腹股沟疝的腹膜前修补[1]

岭南现代临床外科2009年8月第9卷第4期Lingnan Modern Clinics in Surgery，August．2009，Vol．9No．4腹股沟疝的腹膜前修补术（preperitoneal approach repair of inguinal hernias）也称之为后进路修补（posterior approach repair）手术，是指手术进路经由腹直肌后（非传统术式经腹股沟管的前入路途径）直接进入腹膜前间隙（Bogros间隙），不打开腹股沟管，不强调游离精索；修补的理念和方法主要强调覆盖髂耻束和耻骨梳韧带等耻骨肌孔结构；可选用单层网片修补（不需网塞）。

代表现代微创外科技术进展的腹腔镜疝修补即是一种后入路的无张力修补技术，它是应用网片在疝和腹壁缺损之间进行修补。

腹膜前修补是近年来疝外科研究中较为热点的手术方法，本文仅就此作一阐述。

1耻骨肌孔的解剖及意义如上述，腹膜前修补手术强调的是要求覆盖整个耻骨肌孔结构的修补范围。

何谓耻骨肌孔呢？在腹腔镜设备问世之前，绝大多数的外科医生对于腹股沟解剖的认识仅仅来自于前入路时的观察。

通过腹腔镜更精确的后入路解剖，使得外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解。

法国的Fruchaud医生1956年创立了“耻骨肌孔”这个名词。

而法国的Stoppa和Rivers医生，以及美国的Wantz医生同样强调了“耻骨肌孔”这个解剖结构在腹股沟疝手术中的重要性。

因而耻骨肌孔又称为Fruchaud氏孔。

腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔（腹横筋膜薄弱或缺损），人体在直立时耻骨肌孔区的压力增加3倍，而此区域仅有一层腹横筋膜来抵挡腹内腔的压力，因此Fruchaud认为耻骨肌孔是所有腹股沟疝之所以发生的主要薄弱区域，该区域薄弱或缺损是腹股沟区疝发生的根本原因，对耻骨肌孔（腹横筋膜）的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。

耻骨肌孔的解剖结构为近似四方形的独立孔隙，分为上、下、内、外4个边界。

下界为骨盆的骨性边缘，属髂骨的前界部分，由耻骨梳韧带（Cooper韧带）和耻骨肌覆盖；上界为腹前外侧壁的肌肉，分为两层，浅层由腹外斜肌组成，深层由腹内斜肌和腹横肌组成，后者在此并形成腹股沟镰或联合腱；外侧界由髂腰肌、其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成，髂筋膜在此离开盆腔向内侧增厚形成髂耻弓；内侧界由腹直肌和Henle韧带（腹直肌边缘下方部分，向侧方延伸至耻骨结节）组成。

耻骨肌孔的内容：浅面，被腹股沟韧带分为上、下两部分，上方为精索（或子宫圆韧带），下方为股神经、股动脉、股静脉和股管结构；深面，耻骨肌孔为腹横筋膜封闭，该筋膜外翻包绕穿过此区域的精索或神经血管鞘结构。

位于盆腔内的腹内筋膜被称为盆筋膜，而位于腹股沟区的腹内筋膜则被称为腹横筋膜（TF），是最贴近耻骨肌孔的解剖结构。

腹横筋膜可能实际上是由两层结构形成的一个薄层组织，有腹壁下血管穿过。

在耻骨肌孔的上区该两层组织分别构成了腹股沟内环的前后缘，就此形成了一个防御体系，即“悬吊机制”。

它构成的interfaveolar韧带成为内环的中隔，当精索通过腹壁后，它包绕在精索外直至阴囊，被称为内生殖筋膜。

在下区它增厚形成了覆着于耻骨上枝的骨膜，称为耻骨梳韧带（Cooper's ligament）。

由它形成的髂耻束在后侧分割了耻骨肌孔，并构成股管的前部，股血管即由此进入大腿。

2腹膜前修补的手术方法传统无张力疝修补术以腹横筋膜前补片修补为主，而腹膜前补片修补术中目前较具代表性的术式包括腹腔镜条件下的经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）、完全腹膜外修补（TEP）手术以及开放式Nyhus手术、Stoppa手术、Kugel 手术和PHS手术。

以下分述之。

①开放式（直视下）腹膜前修补a．Nyhus和Stoppa1960年，Nyhus报道了取腹股沟韧带上方3cm横切口利用腹直肌弓状线以下没有腹直肌后鞘，从而容易进入腹膜前间隙进行直视下修补的手术方法，该术式可越过中线行双侧缺损修补，强调在内环外侧缝合缺损，重新构建内环，该术式不打开腹股沟管，不强调游离精索，修补主要是利用腹横筋膜、髂耻束和耻骨梳韧带间进行修补，可单纯作缝合修补亦可加用单层网片，该手术进路独特且根植于最基本的外科原则，源于对腹股沟区域解剖结构及其薄弱部位的透彻认识和理解。

Stoppa修补手术又称巨大补片加强内脏囊手术（Giant Prosthetic of the Visceral Sac，GPRVS），是法国著名疝外科专家Stoppa于1969年所开创的腹股沟疝修补术式，该术式实际上即为最早的无张力疝修补，现已成为治疗巨大疝、复发疝以及复合疝的有效方法。

其手术原理为通过后进路在腹膜前放置一大张聚脂（Mersilene）网片，大部包裹腹股沟疝的腹膜前修补陈双周军中图分类号：R656．2文献标识码：A文章编号：1009－976X（2009）04－0244－03作者单位：510120广州，中山大学附属孙逸仙纪念医院胃肠外科·专题论坛·244岭南现代临床外科2009年8月第9卷第4期Lingnan Modern Clinics in Surgery，August．2009，Vol．9No．4下腹部腹膜，完全遮盖耻骨肌孔存在和潜在的缺损，借助于腹内压力将网片舒展并固定于腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之间。

该术式非常重要的一点是强调壁化精索（parameterization of the elements of the spermatic cord）的关键技术，即将精索和输精管从内环水平的腹膜向近端至少游离10cm，目的是将精索从腹膜上分离下来，使其贴近前腹壁，置于补片前面，这样可以避免为容纳精索需切开补片而影响补片效果，该术式应用妇产科Pfannenstiel（横行）切口或脐下正中垂直切口，择膀胱前的Retzius间隙中央开始分离腹膜前间隙，并一直向下分离至前列腺，术程需植入较大张的聚脂网片，较适用于双侧巨大疝的修补。

b．Kugel和PHSKugel Robert D在上世纪90年代研制开发新型补片和修补技术，Kugel手术具有微创、少缝合、绝对无张力的优势，更具备“全腹股沟修补”的特点。

国内学者近年来较多尝试各种基于标准术式的改良型Kugel手术。

本术式中补片除用于直疝、斜疝和股疝修补外，尚可应用于腹壁切口疝、脐疝的无张力修补。

手术沿袭前入路的髂前上棘至耻骨结节连线中点附近的横切口，切开腹横筋膜并显露内环后钝性分离进入腹膜前间隙，其关键技术是对疝囊和腹膜前间隙的正确分离，术程因非直视下操作，故要求术者对局部解剖非常熟悉。

Kugel补片置入需围绕疝环建立一椭圆形间隙，该间隙应确保补片能完全覆盖疝缺损，包括直疝三角、股管，同时还要与腹股沟韧带平行，补片的早期固定是通过局限的腹膜前间隙、密闭的腔和组织静水压的作用，远期则主要依靠组织反应及纤维母细胞的长入，因而较好地体现了免缝合的优势。

普理灵三合一无张力疝修补法（prolene hernia system，PHS）由三部分组成：一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔，一个类似塞子的中间体修补疝环，一个表层片修补腹股沟管后壁，因而又叫双层修补装置的无张力修补术（Gilbert修补术），该手术的修补理念主要针对耻骨肌孔的缺陷而设计，修补主要利用腹股沟内环作为进入腹膜前Brogros间隙的途径，通过前层和后层的补片延伸来保护整个耻骨肌孔区域。

PHS的手术进路与传统前入路相同（均为加固腹股沟管后壁），只是修补层面在腹横筋膜的深面，与传统前入路略有差异，高位分离疝囊颈，见到腹膜外脂肪后分离内环周边并由此进入腹膜前间隙是手术成败的关键。

c．正中小切口双侧疝修补双侧腹股沟疝的修补手术过去多数沿袭双侧切口的手术方法，腹腔镜下腹膜前入路修补方法虽然可以解决这类问题，但腔镜手术需全麻，费用较高，对嵌疝或巨大滑疝等不适宜。

另外，掌握腔镜手术的学习曲线就我国现有国情而言仍较长，尤其在基层医院不易普及。

近年来，我单位积极开展直视下小切口完成双侧疝手术经验的探索，积累了一些经验，在此一并介绍。

手术适应证：成人双侧腹股沟直疝、斜疝，股疝，复杂的腹股沟疝包括巨大疝、滑疝、多发疝、复发疝、嵌顿疝等。

取下腹正中切口（下至耻骨联合上方1cm，长约4～6cm），切开腹直肌前鞘并牵引腹直肌向外侧，纵形切开腹横筋膜，向外侧分离，拉钩提起腹横筋膜，显露腹壁下血管牵引向外向上。

无论直疝还是斜疝，均需要将精索壁化。

显露内环、直疝三角、股疝区、髂外、腹壁下及死冠等血管，精索、输精管、耻骨梳韧带等解剖结构亦可见或扪及。

直视下置入、展平补片，要求补片能覆盖整个耻骨肌孔缺损。

可采用预成型的3D补片用钉合器将其固定于耻骨梳韧带内上1／3和Henle's韧带。

本手术要求腹膜前间隙的游离必须在切开腹横筋膜后进行，在直视下见到腹壁下血管，以避免可能造成此血管的损伤而影响手术。

重要的技术环节还有壁化精索，以使补片放置在精索与腹膜之间，对腹股沟区耻骨肌孔保护也更加彻底。

②腔镜下的腹膜前修补a．TAPP腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）的基础其实就是Stoppa提出的开放式经腹膜前疝修补术，为目前最常用的腹腔镜疝修补术式。

手术原理主要是通过腹腔镜入腹找到疝环，内翻或缝扎疝环，疝缺损处腹膜经腹腔内切开，将腹膜瓣自腹横筋膜上分离，游离出腹膜前间隙后放入网片紧贴腹膜覆盖固定。

术者需注意认清脐正中韧带、脐内侧韧带和脐外侧韧带的解剖标志，注意双侧髂外血管、性腺血管、输尿管及男性的输精管以及生殖股神经和股外侧皮神经的隐行走向。

补片应足以覆盖外侧方的内环口和正中侧的Hesselbach三角区，上界应超过腹横肌的弓状下缘，下界应能覆盖股管内口。

舒展补片后用钉合器固定于Cooper韧带、腹直肌背面、腹横肌弓状下缘等处。

b．TEP腹腔镜下经腹膜外疝修补（total extraperitoneal prosthetic，TEP）是经腹壁途径行完全腹膜外疝修补的微创术式。

因其不需进入腹腔操作，可避免TAPP修补术于腹膜的腹腔侧留下线头、钉等异物，从而引致术后腹腔粘连甚至粘连性肠梗阻的缺点。

TEP的基本原理类同于我们现正实践的开放式小切口双侧疝修补方法，只不过于腔镜条件下术者可借助一10mm带球囊内镜潜入腹横筋膜深部行钝性分离，直达耻骨联合后方并进入Retzus间隙即耻骨后间隙，从而建立腹膜前间隙。

网片植入固定同TAPP，3D 补片（分左、右侧）因其形态设计的相宜性则可适当减少固定操作。

3腹膜前修补的优缺点腹膜前修补术式的适应证宽，包括直疝，斜疝，股疝和闭孔疝，尤其适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝。