轻量型网片腹膜前疝修补手术与疝环充填式修补手术的对比
腹股沟斜疝修补术
腹股沟斜疝修补术 【适应症】 易复性和难复性斜疝均应行手术治疗。 有下列情况者不宜手术： 1．增加腹压的因素未能解除或缓解者，如慢性咳嗽、顽固性便秘、排尿困难、各种原因所致的腹水、气腹未愈期间。 2．其他系统有严重疾病，全身情况不适于手术者，如严重的心力衰竭、晚期恶性肿瘤、糖尿病等。 3．手术区域或全身存在感染。 4．婴儿腹肌可随身体的生长而渐强壮，故婴儿期腹股沟斜疝有自愈的可能，因此1岁以的婴儿不主手术。 嵌顿疝，时间短者，可以试行手法复位，若复位不成功，则行手术复位。 无论任何年龄，一旦发生绞窄疝，都应行手术治疗。 【术前准备】 1．患急性上呼吸道感染者，应先行控制症状以后手术。 2．术前1周戒烟，训练床上大小便。 3．术前排尿，使膀胱空虚，必要时可置尿管，以免手术误伤膀胱。 4．巨大疝，术前需卧床休息3天，使疝容物还纳。局部组织疏松，减轻水肿，有利于术后愈合。 5．特殊巨大疝，腹腔脏器有一部分降入疝囊，突出腹外。若估计手术不能将容物完全还纳，术前可作气腹，以扩大腹腔。 6．绞窄疝，术前注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输液，可给胶体液防止休克，剂量使用抗生素，防止感染。应在积极准备的前提下，尽早手术。 【麻醉】 可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想，其优点是：麻醉效果好，并发症少，安全可靠。术中可嘱病人增加腹压，以辨别斜疝和直疝。修补前后，嘱病人抬头或抬肩检测腹股沟管后壁的强度和修补效果。 【体位】 平卧位，床脚略抬高。 【手术步骤】 1．切口：取下腹部斜切口，自腹股沟韧带上2cm处，与腹股沟韧带平行(图1)，一般上端超过环2cm左右，下端至耻骨结节。 2．切开腹外斜肌腱膜：切开皮肤以后，切开皮下组织，注意结扎腹壁浅动、静脉和阴部外动、静脉的分支(图2)，直至腹外斜肌腱膜，暴露出腹股沟管浅环。于腹股沟管浅环和深环的连线上，沿腹外斜肌腱膜纤维走行的方向切开腹外斜肌腱(图2、3)。切口应略偏浅环口的上方，以免伤及髂腹股沟神经。 3．寻找、切开疝囊：用2把止血钳夹起上下两片腹外斜肌腱膜，于其下面钝性分离，上片至显露出联合腱，下片至腹股沟韧带(图4)。注意分离下片时勿伤及髂腹股沟神经，可将此神经自腹斜肌上分离出来(图4)，用止血钳自神经下将下片腱膜拉至神经下方，再将腱膜外翻，使神经被腱膜覆盖加以保护(图5、6)。 嘱患者增加腹压，于精索的前侧可见隆起的疝块，纵行于此处切开提睾肌和精索筋膜，于精索的前侧可见到灰白色疝囊(图6)，用有齿镊子提起疝囊，于两镊子之间纵行切开疝囊(图7)，勿伤及疝容物。扩大切口，示指伸入疝囊探查其容物(图8)，大多为小肠、大网
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和填充式无张力疝修补术治疗成人
经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和填充式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝效果分析 发表时间：2018-09-07T12:01:41.377Z 来源：《医药前沿》2018年9月第25期作者：李杰 [导读] 经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术对成人腹股沟疝进行治疗，手术创伤性小，安全性高，并发症少。 （新疆拜城县人民医院新疆阿克苏 842300） 【摘要】目的：对经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术以及填充式无张力疝修补术在成人腹股沟疝中的治疗效果进行比较。方法：研究参与对象为80例成人腹股沟疝患者，均为我院2017年8月份到2018年8月份收治。采用抽签法分成两组，对照组40例，实施填充式无张力疝修补术；实验组40例，实施经腹腔镜。观察患者的手术情况，对患者的手术指标进行分析、比较。结果：与对照组比较，实验组的术后下床时间、术后疼痛持续时间、平均住院时间较短，检验显示P<0.05，有统计学意义；与对照组比较，实验组的手术时间较长，检验显示P<0.05，有统计学意义。结论：经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术对成人腹股沟疝进行治疗，手术创伤性小，安全性高，并发症少。【关键词】经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术；填充式无张力疝修补术；成人腹股沟疝；效果分析 【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0164-01 腹股沟疝是一种常见的普外科疾病，发生率高，临床上主要实施手术治疗，然而术后容易复发[1]。我院就经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术以及填充式无张力疝修补术在腹股沟疝中的治疗效果进行比较。详细报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 研究参与对象为80例成人腹股沟疝患者，均为我院2017年8月份到2018年8月份收治。采用抽签法分成两组，对照组40例，实施填充式无张力疝修补术。实验组40例，实施经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术。两组患者基线数据（性别、年龄、病灶情况）相仿，差异显示P＞ 0.05，有可比性。 1.2 方法 对照组患者实施填充式无张力疝修补术治疗，患者实施硬膜外连续麻醉，于腹股沟韧带中点上2厘米位置作一4厘米到5厘米斜切口与腹股沟韧带平行，将皮肤、皮下组织以及腹外斜肌腱膜依次切开，并略分离至两侧，将精索游离，确定疝囊位置后游离至颈部，疝囊无需进行高位结扎以及内环口缩小处理，尽量保持疝囊完整，直疝可将其翻入腹腔，斜疝则推进内环口，疝囊较大或者黏连严重则将其横断，并于近端缝合，使其大小可容纳疝环填充。疝环置入充填网，并于网塞底层花瓣以及内环周围腹横筋膜缝合予以固定，将精索游离后取网状补片置入精索后方，用可吸收线缝合将补片下缘与耻骨梳韧带固定，外侧与腹外斜肌腱膜固定，内侧与联合腱固定，上缘与弓状缘固定。术后予以电凝止血，并将切口缝合。 实验组患者实施腹腔镜下腹腔膜前腹腔镜疝修补术，对患者实施气管插管全麻，取10毫米、5毫米以及10毫米套管依次置入脐周下缘、脐水平线下4厘米腹直肌外缘双侧。经疝囊颈位置将腹股沟疝疝囊拉入腹部，于疝环边缘向四周进行游离，构建腹膜前间隙并将其分离，确定耻骨梳韧带、腹股沟韧带、精索、联合腱、腹横肌弓状缘以及腹壁下血管等位置，将网状补片剪裁成15×10cm大小，卷好置入腹膜前间隙，覆盖腹部缺损位置，同时取可吸收缝线将补片固定于腹股沟韧带、联合腱以及耻骨梳韧带上，再用吸收缝线对腹膜进行连续缝合，确定无出血情况，放气，术毕。 1.3 观察指标 观察两组患者的手术情况，包括手术时间、术后下床时间、术后疼痛持续时间、平均住院时间并以予分析和比较。 1.4 统计学方法 研究数据均录入统计学软件进行处理，软件选择SPSS19.0。 2.结果 两组患者的手术指标比较 与对照组比较，实验组的术后下床时间、术后疼痛持续时间、平均住院时间较短，检验显示P＜0.05，有统计学意义。与对照组比较，实验组的手术时间较长，检验显示P＜0.05，有统计学意义。 3.讨论 腹股沟疝是一种常见的普外科疾病，在腹外疝中占据90%到95%的比率，多为斜疝。对于腹股沟疝的治疗，临床上主要实施腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术以及填充式无张力疝修补术[2]。 腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术虽然创伤性较小，然而术后恢复较快，安全性高，术后疼痛较轻，可对双侧疝一次性进行修补等，然而手术时间较长，对医师的技术要求较高，且手术费用较贵，因此临床应用存在局限性[3]。 我院研究得出，与对照组比较，实验组的术后下床时间、术后疼痛持续时间、平均住院时间较短，检验显示P＜0.05，有统计学意义；与对照组比较，实验组的手术时间较长，检验显示P＜0.05，有统计学意义。可见，经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术疗效显著，不易复发，相比传统无张力疝修补术，其手术切口无张力，且加强了腹股沟管后壁补片，且手术切口小，术后恢复快。 【参考文献】 [1]王涛.腹腔镜经腹膜前疝修补术与开放无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果[J].新乡医学院学报,2014,31(11):913-914. [2]王启伦.42例成人腹股沟疝腹腔镜经腹膜前间隙无张力疝修补术(TAPP)与开放法无张力疝修补术相比较的临床效果观察[J].医药前沿,2016,6(16):176-177. [3]王晓明.经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝方法[J].医药论坛杂志,2015(1):106-107.
lichtenstein疝修补术
申请代码:2015130401适江苏省城乡基层适宜卫生技术继续医学教育项目申报表 项目名称lichtenstein疝修补术 所属学科临床外科学//普通外科学 申报单位沭阳仁慈医院 申报日期2015-11-13 项目负责人简况姓名南云广性别男年龄39 职称副教授/副主任医师职务无最后学历硕士 简 历 市科技二等奖获得者，东南大学医学院沭阳教学点兼职讲师，先后在江苏省人民医院、南京军区总医院、上海二军大及徐州医学院附属医院进修学习，能熟练处理外科常见病及各种急腹症，熟练掌握甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃、肠等各种良恶性肿瘤的诊治及手术，尤其擅长各类疾病的腹腔镜手术。并在国家级期刊发表论文十余篇。 项目讲授题目及内容简要 讲授题目内容授课教师学时教学方法 腹股沟疝治疗进展腹股沟疝治疗 进展，传统疝 修补、无张力 修补以及腹腔 镜疝修补的特 点 刘大林4面授 腹股沟疝手术麻醉腹股沟疝手术 麻醉，包括术 前准备、术中 技术要点及术 后处理与注意 事项 周波4面授 lichtenstein疝修补术lichtenstein 疝修补术的适 应症、手术方 法、术中技巧 及术后处理 南云广4面授
举办方式学习班 举办起止日期2016-07-08 ~ 2016-07-09 举办期限(天)2考核方式笔试 教学对象相关专业卫生技术人员拟招生人数100 教学总时数12讲授理论时数10 拟授学员学分2实验、技术示范时数2 举办地点沭阳 项目负责人通讯地址沭阳仁慈医院 项目负责人联系电话138********邮政编码223600 申报单位审查意见 盖 章年月 日 江苏省继续医学教育委员 会审查意见 盖 章年月 日
腹腔镜疝修补手术系列
腹腔镜疝修补手术系列 温州医学院附属第二医院微创外科 自1986年Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念以来，经典的前路张力修补术逐渐退出历史舞台，在现代临床外科中，开放式无张力疝修补术成为腹股沟疝的黄金标准术式。而腹腔镜疝修补术是近年来在无张力疝修补基础上发展起来的一种微创手术，其最大的优点是能腔镜同时检查双侧腹股沟三角区，并能同时对它们施行修补。对复发性疝，腹腔镜疝修补术可避免经原切口而损伤神经和精索及输精管，特别适用于双侧疝、复发疝以及并发可同时在腹腔镜下处理疾病者。目前主要有以下几种镜下手术方式： 1、腹腔内补片植入术（Intraperitoneal Onlay Mesh，IPOM）； 2、经腹腹膜前补片植入术（Transabdominal Preperitoneal，TAPP）； 3、全腹膜外补片植入术（Totally Extraperitoneal，TEP）。 TAPP和TEP是将补片与牢固结构组织固定，同时覆盖斜疝内口、直疝三角和股环口，术式合理、操作简单、复发率低，目前是腹腔镜腹股沟疝修补术中最常用的两种方法。 目前外科的发展方向逐渐由传统手术转向微创发展，大多数的普外科手术均可以通过微创手术实施。腹腔镜疝修补手术通过腹腔镜设备和器械治疗腹外疝疾病，在国外已经广泛开展，在国内病例数亦在逐年增加。与传统手术相比较，腹腔镜疝修补手术有很大的技术优势，技术含金量高，符合当今外科微创化发展的潮流，有很高的学术价值。而且此项目的学习周期短，易于掌握，极适合在临床推广。 腹外疝是一种常见的外科疾患，发病率高，在普通外科就诊病人中占相当大的比例。随着社会的进步，人民生活水平的提高，对生活质量和美容方面均有了比较高的要求。本项目正顺应了时代的潮流，为广大腹外疝患者更好的解除了痛苦，尽快恢复了工作能力，有着很好的社会效益。同时作为一种技术含量比较高的项目，亦有着良好的经济效益。 此项技术的开展大大提升了我院微创外科的水平，我院微创外科已经常规开展TAPP、TEP和IPOM三类腹腔镜疝手术，产生了良好的社会和经济效益。同时在疝疾病的治疗方面创出了自己的特色，在温州地区处于领先地位，多次参加国内专业学术会议交流，并举办腹腔镜疝手术的手术演示会，赢得同行一致好评。
传统疝修补术与腹腔镜疝修补术优缺点比较
传统疝修补术与腹腔镜疝修补术优缺点比较 目的：为了进一步研究和比较传统疝修补术与腹腔镜疝修补术的临床优缺点，从而为临床同类研究提供一些借鉴和参考依据。方法：选取2010年12月-2013年12月笔者所在医院收治的腹外疝患者152例为研究对象，采用随机数字表法分为传统疝修补术组和腹腔镜疝修补术组，每组76例。观察和比较两组患者实施不同手术治疗后的手术时间、出血量和疼痛持续时间、临床复发率和并发症发生率。结果：（1）传统疝修补术组患者的手术时间长于腹腔镜疝修补术组，出血量高于腹腔镜疝修补术组，疼痛持续时间长于腹腔镜疝修补术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；（2）腹腔镜疝修补术组复发率和并发症发生率均显著低于传统疝修补术组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论：与传统疝修补术相比较，采用腹腔镜疝修补术治疗腹股沟疝的临床优势明显，是临床治疗腹股沟疝的理想可靠选择之一。 标签：传统疝修补术；腹腔镜疝修补术 在临床实践的过程中：腹股沟疝属于最为常见的普外科疾病类型之一[1]。目前临床针对腹股沟疝的有效治疗方法主要以手术治疗为主。而不同手术方法在临床应用效果上存在一定的差异。在此背景下，为了进一步研究和比较传统疝修补术与腹腔镜疝修补术的临床优缺点，从而为临床同类研究提供一些借鉴和参考依据，本研究选取了笔者所在医院收治的腹外疝患者为研究对象进行了如下比较研究。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2010年12月-2013年12月笔者所在医院收治的腹外疝患者152例为研究对象，其中男122例，女30例；年龄最大66岁，最小16岁，平均（47.34±4.34）岁。采用随机数字表法分为传统疝修补术组和腹腔镜疝修补术组，每组76例。两组患者一般临床基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 传统疝修补术术前排空膀胱，麻醉后患者采用平卧式体位。在复发疝患者腹股沟韧带上方2 cm与之平行位置进行切口，切口长约2～3 cm，在外环切开腹外斜肌膜到达内环，把精索游离，稍微分离提睾肌和筋膜，在精索的外前方找到疝囊，进行传统疝修补技术[2]。 1.2.2 腹腔镜疝修补术术前排空膀肤，全身麻醉，采取头低脚高15°～30°体位，建立气腹，在适当位置制两个孔，分别置入5 mm腹腔镜和3 mm操作钳。通过腹腔镜观察，首先找到对应患侧的内环口，并在内环口体表投影处再制一小孔，大约2～3 mm，置入带线针和针钩，和操作钳配合缝合内环口半轴腹膜，带
腹膜前间隙疝修补术和疝环填充式修补术的对比研究
腹膜前间隙疝修补术和疝环填充式修补术的对比研究目的比较疝环填充式修补术和腹膜前间隙疝修补术治疗腹股沟疝的临床 效果，为临床治疗实践提供借鉴。方法选取本院2010年12月～2012年12月收治的腹股沟疝患者96例为研究对象，按治疗方法不同分为两组，实验组48例采用腹膜前间隙疝修补术治疗，对照组48例采用疝环填充式修补术治疗，比较两组疗效。结果对照组手术时间明显长于实验组（P＜0.05）；对照组患者疼痛持续时间长于实验组（P＜0.05）；对照组患者局部异物感发生率和伤口麻木感发生率均显著高于实验组（P＜0.05）。结论采用腹膜前间隙疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果显著，是临床治疗腹股沟疝的可靠选择。 [Abstract] Objective To compare the clinical treatment effect of peritoneal clearance hernia repair and mesh-plug hernioplasty in treatment of inguinal hernia，so as to provide reference for the clinical practice.Methods 96 patients with inguinal hernia in our hospital from December 2010 to December 2012 were chosen as the research objects and all patients were divided into two groups according to the different treatment method，48 cases of experimental group were given peritoneal clearance hernia repair，48 cases of control group were treated by mesh-plug hernioplasty，clinical treatment effect of two groups were compared. Results The operation time of the control group was significantly longer than experimental group （P＜0.05），the pain duration in the control group was longer than experimental group（P＜0.05），the local foreign body feeling incidence and wound numbness incidence in the control group were significantly higher than experimental group（P＜0.05）. Conclusion In clinical practice of the treatment of inguinal hernia，the clinical effect of preperitoneal hernia repair is more significant，and it is a reliable choice for the clinical treatment of inguinal hernia. [Key words] Preperitoneal hernia；Hernia ring filling herniorrhaphy；Inguinal hernia 临床治疗腹股沟疝的相关报道显示，采用疝环填充式修补术和腹膜前间隙疝修补术治疗腹股沟疝效果均较好[1-2]。为了进一步研究和比较两者临床治疗效果的差异，本文选取本院2010年12月～2012年12月收治的腹股沟疝患者96例进行回顾性分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 96例腹股沟疝患者中，男性89例，女性7例，年龄38～82岁，平均（61.13±15.11）岁。全部患者根据手术方法不同分成对照组和实验组，每组48例患者。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义。
一般腹股沟斜疝修复术手术图谱
一般腹股沟斜疝修复术 [手术原则] 1.充分显露切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。 2.高位结扎疝囊在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。 3.仔细止血沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。 4.加强腹壁主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。 根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索[图1]。所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜。除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种：一是要腹股沟部，二是经腹腔，三是经腹膜前。临床上常使用两种方法[图2]。 [手术方法的选择] 修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。常用的手术方法和操作特点如表26-1：
表26-1 腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点 除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题： 1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。 2.成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗。 3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝，约有40%在生后6个月左右可以自愈，约有60%至2岁时自愈。因此，直径在2cm以内的较小疝囊，均适于在1～2岁以后施行手术。 4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时，应等皮肤病治愈后手术。 [术后准备] 1.明确诊断是斜疝还是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有无嵌顿或绞窄等。 2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病，积极采取相应的防治措施。 3.术前排空膀胱。 [麻醉] 成人用硬膜外麻醉；小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。
疝修补术手术记录
疝修补术手术 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术（沈岩） 麻醉达成后，留置导尿管，平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹股沟上循原切口进入。原切口纤维化，解剖不清。打开腹外斜肌腱膜，仔细分离粘连，游离精索，其内环扩大约3指，因寻找疝囊困难，将阴囊内容物提出，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物为小肠，可轻易回送，囊外组织增厚，游离疝囊，在高位缝扎。严密止血后，将阴囊内容放回阴囊。术中诊断：右斜疝。决定行右斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣置入内环，周边与腹横筋膜及腹肌疤痕缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱疤痕缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术（沈倩云） 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取左耻骨联合至左髂前上棘连线上方两指作斜切口长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物已回缩，疝囊与腹腔相通。疝囊位于腹壁下动脉的外侧，术中诊断：左腹股沟斜疝。游离疝囊，在疝环处高位缝扎，切除疝囊，探查发现内环扩大约3指，决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后置入内环，周边与腹横筋膜缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合腱缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，取左腹股沟韧带中点上方2cm至左耻骨结节连线作切口，长约6CM。逐层切开皮肤，皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，在精索内上方找到疝囊，疝囊远端未进入阴囊。横断疝囊，游离近端疝囊至疝囊颈部，予2＃线作荷包缝合关闭疝囊颈部，切除远端多余疝囊组织。取Pluge网塞修剪后缝扎于疝囊颈部，填充内环处，并将Mesh片修剪后于精索后方固定在耻骨膜、腹股沟韧带及联合肌腱加强腹壁，创面及切口止血，探查无活动性出血，缝合腹外斜肌腱膜及皮肤，右侧同左侧操作顺序。清点器械无误后逐层缝合。 手术经过顺利，术后安返。
疝修补术发展历程
腹外疝，尤其是腹股沟疝是普外科中最常见的一种疾病，也是基层医院最常收治的一个病种。在不少医生看来，腹股沟疝修补手术是简单的小手术，应留给那些初级医生或急于提高手术技巧的低年资医生去完成。随着对这种疾病解剖和病因认识的不断深化，修补理念发生了巨大的变化，同样修补术式也随之正发生着迅速的变化。说它是目前普外科各种手术方式中发展变化最快的一种术式毫不为过，而修补理念的变化最根本的原因是对疝的病因认识的逐步深入，疝的名称也由原来的“疝气”正名为“疝病”。 当前，疝和腹壁外科已成为普外科中的一个名副其实的亚专科，中华医学会外科分会已专门成立了疝腹壁外科学组，可见其学术地位的重要。因此疝并不是一种小病，其修补手术亦不可小视。 纵观疝修补术式的演变，无不与当时人们对疝的认识水平相关联，腹股沟疝修补术式的演变尤其如此。 近代外科初期，腹股沟疝被单纯地理解为腹股沟区皮肤下的一个缺损，导致了腹内脏器疝出腹壁，修补的理念是：关闭这个缺口，阻止腹内脏器疝出。因此在Bassini之前Czerny就建立了腹股沟疝的手术治疗方法：将疝外环口内翻，结扎疝囊，然后围绕精索关闭外环，术后绑上疝气带压迫外环区。其治疗效果是术后复发率几乎达50%。 后来Bassini创立了独特的修补方式，即Bassini修补术，他是深入研究了腹股沟区及腹股沟管的尸体解剖，提出腹股沟疝的原因与腹股沟管结构异常及该区有腹壁缺损有密切关系，因此手术引入修补、加强腹股沟管后壁的理念，同时注意恢复腹股沟管的长度和倾斜性。1884年开始正式应用于临床，之后获得了当时任何其他手术无法比拟夫人疗效，复发率为2.7%左右，远低于同期报道的33%。因此该手术也成为腹股沟疝修补的经典术式，流行近一百年，临床效果确切，目前还仍被不少医生采用。其手术要点是从腹股沟韧带上缘分开腹内斜肌，腹横肌及腹横筋膜进入腹膜前间隙，高位结扎疝囊，将上述三层组织的下缘与腹股沟韧带的结节缝合。受此理念的指导，还有加强后壁常用的术式Halsted、Mcvay等，以及加强前壁的术式如Ferguson术式。 从二十世纪七十年代开始，大量事实证明，疝的病因是系统性结缔组织疾病，即胶原纤维代谢异常性疾病。因此腹横筋膜的修复和加强在腹股沟疝修补术中受到更大重视，从而出现了Shouldice修补术的推广和流行，其手术的关键是切开耻骨结节与内环之间的腹横筋膜，将其上、下叶重叠缝合。因此它成为70年代后现代外科腹股沟疝修补的一种流行术式。
腹腔镜疝修补术的几个手术技巧
腹腔镜疝修补术的几个手术技巧 ①一定要进入正确的手术层面。 如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。 如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。 如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。 ②固定补片时不是钉子越多越好。 很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。TAPP 时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。 ③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。 虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。 ④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。 从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。 但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。 ⑤要小心分离“凹间韧带”。 在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“凹间韧带”，特别是做TEP。我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带。但是在TEP手术时，凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。间隙分割韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且间隙分割韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。 ⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。 在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。
股疝修补术手术步骤
股疝修补术 1麻醉：连续硬膜外麻醉、腰麻或局麻。 2体位：仰卧位。 3切口：一般腹股沟疝选择自髂前上棘至耻骨结节连线中点以上2cm处开始，做与腹股沟韧带平行的6~8cm长的切口。股疝手术切口选择较之略低，一般为腹股韧带上方、平行于腹股沟韧带而较为横行的向内侧延伸的切口。 4切开皮肤、皮下组织至腹外斜肌腱膜，显露外环。沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，注意勿损伤髂腹股沟神经，游离上方的腹内斜肌及下方的腹股沟韧带。将圆韧带或精索游离，并用带子牵向上方。切开腹横筋膜后，将周围组织自疝囊颈分离，可发现疝从股环开口突出。探查直疝三角及内环处以了解是否并发直疝或斜疝。紧靠腹股沟韧带下耻骨结节的外侧显露股疝，游离疝囊，多数情况下疝内容物为网膜，如疝内容物为肠管且已绞窄坏疽，立即剖腹行肠切除。 5向上牵拉疝囊，同时在腹股沟韧带下方向上推挤疝块，以将疝囊拉出股管。如这一操作无法使疝囊复位，则需自腹外斜股腱膜下瓣表面游离皮下组织至腹股沟韧带下方的股管位置，用此法常可将疝囊自股管中拉出。当嵌顿的疝内容物不易拉出时，可切开陷窝韧带以扩大股环，用左手示指插在疝囊颈部和陷窝韧带之间，切开陷窝韧带，如有异常起源的闭孔动脉应先予结扎。经此处理疝复位仍有困难时，可部位切开或Z形切开股环前壁的腹股沟韧带，进一步松解股环。检查肠
管，如未坏死，将其放回腹腔即可；如已坏死，则行肠切除吻合术。6如疝内容物可以还纳，切开时不会伤及嵌顿的肠管，则可将疝囊切开，分开疝囊周围粘连。在疝囊颈部用可吸收线行荷包缝合，并注意勿伤及肠管或网膜。沿疝囊颈切除疝囊，要注意避免损伤外侧的髂外血管。然后按照McVay法修补。 7应用网片的股疝修补术：无并发症的股疝没有必要切开疝囊，疝囊通常内翻还纳腹腔，此时，在股环处显现一界限清晰的孔洞，将一块约2×15cm大小的聚丙烯补片卷成网塞，然后将其插入股管开口，股环外要高出2mm长的网塞。在圆柱网塞的上、下和内侧三个方位间断缝合固定，每一针都应固定于邻近的筋膜，上方缝合于腹股沟韧带，内侧缝于陷窝韧带及耻骨结节表面的筋膜，下方缝于耻骨肌表面的筋膜，而外侧不予缝合，因该壁不股静脉。缝线要穿孔柱形网塞的中心，以避免补片发生套叠脱出。 8注意事项 8.1股疝疝囊附近有髂外与股动脉、股静脉、腹壁下动脉、大隐静脉等血管，应注意避免损伤。闭孔动脉的起源常有变异，当需切开陷窝韧带松解股环时，异常血管应先结扎再切开陷窝韧带。股疝疝囊内缘与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者，分离疝囊时应避免损伤膀胱。 8.2经腹股沟股疝修补术较经股部股疝修补术显露好，修补较容易。在股静脉内侧关闭股环时要注意缝合的松紧度，过紧会导致压迫股静脉，过松可能会导致疝复发。同样聚丙烯补片塞子的大小要合适，并妥善固定。若并发斜疝或直疝，最好行McVay修补术，如张力过大，