图文详解TAPP手术要点和技巧
TAPP手术技巧
索血管，疝囊周围有一些
蔓状静脉丛、腹横的提睾肌纤维等各种成
份，在分离回纳时要注意
保护这些结构
疝囊外如有脂肪瘤应切除 精品PPT
斜疝疝囊的处理
精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝 囊，远端旷置 横断疝囊口必须关闭
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联 合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱 上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成分腹壁 化
精品PPT
补片的覆盖范围
内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌 腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉 和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内 没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内 全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。
精品PPT
直疝疝囊处理
直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称 为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥 离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后 会留有一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率。
精品PPT
精品PPT
补片的固定
补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普 遍的观点是除了较大的直疝以外（大于4cm） 都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片 （10~15cm）。补片的固定可采用缝合、疝固 定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两 种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固 定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻 骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区 域内钉合补片。
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穿刺孔位置（右
2
基本解剖
脐韧带
脐正中韧带
脐内侧韧带
脐外侧韧带
陷窝
膀胱上窝
内侧陷窝 脐韧带和陷窝
TAPP手外术技侧巧陷(课件窝分享)
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打开腹膜
在疝缺损上缘自脐内侧韧
带至髂前上棘切开腹膜，游
离上、下缘的腹膜瓣，进入
腹膜前间隙、。切开腹膜时
有两点需注意：①内侧不能
超过脐内侧韧带，以免损伤
膀胱；②切开中间的腹膜时
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TAPP手术技巧(课件分享)
低术后TAPP血手术清技肿巧(课的件分发享生) 率。
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腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和髂前上棘 上方至联合肌腱上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成分腹壁 化
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补片的覆盖范围
内界为腹直肌，外界肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层结构，
应避免TA损PP手伤术技腹巧(壁课件下分享动) 静脉
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斜疝疝囊的处理
疝囊后方有输精管和精
索血管，疝囊周围有一些
蔓状静脉丛、腹横筋膜衍
生的精索内筋膜、以及来
源于腹内斜肌和精索外筋
膜的提睾肌纤维等各种成
份，在分离回纳时要注意
T保APP护手术这技巧些(课结件分构享)
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斜疝疝囊的处理
精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝
手术室护理——腹腔镜疝修补术TAPP资料讲解
五、课后小结
1、腹股沟区的解剖。 2、做好病人手术体位的摆放。 3、手术用物的准备。 4、术中根据手术切口备好所需型号
戳克。
谢谢！
见于中老年以上的经产妇女。
腹腔镜疝修补的术式
1、经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP） (transabdominal preperitoneal prosthetic) 2、完全腹腔内补片置入疝修术（IPOM）
3、完全腹膜外疝修补术（TEP） 4、经腹腔镜疝囊高位结扎术（适用于小儿）
二、巡回护士配合
1、病人体位： （1）术中患者头低脚高10~15度平 卧 ，头
部垫高20~30度（垫头圈）， 避免 头 部过度充血。 （2）患侧手臂外展供静脉输液，健侧手臂 内置与身体平行。 （3）双侧疝手术时两手臂均内置于身体两 侧，静脉输液可加延长管。
2、腹腔镜位置：手术台下方正中 3、超声刀位置：至少距其它电器一米 4、手术配合 ：
3、做好术中配合
（1）常规探查腹腔,检查腹腔内有无其他脏 器的器质性病变。
（2）递上一把无损伤抓钳，钳夹住疝囊将 其拉进腹腔，在疝囊上方切开腹膜，安装并测 试好超声刀，分离周围疏松组织，分离扩大腹 膜前间隙，游离疝囊与精索之粘连。
（3）将预量好的涤论补片卷成卷，经穿刺器 放入腹膜前间隙，用一把无损伤抓钳和一把血 管分离钳将涤纶补片展平后，以内环口为中心， 于腹膜外覆盖斜疝或直疝三角区域,用0/2微乔 依次缝合切开之腹膜。
腹腔镜疝修补术（TAPP）
王红玲
主要内容
一、腹股沟区的局部解剖及斜疝的概念 二、巡回护士配合要点 三、洗手护士配合要点 四、相关注意问题 五、课后小结
一、局部解剖
腹股沟区：是指 髂前上棘平面、腹直 肌外侧缘和腹股沟韧 带三者之间的三角通向 阴囊的潜在性区域。
TAPP“七”步法解说
• 解决方法是：用这一补片自带的内包装塑 料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大 小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在 一起卷起来，先将上方放好，然后，像放 卷帘一样，慢慢放下来。如下图。
TAPP手术精品“七步法”解说
眉山市中医医院普外科 张国柱副主任医师
• 陈双教授（中山大学附属六院）的“腔镜 腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，的确有
很多反响，近来又再次聆听教授的口授与 演示，力求将TAPP手术学深学好，搞清有 关理念，练好手艺，然后为大家服务好。
一、腔镜简史
• 上世纪的80年代的腹腔镜技术，改变了外科历 史，从技术层面和治疗层面都是一次飞跃。
完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一 定要缝合。以免发生拔套管孔疝。
在今天拼爹的年代，外科手术拼什么，细节！ 还是细节！
第6步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操 作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整 个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直 疝和股疝。
• （上图，为巴德的3D补片，分左右，像Bre 一样）
• 要点：补片要够大，要铺平，特别是在 下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原 因。
• 上、下两个图比较出套管放置不同两手操作 的交角也不同。
第2步，划眉毛，即在腹股沟疝上方横行 切开腹膜
• 具体说，就是在疝的内口上方，1cm上切开 腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一 条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉 毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘， 向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨 越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉 腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前 方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安 全。
TAPP手术技巧
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联 合，外侧至腰大肌和髂前上棘上方至联合肌腱 上至少3cm，内下方至 耻骨梳韧带和闭孔水平， 外下方至精索成ห้องสมุดไป่ตู้腹壁 化
补片的覆盖范围
内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌 腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉 和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内 没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内 全部的压力。补片修复的 原则就是要代替腹横筋膜 来覆盖住整个肌耻骨孔并 与周围的肌性和骨性组织 有一定的重叠。
补片的固定
补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普 遍的观点是除了较大的直疝以外（大于4cm） 都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片 （10~15cm）。补片的固定可采用缝合、疝固 定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两 种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固 定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻 骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区 域内钉合补片。
斜疝疝囊的处理
精索成分的腹壁化 尽可能将疝囊完整剥离， 但对于某些较大、病程较 长的斜疝疝囊，可横断疝 囊，远端旷置 横断疝囊口必须关闭
直疝疝囊处理
直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称 为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥 离。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后 会留有一个空腔，可将 “假性疝囊”拉出后与耻 骨结节骨膜或耻骨梳韧带 钉合固定，既可将松弛的 腹横筋膜拉紧，又可以降 低术后血清肿的发生率。
TAPP手术技巧
套管穿刺
脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹 直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平 分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成 以疝为圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应 置于对称的位置。
TAPP
TAPP的手术步骤：①戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。
如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。
②腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。
通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。
③疝囊的分离：斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。
斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。
腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(per ietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。
同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。
直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。
④腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定:通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。
腹腔镜下经腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)PPT课件
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2.腹腔内探查：
➢ 观察疝的部位、大小、有无疝内容物及有无对侧 隐匿疝。
➢ 辨别五条腹膜皱襞。
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3.弧形切开腹膜
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4.分离疝囊及精索
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5.放置补片及缝合腹膜
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手术录像
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腹腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)。
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TAPP优点：
➢ 术后疼痛及神经感觉异常较开放手术轻 ➢ 恢复正常活动时间短 ➢ 切口并发症发生率低 ➢ 同时能发现及治疗隐匿疝及腹腔内的其他疾病。 ➢ 完全覆盖腹股沟区（肌耻骨孔），理论上无复发
可能。 3
TAPP缺点：
➢ 麻醉要求高、费用大 ➢ 学习曲线相对较长
4
适应症：
与开放式腹膜前修补术相同，尤其适用于复发 疝和双侧疝患者。 ➢ 复发疝：可以避开原手术进路、尤其是无张力疝修 补术后复发患者 ➢ 双侧疝：同样的切口同时治疗双侧疝5Fra bibliotek禁忌症：
不能耐受全麻患者、腹腔内感染、腹膜炎
6
相对禁忌症：
下腹部腹腔粘连、腹腔积液、凝血功能障碍 、嵌顿疝等
7
并发症：
2. 髂耻束
➢ 腹横筋膜增厚的部分 ➢ 起于髂前上棘，止于
耻骨上支 ➢ 全程伴行于腹股沟韧
带的深面 ➢ 开放式手术中较难看
到
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3. 肌耻骨孔
➢ 内界：腹直肌的 外缘
➢ 外界：髂腰肌 ➢ 上界：腹横筋膜
和腹内斜肌 ➢ 下界：骨盆的骨
性边缘。
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4. 腹壁下动脉
➢ 进入腹膜前间隙的 重要标志
➢ 直疝和斜疝的定位
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5. 死亡冠
经腹腹膜前修补手术(TAPP)
经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominal preperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。
第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。
2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。
3.希望尽快恢复体力活动的患者。
4.双侧疝和复发疝患者。
【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。
2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。
3.腹腔内感染、腹膜炎患者。
4．绞窄性腹股沟疝患者。
5．不适宜植入补片的患者。
第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。
也有椎管内麻醉的报道。
【体位】头低脚高10~15度平卧位。
患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。
双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。
术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。
监视器置于手术台下方正中（图1-1）。
图1-1 手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。
常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。
双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
图1-2 套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Fold umbilical median）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。
该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。
《TAPP手术技巧》课件
手术器械卡顿
手术器械卡顿会影响手术的进行，及时解决是必要的。
摄影角度和光线
选择合适的摄影角度和光线条件，确保手术过程的清晰记录。
操作技巧的实践和演示
1
模拟手术实践
通过模拟手术实践，让学员熟悉
专家现场演示
2
TAPP手术的整个操作流程。
请来著名外科专家进行现场演示，分
术前准备和评估
患者的术前准备和疾病评估 是确保手术顺利进行的关键。
TAPP手术的步骤和操作流程
1
建立腹腔镜入路
2
通过腹腔镜入路，观察腹腔内器官的
状况，为手术做好准备。
3
插入腹腔镜工作孔
4
插入腹腔镜工作孔，进行疝修补手术。
麻醉和体位
患者进行全麻，采取俯卧位，确保手 术的舒适和安全。
完整解剖腹壁和腹腔
《TAPP手术技巧》PPT课 件
手术技巧对于TAPP手术的成功至关重要。在本次课件中，我们将深入探讨 TAPP手术的定义、操作流程和关键技巧，以及解决常见问题和摄影事项。
手术技巧的重要性
1 提高成功率
优秀的手术技巧可以大大提高TAPP手术 的成功率，减少手术并发症。
2 缩短手术时间
熟练掌握手术技巧可以有效缩短手术时间， 减轻患者的手术压合适的手术技巧可以减少手术创伤， 促进术后恢复的快速进行。
优秀的手术技巧是外科医生专业形象的重 要体现，让患者充满信心。
TAPP手术的定义和背景知识
什么是TAPP手术？
TAPP手术是腹腔镜下腹侧视 解剖法，常用于治疗腹腔内 疝。
为什么选择TAPP手 术？
TAPP手术具有显露清晰、控 制简单、并发症少等优点。
TAPP手术技巧
TAPP手术技巧1.术前准备：首先要进行充分的术前准备工作。
包括患者的病史了解、术前评估以及肠道准备等。
此外，还需要将患者安置在手术台上，并将患者下肢固定在绷带中，以确保手术期间的安全。
2.麻醉：TAPP手术可以采用全麻或局麻，取决于患者的情况和术者的经验。
无论使用全麻还是局麻，都要确保患者的麻醉效果良好，以提供安全和无痛的手术环境。
3.切口选择：在进行TAPP手术时，需要选择适当的切口位置。
常见的切口位置为脐周、腹股沟正中线和腹股沟斜线等。
选择切口位置时，应根据疝囊的大小、位置以及患者的身体情况进行考虑。
4.腹腔镜入路：首先，用腹针穿刺法在脐部进入腹腔，并注入一定量的二氧化碳气体，以建立腹腔镜工作空间。
然后，在脐部插入腹腔镜，进行腹腔镜下观察和操作。
5.解剖学认识：在进行TAPP手术时，要准确地识别和解剖疝囊和腹膜解剖结构。
这是确保手术安全和有效进行的重要前提。
6.疝囊处理：进入腹腔后，要尽可能地完整地解剖疝囊，并将其分离出来。
在处理疝囊时，要注意避免损伤其他重要结构，如精索和输尿管等。
7.疝孔修补：用钉扣或线结构将疝孔闭合，以防止疝囊再次脱出。
可以根据疝孔的大小和位置选择不同的修补方式，如经脐环法、股内束法等。
8.腹腔检查：在完成疝孔修补后，要进行腹腔检查，以确保没有其他腹腔疾病存在。
特别是要检查是否存在其他腹腔疝，如腹股沟间断性疝等。
9.引流与关闭：在手术结束时，要留置引流管，以便排除潜在的腹腔积液。
然后，逐层关闭切口，注意将脱垂皮下层和皮肤层分开缝合。
10.术后处理：手术结束后，要对患者进行细致的术后处理和观察。
包括患者的疼痛控制、饮食控制以及切口伤口的处理等。
总结：TAPP手术技巧是一种安全、有效的腹腔镜下腹股沟疝修补手术。
在进行TAPP手术时，需要注意术前准备工作的充分性，切口位置的选择，腹腔镜入路的合理性以及对解剖结构的准确认识等。
只有在高度注意这些细节的基础上，才能进行准确、安全的TAPP手术，取得良好的手术效果。
TAPP手术技巧
发。 • 斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以
免斜疝的复发或再发。在剥离斜疝疝囊时，尽量不要夹持精索血管和输 精管，以免损伤。 • 疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂 口需要关闭。 • “死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”区域不能用疝钉固定，以免 引起出血或慢性神经痛。 • 双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的 内侧在耻骨联合处交叉重叠。 • 补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。 • 腹膜应充分的关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠 梗阻，甚至肠瘘。
补片的覆盖范围
• 具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱至少3cm ，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻 骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱 间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须 做到精索成份的 “腹壁化”。通常需要使用 10cm ~15cm的补片才能完 全覆盖住整个肌耻骨孔。
手术要点
补片的固定
• 补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普遍 的观点是除了较大的直疝以外（大于4cm）都可 以不固定补片，条件是选用足够大的补片（ 10~15cm）。补片的固定可采用缝合、疝固定器 、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两种方法 ，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的 ：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。 严禁在危险三角、死亡冠 脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直 肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别 置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为 圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应置于对称 的位置。
TAPP手术技巧
TAPP手术技巧｀汪有强2021.3.232020-12-17经腹腹膜前修补术简称TAPP手术，手术过程是打开腹膜，把突出腹膜的疝囊拉回腹腔，补片覆盖耻骨肌孔，然后关闭腹膜的过程。
第一步：在脐孔、打一个观察孔，12mm戳卡置入，在平脐水平腹直肌外侧缘各打一个5mm操作孔。
注意避开腹壁下血管，曾出现损伤腹壁下血管的情况，处理方法：缝扎。
此图是TAPP手术的解剖学基础，打开腹膜，直疝三角，斜疝内环口，股疝的腹腔内开口映入眼帘，同时危险三角，疼痛三角的显示让我们在术中知道哪是禁区。
第二步：打开腹膜进入腹腔后，首先要辨认 5 条皱襞和 2 个陷窝: 位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。
脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。
在疝囊内口上方1-1.5cm左右切开腹膜，切开一弧形口子，好比“画眉毛”。
注意：向外侧至髂前上棘，向内侧不要超过脐内侧皱襞，这一过程中会跨过腹壁下动脉，勿损伤，经验钳夹提拉腹膜，让进气体，相对安全。
第三步：腹膜前间隙的解剖和分离这里主要提到两个间隙：耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙）和髂窝间隙（Bogros间隙）Retzus间隙的前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔内肌筋膜；后界（下方）：为膀胱（在男性还有前列腺），两侧界：为腹壁下血管，向下从内环出来的在腹壁下血管外侧的输精管向下延续。
该图为开放的Retzus间隙的的图像腹股沟区后间隙，又称Bogros间隙 (英文，Bogros` space)又称为腹股沟区后间隙（Theretroinguinal space）这一间隙可看作是腹膜前间隙在腹股沟区的延续。
其前方是腹横筋膜，后方是腹膜，外侧为髂筋膜。
耻骨后膀胱间隙（Retzius间隙）在人体有一个，而Bogros间隙有两个，而TAPP手术主要在这两个间隙操作。
这里不得不提的是死亡冠血管。
死亡冠在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血。
TAPP手术技巧
脐外侧韧带
陷窝
膀胱上窝
内侧陷窝
外侧陷窝
脐韧带和陷窝
精选ppt课件
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打开腹膜
在疝缺损上缘自脐内侧韧 带至髂前上棘切开腹膜，游 离上、下缘的腹膜瓣，进入 腹膜前间隙、。切开腹膜时 有两点需注意：①内侧不能 超过脐内侧韧带，以免损伤 膀胱；②切开中间的腹膜时 应避免损伤腹壁下动静脉
精选ppt课件
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斜疝疝囊的处理
TAPP手术技巧
精选ppt课件
1
套管穿刺
脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹 直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平 分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成 以疝为圆心的同心弧。双侧疝时两侧的套管应 置于对称的位置。
精选ppt课件
穿刺孔位置（右侧疝） 2
基本解剖
脐韧带
脐正中韧带
脐内侧韧带
精选ppt课件
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手术要点
在疝环上方切开腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉。
补片的内侧应覆盖整个耻骨结节，最好越过对侧，以免直疝的复发或再 发。
斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以 免斜疝的复发或再发。在剥离斜疝疝囊时，尽量不要ppt课件
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直疝疝囊处理
直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称 为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。 较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有 一个空腔，可将
“假性疝囊”拉出后与耻
骨结节骨膜或耻骨梳韧带
钉合固定，既可将松弛的
腹横筋膜拉紧，又可以降
低术后血清肿的发生率。
精选ppt课件
精选ppt课件
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补片的覆盖范围
具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱至少3cm， 外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨 结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间 隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做 到精索成份的
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图文详解TAPP手术要点和技巧
导读
疝修补术是最常见的外科手术之一。
腹腔镜方法治疗腹股沟疝的优势虽然在10年前就被证实，但是至今仍有争议。
此外，微创方法[ 经腹膜前疝修补术（TAPP）与完全腹膜外疝修补术（TEP）] 也是有争议的。
本文中，来自法国Les Bonnettes医院的R. Moldovanu等讨论了TAPP过程中的技巧和相关经验。
01禁忌证和适应证TAPP在理论上适用于任何疝的修补，包括绞窄疝和嵌顿疝，主要取决于外科医生的临床判断和手术技能。
TAPP 指南中的禁忌证包括：根治性前列腺切除术后大的阴囊疝；TAPP对小孩患者也是禁忌。
然而，对于年轻患者（18-30 岁）和女性，由于较低的复发率而被推荐。
此外，全身麻醉的禁忌证如心脏血管疾病、肺部疾病等以及腹膜粘连等也是腹腔镜手术的禁忌证。
麻醉和手术室布局02患者仰卧位，15ºTrendelenburg倾斜，双臂沿着身体内收，对单侧的疝亦是如此。
全身麻醉，根据最新的欧洲疝指南，不常规使用抗生素预防感染。
本文作者也完全同意欧洲指南，即基于患者的伤口感染风险因素（复发、高龄、免疫抑制等）和手术因素（长期的手术时间和引流管的使用）选择性使用抗生素预防。
腹腔镜设备放置于患者足部，外科医生从对面进行手术操作，手术助手站立于外科医生对面（图1）。
图1. 右侧腹股沟疝手术室设置
鉴于双侧疝的发生率为15%~22%，所以患者手臂的位置是非常重要的，因为它允许从双侧行疝修补术，这是一个非常重要的技巧要点；两套腹腔镜设备的使用，可以简化对双侧疝手术时的房间设置，避免改变整个腹腔镜的位置，也更符合外科医生和手术助手的人体学原理。
03 气腹建立及套管位置利用气腹针充入二氧化碳建立气腹。
既往有手术史的患者和脐疝患者经常使用开放手术。
研究者将10mm套管针在脐位置置入，其他两个5mm套管针在锁骨中线脐水平一下1~2cm位置置入（图2）。
在腹腔镜视野下插入套管针以避免内脏或上腹部血管的损伤。
图2. 套管针的置入
要点和技巧：在上腹部血管的两侧置入5mm套管针能够改善经腹膜前时的解剖和腹膜关闭时的人体力学。
探查及解剖标志04腹腔镜探查的目的是识别表面解剖标记（脐尿管，脐折叠，上腹部的血管，输精管或输卵管，子宫圆韧带等）和疝的位置、类型（图3）。
其中，两个“危险三角”必须确认，分别是“血管三角”和“疼痛三角”（图3）。
图3. 皮肤表面的解剖标志
1 脐尿管；
2 脐内侧韧带；
3 上腹部的血管；
4 腹股沟韧带投影（髂耻束）；
5 睾丸血管；
6 髂外动脉；
7 髂外静脉；
8 输精管；
9 膀胱。
A ：腹股沟区的内部观；B 腹股沟区的直疝；C 腹股沟区的外部观（腹股沟深环）；D 疼痛三角；E 血管三角
要点和技巧：患者倾斜20º~30º对于增加腹股沟区的暴露是很有用的。
05 经腹膜前的疝囊解剖这一步的主要目标是为补片的置入提供一个广阔的空间。
暴露重要的解剖标记（上腹部血管，Cooper韧带和Gimbernat韧带和髂外静脉等）。
要点和技巧：经腹膜前解剖Retzius空间，为避免膀胱损伤，把连接腹直肌的纤维切断, 这种方式能够使膀胱脱离腹直肌的束缚。
解剖耻骨，这是第一个也是最重要的一个解剖标记，应该得到良好的暴露（图4）。
图4. 耻骨的完整暴露
1 耻骨联合；
2 膀胱；
3 左侧疝；
4 Cooper韧带；
5 Gimbernat 韧带;
6 髂耻束
横向解剖Bogros空间，从上腹部血管直到输精管（图5）。
同时行疝囊解剖，从纵向和横向分别入手，避免下腹部血管和输精管的受伤。
利用牵引手法，锐性和钝性剥离相结合联合精细电凝完成疝囊解剖，这种手法能够保护精索筋膜和相邻结构（输精管、血管和神经）（图5）。
图5. 疝囊和Bogros空间的解剖（右侧疝）
1 耻骨；
2 Cooper韧带；
3 上腹部血管；
4 精囊血管；
5 输精管；
6 疝囊，箭头表示牵引方向；虚线显示解剖平面
当所有的解剖标记（Cooper韧带和Gimbernat韧带、髂外静脉等）均得以暴露后，解剖完成（图6）。
图6. 深部解剖标记
1 髂外静脉；
2 外侧髂动脉；
3 上腹部静脉下段；
4 电凝位置；
5 Gimbernant韧带投影；
6 Cooper韧带；
7 耻骨联合；
8 膀胱；
9 闭孔
避免在血管周围过度和锐性分离，否者会导致热灼伤。
经腹膜前途径行广泛的解剖是必要的，可以为补片的置入以及调整争取空间
（图7）。
图7. 经腹膜解剖
1 腹膜瓣；
2 直疝的部分缺陷
补片的置入和固定06使用一个较大的非切割补片（120mm×150mm）从脐部套管置入。
然后将补片调整至适当的位置，用可吸收线缝合固定。
切不可将补片固定于危险三角以及上腹部血管所在位置。
要点和技巧：为了减少复发率，建议使用较大补片（至少100 mm×150mm）；通常使用大而没有缝隙 / 锁眼的轻量级补片[120mm×150mm 聚丙烯网（F聚丙烯+猪胶原蛋白+聚对苯二甲酸乙二酯）]，并用可吸收线固定（图8）。
图8. 补片的完整布局
可吸收钉固定（左侧斜疝；30º 腹腔镜略转向右边）。
避免手术钉在危险三角出现。
疼痛三角（1）和血管三角（2）
07 腹膜关闭可使用缝合钉、针线以及连续缝合。
要点和技巧：通常使用2-0单丝非吸收性缝线行腹膜外连续缝合。
因为右利者居多，采用从右开始向左缝合的方式关闭腹膜。
这种方法更符合人体工学，
并且能够保持缝线的紧张度（图9）。
图9. 连续缝合关闭腹膜（非可吸收；腹膜外）
为确保无张力缝合，腹膜的分离是必须的。
为了减少侧壁的紧张和促进缝合，减少气腹压力到8mmHg。
因腹膜脆弱而菲薄，为避免缝合时撕裂腹膜，建议使用没有结的缝合线或双层钉关闭腹膜。
必须小心翼翼地关闭所有腹膜缺陷，避免大于5mm腹膜缺损和补片接触腹部脏器（图10）。
图10. 腹膜关闭后的最后观（左侧直疝）腹膜缝合时使用连续缝合并腹膜外打结（1），缝合一个额外的腹膜病变（2），利用双侧脐外侧韧带关闭腹膜（3）
你“在看”我吗？。