【工程常用表格】沟槽回填检验批质量验收记录

施工与质量验收规范的规定
1 回填材料符合设计要求； 2 沟槽不得带水回填，回填应密实；
监理单位 验收记录
主 控 项 目
柔性管道的变形率不得超过设计要求或 规范第 4.5.12 条的规定，管壁不得出 3 现纵向隆起、环向扁平和其他变形情 况； 回填土压实度应符合设计要求，设计无 要求时，应符合表 4.6.3-1、表4.6.3-2 4 的规定。柔性管道沟槽回填部位与压实 度见图 4.6.3。
第 4.6.3-3 条 符合要求
第 4.6.3-4 条
符合要求
施工与质量验收规范的规定
5 回填应达到设计高程，表面应平整； 第 4.6.3-5 条 第 4.6.3-6 条
不合格点的实测 偏差值或实测值
应测 点数
符合要求
合格 点数
来自百度文库
合格率
（%）
一 般 项 目
6
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降 、位移。 允 许 偏 差
符合要求
符合要求
平均合格率（％）
施工 单位 检查 意见
质检员： 年 月 日
监理 单位 验收 结论
监理工程师： 年 月 日
市政基础设施工程
沟槽回填检验批质量验收记录
第 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 GB50268-2008 施工单位检查记录
第 4.6.3-1 条 第 4.6.3-2 条 符合要求 符合要求
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分包单位 技术负责人 分项工程名称 主要工程数量 施工工长