手把手教你：腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术

手把手教你：腹腔镜腹股沟疝和股疝修补术带你学习腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。

微创手术方法可以减少术后疼痛，有利于患者快速恢复日常活动，因此日益盛行。腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术也不例外，本文将讨论腹股沟疝和股疝的腹腔镜修补术。

修补术式

施行腹腔镜腹股沟疝或股疝修补术时，需从其后方到达疝缺损区，在腹膜前间隙放置补片。腹膜前间隙的解剖入路取决于腹腔镜疝修补术的术式。经腹腔镜修补腹股沟疝和股疝的2种常用术式是经腹腹膜前疝修补术( TAPP)和完全经腹膜外疝修补术(TEP)。TEP修补术—TEP在腹膜前间隙内操作，可避免进入腹膜腔所带来的风险。外科医生在腹膜和前腹壁之间创建出一个间隙，使腹膜不被侵犯。由经验丰富的医生手术时，这种方法可以消除腹内粘连形成的风险。TAPP修补术—TAPP修补术是将补片放置在腹膜前间隙，腹膜覆盖补片使补片与肠管分隔开。由于TAPP为经腹手术，故操作空间比TEP大，双侧腹股沟区均易到达，且先前接受过下腹部手术的患者也可尝试。但TAPP可能损伤邻近的腹内器官，引起粘连从而导致肠梗阻，或造成肠疝。

术式选择

两种术式都是可接受的，在具体临床情况下某种方法可能会优于另一种。TAPP是最初的方法，为了解决TAPP的一些相关问题研发出了TEP。但由于操作空间有限，TEP技术难度更大，这可能是其中转率更高的原因。

对于同时掌握这两种术式的外科医生，建议对大多数男性患者采用TEP术式。对于不适合应用TEP术式的患者，或由于无法建立腹膜前间隙而TEP失败的患者，可以转而采用TAPP术式。有时可能需要转为开放手术。较大的疝，尤其是巨大阴囊疝，可能最好行开放手术修补。

对女性腹股沟斜疝患者，TAPP修补术可能更容易施行。相较于男性斜疝疝囊与精索结构的附着程度，女性腹股沟斜疝患者的疝囊与圆韧带的附着程度常常紧密得多。一项针对女性患者疝修补术的大型病例系列研究发现，TAPP修补术的结局最好且复发率低。

优选TEP：

1、腹腔内粘连-TEP避开了腹腔；但如果在分离过程中损伤了腹膜，则必须关闭腹膜缺损以减少粘连形成。

2、可在不全身麻醉的状态下施行手术–少数情况下，可在椎管内麻醉或局部麻醉复合镇静下完成TEP。不过，无法耐受全身麻醉的患者通常应接受开放性腹股沟疝修补术，而非腹腔镜修补术。

3、双侧疝–TEP修补术中，单气囊分离可在双侧腹股沟区形成操作间隙，从而可以放置大补片。而TAPP需要2处腹膜切开和分离才能实现双侧修补，手术时间较长，粘连形成、肠梗阻或疝形成等风险较高。尽管如此，部分外科医生仍然优选TAPP修补双侧疝。

优选TAPP：

1、既往盆腔手术史–对于既往有过腹膜前盆腔分离的患者，可能无法达到TEP修补术所需的暴露程度。

2、隐匿性疝–对于疑似存在腹股沟区域疝而影像学检查难以确诊的患者，TAPP可以提供更好的视野以确定疝的存在及位置。

禁忌证

理论上，腹腔镜腹股沟疝修补术可用于治疗几乎所有腹股沟疝。然而，考虑到成本增加和技术要求较高，腹腔镜技术在腹股沟疝修补术中的确切作用仍有一定争议。许多外科医生在治疗双侧疝、复发性疝及股疝时首选腹腔镜手术。

下面列举了禁行腹腔镜疝修补术而需行开放疝修补术的情况：

•无法耐受全身麻醉

•既往腹膜前间隙内盆腔手术史

•嵌顿性腹股沟疝

•巨大阴囊疝

•腹水

•活动性感染

修补技术

1、腹膜外暴露与分离

TEP疝修补术在腹膜前间隙内建立分离平面，避开了腹膜腔。腹膜前间隙的解剖结构和疝缺损的位置如图所示(图1)。TEP术式可以到达双侧腹股沟区，并可显露腹壁下血管、股血管、耻骨结节、Cooper 韧带和精索。

图1：腹股沟解剖腹腔镜示意图

在正中线旁作一切口，直接切开至腹直肌前鞘，然后钝性分离至弓状线(图1)。进入腹膜前间隙的解剖标志是脐正中韧带和疝缺损部位。

在腹直肌后面、腹直肌后鞘与腹膜之间建立一个平面，进入腹膜前组织(图2)。

图2：腹壁肌肉组织剖面图

分离腹膜前间隙和获得暴露的操作步骤如下：

(1)在疝的对侧做一脐下切口，以增加切口和疝之间的距离，横向切开腹直肌前鞘。向外侧牵拉腹直肌以置入10mm钝头套管(图3)，通过该套管在成角度腹腔镜直视下使用分离钳建立腹膜前间隙(图4)。或者可以使用气囊分离器来扩展这一潜在的间隙(图5)。

图3：TEP穿刺孔位

图4：TEP入路-直视

图5：TEP入路-球形分离器

(2)在腹膜和腹横筋膜之间的无血管平面内钝性分离腹膜前间隙。分离过程中不要使用电凝器械，以免造成神经损伤。 (3)辨认腹壁动静脉的走行，尽量保持它们先前紧靠腹壁的位置。有时，气囊分离器可能建立错误的平面，使腹壁血管从腹壁上分离，这会让后续手术操作更困难。 (4)一旦在弓状线下面分离出腹膜前间隙，就可以在直视下于中线处放置另外2根5mm套管。其中一根放置于耻骨联合上方约5cm 处。另一根放置在脐与耻骨联合连线中点处。一些外科医生更倾向于将这些操作套管放置在10mm脐部套管的外侧、疝的对侧。一旦建立好腹膜前间隙，就通过10mm套管充气端口注气。 (6)髂耻束(腹股沟韧带)在TEP术中并不能像在TAPP中那么好观察到，但可以在腹股沟内环的下缘感觉到。直疝疝囊经常在分离过程中自行回纳。斜疝疝囊则更难处理，其可能与精索结构紧密粘连。为辨认斜疝疝囊，需向腹壁血管起源处追踪，以便在精索进入内环处识别精索(图6)。

尽可能减少对Cooper韧带区域的分离，以避免破坏Bendavid 静脉环[位于腹股沟下间隙(subinguinal space)内、固定于腹壁的静脉网]，其可造成难以处理的出血。应避免在股管区域过度分离，可通过

向外侧追踪Cooper韧带辨认出股管。股管内的淋巴结可能引起出血，并且过度分离可能导致发生股疝。

图6：腹股沟斜疝疝囊TEP解剖

(7)分离斜疝疝囊时应小心，确保输精管和睾丸血管不受损伤。这一过程中时常还会切除一个条索状脂肪瘤。小疝囊(<1.5cm)一旦被游离，应将其还纳至腹膜腔(图7)。难以分离和还纳的较大(>3cm)斜疝疝囊，可能需要小心地在紧邻内环远端处切断，将远端疝囊原位留于腹股沟管内。