ ｓ ｔｏ ｆｗ ｕ ｄ． ｅ ｕｒ ｎ ｅＷａ ｆ ｎ ｎ３－ ０ ｍｏｎｈ ｅｌ ｗ－ ｐ ａｔｒ ｅ ｎ ｔｓ ｆｌｏ ｕ ｆ ｅ ｏ ｅ ａｉｎ． ｎｃｕ ｉｎｓ ｈｅｍ ｅ ｏ ｓｏ ｇｕｎ ｌｈ ｍ ｉ ｅ ａｒｕ ｉｇ ｐ ｅ ｅ ｔ ｎ ａ ａｃ ｓ ｏ ｐ ｉａｉ ｎ ｎ ａ ｉ ｅ ｒ ｌｚ ｄ ｉ ａ ｓｒ ｏｓ ｐ ｒｔｏ Ｃｏ ｌ ｓｏ ：ｔ ｔ ｄ ｆｉ ｉａ ｅ ａｒ ｐ ｉ ｓｎ ｒｐ ｆ ｏ ｅ ｌ ｔｈｉ ｌ ｓｃ ｍ ｌｃ ｔｏ ｓａ ｄ ｅ ｓｌ ｇ ｎｅａ ｉｅ ｎｇｒ －ｏ ｔ ｈ ｎ ｉ ｐ ｓｅ ｙ ｓ ｈ ｓ ｔ１ ｏ ｐｉ ． ａ
经腹腹膜前修补手术(TAPP)
经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。
第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。
2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。
3.希望尽快恢复体力活动的患者。
4.双侧疝和复发疝患者。
【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。
2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。
3.腹腔内感染、腹膜炎患者。
4．绞窄性腹股沟疝患者。
5．不适宜植入补片的患者。
第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。
也有椎管内麻醉的报道。
【体位】头低脚高10~15度平卧位。
患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。
双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1）。
图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。
该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和无张力疝修补术治疗成人 腹股沟疝的效果对比
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的效果对比腹股沟疝是指腹腔内脏器穿过腹壁解剖薄弱处的一种常见疾病，特点是在活动时疼痛明显，有时伴有肿块，给患者带来不适和痛苦。
目前常见的治疗方法主要包括经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（TAPP）和无张力疝修补术（TEP）。
本文将对这两种手术在治疗成人腹股沟疝方面的效果进行对比，以期为临床治疗提供参考。
TAPP是一种较为常见的腹股沟疝修补手术，其理念是将腹腔镜插入腹腔内，经腹膜前隙进入腹股沟区域进行修补。
该手术具有创伤小、术后疼痛轻、康复快的优点，已成为目前治疗腹股沟疝的主要方法之一。
而TEP则是一种无张力的腹股沟疝修补手术，其特点是在不张开腹壁肌肉的情况下，通过腹腔镜镜下进行腹股沟疝修补。
相对于传统的手术方式，TEP术式减少了对腹肌组织的拉伤和切割，大大减轻了患者的术后疼痛和康复时间。
在TAPP和TEP两种手术中，哪种手术效果更好呢？这需要我们进行一些对比分析，以便更好地指导临床治疗。
从手术的安全性来看，TAPP与TEP相比有着更高的安全性。
因为TAPP手术可以非常清晰地显示腹股沟区域，医生可以更准确地进行修补，而TEP手术在操作过程中由于不张开腹壁肌肉，容易出现操作视野不佳，导致手术风险增加。
从安全性的角度来看，TAPP手术更胜一筹。
在手术的创伤和术后康复方面，TEP手术相对于TAPP手术有着更大的优势。
因为TEP 手术不需要张开腹壁肌肉，患者术后疼痛较轻，术后恢复也较快。
而TAPP手术需要穿刺腹腔，对肌肉组织有一定的拉伤，因此术后疼痛和康复时间相对较长。
从术后康复的角度来看，TEP手术更具优势。
在手术效果方面，TAPP与TEP两者并无明显差别。
两种手术方式都可以有效地修复腹股沟疝，术后效果良好。
从手术效果的角度来看，TAPP和TEP并无明显区别。
TAPP与TEP两者在治疗成人腹股沟疝的效果对比中，各有优势。
TAPP手术在安全性方面更占优势，而TEP手术在创伤和术后康复方面更具优势。
经腹腹膜前修补手术(TAPP)
经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。
第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。
2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。
3.希望尽快恢复体力活动的患者。
4.双侧疝和复发疝患者。
【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。
2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。
3.腹腔内感染、腹膜炎患者。
4．绞窄性腹股沟疝患者。
5．不适宜植入补片的患者。
第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。
也有椎管内麻醉的报道。
【体位】头低脚高10~15度平卧位。
患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。
双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1）。
图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。
该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。
腹腔镜疝修补术
1.患者取仰卧位，常规皮肤消毒、铺巾。
取脐下缘弧形切口10mm，切开腹直肌鞘，进入腹膜外间隙，钝性分离腹膜外间隙，充入CO2，建立腔隙。
取耻骨联合至脐连线中上及中下1/3各置入5mm trocar入腹膜外间隙，在腹膜前钝性分离外侧至髂棘，下至耻骨联合，内侧至中线，剥离出疝囊，发现疝囊空虚，考虑无疝内容物。
决定于腹腔镜下行无张力疝修补术。
2.结扎疝囊：游离疝囊，见其疝囊较长，无法完全游离，于中段游离结扎后离断。
3.无张力疝修补：置入修剪美外牌合成材料补片（15×11cm）平铺于疝囊上方，补片位置平放确切后，于耻骨结节处予一颗螺旋钉固定。
4.缝合皮肤：彻底止血，清查创面无出血，消除腹膜外腔隙的同时观察补片位置固定良好，再缝合trocar孔处各层组织，敷料加压覆盖，结束手术。
腹外疝腹膜前修补手术的方法和技巧5
隔２天后局麻下对侧手术，保留睾丸、精索和疝囊
第二次手术后第二天
手术后三个月复查
68岁,肝硬化\腹水,脐疝,皮肤坏死破溃流腹水
适应症：
1、原发性腹股沟直疝ห้องสมุดไป่ตู้2、原发性腹股沟大斜疝 3、复发性腹股沟疝 （传统和补片修补） 4、马鞍疝 5、脐疝 6、小切口疝（腹膜无缺损）
Thank You Very Much!!
术中要点和注意事项
１、认清、切开腹横筋膜尤其重要，看到腹膜 外脂肪和腹壁下动静脉，精索腹壁化； ２、直视下用手或湿纱布分离腹膜前间隙； ３、腹壁下动静脉下分离，补片在其下； ４、补片要展平，先放上端，下端要放到耻 ５、直疝可不游离精索，但缝合腹横筋膜时 勿伤及精索上的血管、神经和输精管； ６、腹横筋膜薄弱或缺损较大时，腹横筋膜 要先行修补或折叠缝合，以防补片外突。
腹腔镜下经腹膜前疝修补术(TEP)
补片覆盖范围
内下：耻骨梳韧带下方2cm 外下：精索腹壁化 内缘：覆盖腹直肌和耻骨联合 上缘：覆盖联合肌腱2-3cm 外缘：髂前上棘
固定
若采用缝合或疝钉，只有四个结可固 定：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、 耻骨梳韧带 严禁在DOOM、PAIN、死冠钉合补片
放气
将补片下缘压住，缓慢放气 TEP阴囊气肿发生率高于TAPP 记得不要忘记将阴囊内气体释放
生殖股神经的生殖支和股支 股外侧皮神经 股神经 — 不能在该区域内钉合补片。
死亡冠（Corona Mortis）
大约77%的患者在腹壁下动脉和闭孔动 脉之间的吻合支——异常的闭孔动脉支。
常在向耻骨梳韧带（Cooper韧带）位 置缝合或钉合时损伤，此血管环损伤 后常造成严重出血。
TEP游离疝囊
离断疝囊
腹膜前间隙（Brogos间隙） 耻骨膀胱间隙（Retzius间隙） 髂窝间隙（Brogos间隙向外侧的延续）
耻骨肌孔解剖
危险三角（DOOM）
— 位于精索血管的内侧和输精管 围成三角形间隙 — 髂外动静脉通过 — 不能在该区域内钉合补片。
疼痛三角（PAIN）
— 位于精索血管的外侧、髂耻束 的下方 — 有腰丛神经的分支穿过
TEP 体位
头低脚高15度平卧位 术者位于疝对侧
Trocar的位置
第1戳卡：开放法，脐下 1cm，进入腹直肌背侧与 腹直肌后鞘间隙
第2戳卡：脐孔与耻骨联合 正中连线上1/3 第3戳卡：脐孔与耻骨联合 正中连线下1/3
腹膜前间隙建立
TEP操作空间应该在腹 横筋膜浅层和腹膜之间
TEP 腹膜游离
后检查
术后可进入腹腔，检查有无腹膜破损、补片是否展 平、有无疝内容物损伤等情况。此步骤并非必须。
开放性腹膜前腹股沟疝修补术方法
开放性腹膜前腹股沟疝修补术方法1，麻醉与体位：仰卧屈膝位，适当垫高膝弓处，利于患者减低腹压。
1％利
多卡因局麻或连续硬膜外麻醉。
2，常规腹股沟切口长度约5~7cm，切开腹外斜肌腱膜，游离精索，确认疝囊。
对于巨大的疝囊可以切口，回纳内容物后，在底部连续缝合关闭，远端多余疝囊切除。
3，创建足够的腹膜前间隙。
环形切开疝囊腹膜层外的腹横筋膜，在疝囊的基底部精索后方切开腹横筋膜，从内环口至耻骨结节，显露腹膜外脂肪层，将斜疝或直疝的疝囊还纳入腹腔，保护腹壁下动脉，沿脂肪层用手指或盐水纱布向周围钝性分离，使精索腹壁化，游离出足够的空间。
上至腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘的上方；下方应能显露耻骨上支骨膜，直至骨性骨盆边缘；内侧至腹直肌；外侧至髂腰肌，充分显露整个耻骨肌孔。
查无出血和积液。
4，植入补片。
先将疝囊还纳腹腔，将补片上层四个翼状重叠拆叠，用卵圆钳夹住，再连同下层圆片（直径约10-11cm）轻松放入腹膜前间隙，用手指底片向四周推开展平，完全覆盖整个腹股沟三角区域。
然后展开四个翼片，用4-0缝线固定于腹外斜肌腱膜。
如果疝环缺损较大，平铺补片推入皮下组织与腹横筋膜间隙，将精索放入盾形补片尾部小孔，缝合补片尾部，补片固定1-3针。
逐层缝合关闭切口。
5，术后切口盐袋加压8h。
腹腔镜下经腹腹膜前间隙疝修补术36例报告
【 关键词 】疝修补术
症
腹腔镜
腹膜 前间隙 疗效
并发
三角、 股环 、 内环 口和耻骨结节。降低气腹压力 ， 将 游离腹膜盖
外侧置 Ｔ ｒ ｏ ｅ ａ ｒ 和操作 器械 。 直视探查腹腔 ， 寻找疝囊和 内环 口，
股 沟疝患者 ， 采 用 腹 腔 镜 下 经 腹 腹 膜 前 间 隙 疝修 补 术 ， 记 录 患 者病情状 况和相应手术方法。结 果 ３ ６ 例 疝修 补 术 均 顺 利 完
同时识别腹壁下动脉 、 危险三角 、 精 索血 管、 脐外侧襞 、 内侧襞 、 耻 骨梳韧带和直疝三 角 ， 辨别疝囊类型 。在 内环 口附近切开内 环 口上方腹膜至其 内侧壁 ， 剥离疝囊 。 分离腹膜前 间隙， 从脐下 腹 直肌后方 向外下 分离外侧 为髂 筋膜 ， 前为腹 横筋膜 ， 后 为壁 层腹膜 。将疝囊 大小的椭 圆形 网片卷曲送入腹腔 内， 平铺 在腹
由于腹股 沟缺损 ， 腹腔 内的脏器会向体表突 出从而形成疝 气， 也称为腹股 沟疝 气 ， 腹壁强度低 和腹 内压 力增高是 疝气最 主要 的病 因。 自 １ ９ ８ ２年 Ｇ ｅ ｒ 首次成功施行腹 腔镜 腹股沟疝修 补术 ， 腹 腔镜修补 术逐渐成为主流疝气治疗技术【 １ ． 。随着科技 水平 的提高 ， 微创手术也在 不断完善 ， 经 腹腹膜前 疝修补术 以 其创伤小、 康复快而被广大患者所接受。本文依据 ２ ０ １ ２ 年１ 月一 在网片上 ， 用３ － ０可吸收线缝合腹膜 ， 撤 出腹腔镜 、 操作器械及
参 考 文 献
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手术注意点
• 熟悉腹膜前间隙的解剖。将腹壁下血管 从腹膜的前面和侧面分离开,将精索腹壁 化,从腹膜的外下方分开,是创建腹膜前袋 状间隙的前提； • 腹膜前袋状间隙的创建范围是手术成败 的最关键步骤,内侧到耻骨联合后方,上到 腹内斜肌深面,外到内环口外上方,下到耻 骨梳韧带,看见股动、静脉,这样所有三种 潜在的疝缺损都能补片完全覆盖。
手术注意点
• 补片一般无须缝合固定； • 精索腹壁化处理,以防疝复发； • 注意腹膜完整性,如发生腹膜破裂,应立即进行 修补； • 完全切开腹横筋膜的标记为疝环周围的腹膜前 脂肪清晰可见；
围手术期处理
• 常规于手术前(1 次) 、手术后(1～2 次) 静脉使用广谱抗生素。术后6 h 起床活动。 术后1～3 d 出院,继续门诊换药、拆线,嘱 1 周后可恢复正常日常活动。 • 伤口压沙袋6 h后嘱患者下床活动
腹膜前间隙修补材料
巴德Modified Kugel 补片
强生UPS PHS 补片
腹膜前间隙疝修补术 适应证和禁忌证
适应证
原发和复发的斜疝、直疝和股疝
禁忌证
对较大疝囊粘连严重的腹股沟疝,腹膜前间隙建立较困 难, 是相对禁忌证 18 岁以下的青少年、儿童应列为禁忌证。（补片放置 后贴近输精管的背面?） 绞窄疝
Lichtenstein onlay patch
解剖学认识的深入
• 法国Fruchaud医生于1956 年提出“耻骨肌孔” 概念。 耻骨肌孔指下腹前壁与骨盆相连的卵圆形裂孔, • 其上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下界为耻骨上 支的骨膜,内侧为腹直肌,外侧为髂腰肌围成的卵圆形 区域。此区后方仅有一层腹横筋膜存在,一旦腹内压增 加或局部有缺损,即可导致斜疝、直疝、股疝的发生。 • “耻骨肌孔” 被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻 束分为上、下两区。上区有精索、内环、 Hesselbach三角,下区有股血管、神经、卵圆窝,其上 有陷窝韧带保护。
麻醉选择
• 局部麻醉
• 硬膜外麻醉
• 腰麻
前入路腹膜前间隙疝修补术
• 自腹股沟韧带中点上方0.5cm, 至耻骨结节, 长约3～5cm
中点
上方 0.5cm
髂前 上棘
耻骨 结节
腹膜前间隙疝修补术
• 切开皮下筋膜、腹外斜肌腱膜, 向深面钝 性分离, 暴露腹股沟韧带，游离精索
腹膜前间隙疝修补术
• 精索腹壁化处理
腹膜前间隙无张力疝 修补术
昆明市腹壁与疝临床治疗中心 昆明市延安医院 普外科 赵维山
疝修补技术的发展-无张力修补
• 20世纪80年代Lichtenstein根据“腹横筋膜缺 损是导致腹股沟疝根本 原因”的学说。使用人 工合成补片代替传统修 补， 提出了无张力疝修 补（tension-freehemio plasty )的概念，标志 着在腹股沟疝治疗上发 生了里程碑式的飞跃。
腹膜前间隙疝修补术
• 高位游离疝囊至见到腹膜外脂肪，近端 封闭疝囊
腹膜前间隙疝修补术
腹膜前间隙建立：下至耻骨疏韧带、上至腹内斜肌 深面、内至耻骨联合后、外至髂腰肌、范围约 10cm×10cm（手指法）
腹壁下动静脉
腹膜前间隙疝修补术
腹 膜 前 间 隙 建 立 ： 纱 布 填 塞 法
改良Kugel疝修补术
创建பைடு நூலகம்膜前间隙的方法
• 纱布填塞法创建腹膜前间隙：最大的优 点是推开腹膜的力量被分散而均匀, 极少 引起腹膜或血管的撕破, 而且技术十分容 易掌握； • 手指剥离法、刀柄剥离法、压舌板分离 法等, 也可用多种方法混合进行, 其共同 点是钝性分离而不使用锐性解剖
创建腹膜前间隙注意点
• 关键在于创建腹膜前间隙,包括腹膜前间隙的大 小适中,纵轴方向正确,以确保补片的位置能同 时覆盖三个潜在疝的缺损区。手指钝性分离后, 用纱布均匀填塞,再沿出现的潜在间隙上下左右 分离,可避免腹膜损伤。原则上先沿间隙明确的 一侧游离,通常外上方腹横筋膜下较容易控制, 内下方分离较困难,注意腹壁下血管及精索。最 后手指确认腹膜前间隙的范围正常后方可置入 补片,调整补片的部位及角度,主要防止疝囊从 补片下缘及两侧缘再次突出复发。
Triple triangles of the groin
腹膜前间隙修补
• 利用这一解剖特点,采用宽大补片置于腹横筋膜后 的腹膜前间隙内,封闭整个耻骨肌孔,在同一层面上 消除了直疝、斜疝和股疝的发生,同时修补3处缺损, 将复发率降至最低.
腹膜前间隙修补的力学原理
• 从工程学的角度是利 用Pascal静水压原理, 将腹腔内的压力分布 在整个腹股沟区,补片 不易移位,绝对无张力, 愈合牢固
并发症
我中心共行前入路腹膜前间隙修补术共325例， 随访5个月-2年。
并 皮下 伤口 阴 发 血肿 感染 囊 症 或积 水 液 肿 例 数 2 0 2
尿 潴 留 2
异 慢性缺血性 物 睾丸萎缩和 感 术后残余神 经痛 2 0
术 后 复 发 0
腹膜前间隙疝修补术优势
• 能够修补整个腹股沟区,包括内环口, Hesselbach 三角以及 股管,做到“ 全腹股沟区” 增强修复 • 依据Pascal 静水压原理,补片与腹膜平行紧贴在一起,补片 完全伸平,减少了间隙，能更好地防止疝复发,减少局部不适 感。 • 切口小,入路选择科学,手术入路解剖层次单一,补片解剖层面无 神经分布, 创伤小,恢复快, ,能以最小程度的干扰创伤达到修补的 目的,术后腹股沟神经痛发生率更低 • 补片位置深,术后异物感、牵拉感更少； • 利用腹压固定贴壁的机制使腹压成为术后有利因素,更适合有 前列腺增生、便秘、慢性支气管炎等顽固性腹压增高腹壁弱化 的老年患者 • 操作简单,容易掌握,学习曲线短
改良Kugel疝修补术
• 平片置于耻骨结节内约3～4cm 并于腹股沟韧带和（或）耻 骨梳韧带上固定1-2 针。缝合腹外斜肌腱膜重建外环口, 以可 吸收缝线皮内缝合切口。
强生UHS疝修补术
• 录像
腹膜前间隙疝修补术
• 下层补片和上层平片的整体应用可以在不同的 层面上对整个缺损区域进行有效保护, 一是通 过腹膜前修补针对耻骨肌孔这一解剖相对薄弱 区进行修补, 二是下层补片和上层平片将薄弱 的腹横筋膜类似“三明治”样进行加强。该类 疝修补术尤其适用于腹横筋膜变薄、无张力, 耻骨肌孔结构薄弱及缺损严重和腹股沟疝复发 的患者。
• 将内存记忆弹力环改良Kugel 补片置于腹膜前间隙 内
改良Kugel疝修补术
• 将内存记忆弹力环改良Kugel 补片固定带与周围较 为坚强组织进行固定。
改良Kugel疝修补术
• 平片尾部开口呈燕 尾状上下两尾叶, 上尾叶占2/3, 下尾 叶占1/3, 将精索置 于两尾叶之间, 两 尾叶交叉缝合并固 定于腹股沟韧带上, 这样形成新的内环 口, 可容钳尖通过