【工程常用表格】沟槽回填检验批质量验收记录
沟槽回填检验批质量验收记录表
分包单位
/
分包项目经理
/
施工依据
设计图纸、施工组织设计《给水排水管道工程 施工及验收规范》GB50268-2008
验收项目
1
回填材料
验收依据
设计要求 最小/
及规范规 实际抽
定
样数量
设计要求 /
《给水排水管道工程施工及验收规范》 GB50268-2008
检查记录
检查 结果
回填材料符合设计要求
合格
2
沟槽回填
回填达到设计高程、表面平整
4.6.3-6条
/
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、 位移
主控项目质量验收合格；一般项目质量抽检合格
施工
施
单位
工
检查
质
结果
量
员:
年月日
监理 单位 验收 结论
专业监理工程师 (建设单位技术负责人):
年月日
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·P·
100%
≥95% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
≥90% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
85±2% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
100%
一1 般 项2 目
验收记事
管顶500mm～1000mm 回填高程
回填时管道及附属构筑物
≥90% 3/3
抽查 3 点，合格 3 点
100%
4.6.3-5条 /
3
柔性管道的变形率
主 控
管道 基础
项回
目填
4
土 压
实 管顶以上 度 50mm
管底基础 管道有效支撑角范围 管道两侧
沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录
施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员：（签字）
监理（建设）单位意见
监理工程师：（签字） （或建设单位项目专业技术负责人）：（签字） 年 月 日
注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
沟槽(基坑)回填
检查结果/实测点偏差值或实测值 5 6 7 8 9 10 应测 点数 合格 点数 合格率 (％)
1次2组 检查施工记录 试验段 每50m 正常作业段 每100m 每层、每侧 10m 一 般 项 目 1 2
压实度 高程 管道及附属构筑物
观察或用水准仪测
3.1.2 沟槽（基坑）回填检验批质量检验记录
表 B.0.1 工程名称 施工单位 分包单位 工程数量 交方班组 检查 项目 序 号 1 主 控 项 目 2 检查内容 回填材料 观测沟槽 检验依据/允许偏差 （规定值或±偏差值） 材料应符合设计要求 沟槽不得带水回填，回填应 密实 柔性管道变形率不得超过设计 或规范规定 符合设计与规范要求 回填应达到设计高程，表现应 平整 回填时管道及附属构筑物无损 伤、沉降、位移 分部工程名称 施工员 分包项目经理 验收部位(桩号或井号) 接方班组 检查数量 范 围 点 数 1 2 3 4 分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人 检查日期 年 月 日 编号：010003 0 1
沟槽回填检验批质量验收记录表
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
/
/
/
/
/
管道有效支撑角范围
≥95
每100m
每层每侧一组：每组3点
94
97
95
98
97
96
合格率83.3%
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
沟槽回填(刚性管道)施工检验批质量验收记录表4
G2-3-1 沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表
GB 50268-2008
注：1主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。
2主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
将两表作为本表的附页。
3 回填土压实度无设计要求时，按GB 50268-2008中 4.6.3第4条规定填写。
4 表中重型击实标准的压实度和轻型击实标准的压实度，分别以相应的标准击实试验法求得的最大干密度为100%。
管道沟槽回填检验批质量验收记录
编号：
单位（子单位）工程名称
九仙湖（军潭水库）引水入城工程
分部（子分部）
工程名称
分项工程名称
管道沟槽回填
验收部位
施工单位
江西海东建设工程有限公司
项目经理
潘慧霞
施工执行标准名称及编号
给水排水管道施工及验收规范<GB50268-2008>
专业工长
（施工员）
吴华光
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
基槽清理
不应有杂物或积水
2
两侧至管顶的回填土，超顶0.5m以下回填
（1）应对称分层夯实，不得单侧回填。
（2）管道下部要人工填实，土质和密实度应符合设计要求
一般项目
管顶0.5m以上回填
回填质量按设计要求及现行有关标准规定执行
施工单位
检查结果
项目专业质量检查员： 项目专业技术负责人： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
年 月 日
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。
沟槽回填工程检验批质量验收记录表003
管顶 500～1000 ㎜
≥90
□不符合 要求返工处 理。
施工单位检查评定结果
专业工
施工班
长
组长
□主控项目和一般项目的质量全部合格,符合设计及施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：
日
□同意验收。
监理（建设）单位验收结论
收。 □经返工处理后，同意验收。
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）
年月 □不同意验收，需返工处理再组织验
沟槽回填检验批质量验收记录表
工程名称
施工 单位
验收批名称、部 位
分包单位
分部工程名称 专业工长
分包项目经 理
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
第 4.6.3 条：1、回填材料符合设计要求；检查方法： 观察；按国家有关规范的规定和设计要求进行检查，检
查检测报告。检查数量：条件相同的回填材料，每铺筑 1 1000 ㎡，应取样一次，每次取样至少应做两组测试；回
一
第 4.6.3 条：1、回填应达到设计高程，表面应平整；
1
般
检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
第 4.6.3 条：2、回填时管道及附属构筑物无损伤、
项
2
沉降、位移；检查方法：观察，不疑问处用水准仪测量。
编号：
分项工程 名称
项目经理
施工班组 长
施工单位检查评定记录ຫໍສະໝຸດ 监理(建设)单 位验收记录
□施工质 量经抽样检验 合格,具有完整 的施工操作依 据、质量检查记 录,符合设计及 施工质量验收 规范要求。
钢尺直接量测，不方便时用圆度测试板或芯轴仪在管内 3
拖拉量测管道变形率；检查记录，检查技术处理资料；
沟槽回填质量验收记录
15
3
Ⅲ区不应小于87%，或符合道 路、绿地等对回填的要求
88
57
99
91
98
88
94
99
89
87
88
95
95
91
99
15
13 86.67 13 86.67 14 93.33
交方班组
接方班组
施工负责人
质检员
注：本表由施工单位填写，建设单位、施工单位保存。
平均合格率(%)
88.89
评定等级
评定日期
年月日
沟槽回填质量验收记录
编号
工程名称
部位(分部)名称
施工单位
桩号
序 号
外观检查项目
1 回填前应先将槽底杂物、积水清除干净
2
回填土中不得含有碎砖、石块、大于 100mm的冻土块及其他杂物
3
直埋保温管道沟槽回填应符合本规范第 4.7.5条的规定
回填土厚度应根据夯实或夯实机具的性 4 能及压实度确定，并应分层夯实，虚铺
应量 测点
数
合格 合格率 点数 (%)
Байду номын сангаас
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 胸腔部位(Ⅰ区)
≥95%
99
99
96
97
97
66
96
98
98
98
96
97
99
10 0
79
15
2
结构顶上500mm范 围内(Ⅱ区)
≥87%
97 99 72 96 90 92 99 88 92 57 95 94 94 88 99
厚度按本规范第4.7.6的规定执行
沟槽回填 检验批质量验收记录
合格
回填时沟槽内无积水、积泥，沟槽没有带水回填。
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
#### #### #### #### #### #### #### #### #### ####
检验批质量验收记录
（表C7-1-1）
工程名称
分部(子分部)工程
沟槽土方
检验批名称
雨水工程91#-91'#井段沟槽回填
编号
某某项目 分项工程
桩号(部位)
沟槽回填 91#-91'#井段
施工单位
项目经理
项目技术负责人
分包单位 执行标准名称及编号
分包项目经理
分包项目技术 负责人
排水管（渠）工程施工质量检验标准（DB11/1071-2014）
3 压实度(%)管顶以上 500mm内
两侧≥90% 中间85%±2%
#### #### #### #### #### #### 91.1 87.7 87.7 #### #### #### #### #### #### 90.5 85.5 86.6 #### #### #### #### #### #### 89.9 87.7 87.7
施工专业质量（技术）负责人：
质检员：
年月日
监理单位 验收结论
监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人)：
同意验收
年月日
合格
压实度(%)管顶500mm～
700mm
一 1 石灰土回填
般
回填时管道
2021年沟槽回填检验批质量验收记录表
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
胸腔部分
管侧
87
90
两井之间或1000m²
每层每侧一组：每组3点
合格率
管顶以上250mm
87+2（轻型）
合格率
由路槽底算起的深度范围
mm
≤800
快速路及主干路
95
98
合格率
次干路
93
95
合格率
支路
90
92
合格率
＞800
~1500
快速路及主干路
93
95
合格率
次干路
90
92
合格率
支路
87
90
合格率
＞1500
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
槽内部位
压实度
（%）
回填材料
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
范围
点数
管道基础
管底基础
≥90
中、粗沙
——
——
/
/
沟槽回填检验批质量验收记录
回填土压实度应符合设计要求, 设计无要求时，应符合表4.6.3-1 4 、表4.6.3-2的规定.柔性管道沟 槽回填部位与压实度见图4.6.3 。
第 4.6.3-4 条
施工与质量验收规范的规定
回填应达到设计高程，表面 1 应平整；
回填时管道及附属构筑物无损 2 伤、沉降、位移。
第 4.6.3-5 条 第 4.6.3-6 条
质检员:
年月日
监理 单位 验收 结论
监理工程师: 年月日
符合设计要求
符合设计要求 不合格点的实测 应测 合格 合格 偏差值或实测值 点数 点数 率(%)
符合设计要求 符合设计要求
一
管道基础
般 项 目
允
许 偏
管道两侧
差
管顶以上500mm
≥90 ≥93 ≥93
91 92 91
9
9 100%
16 15 94%
18 16 89%
平均合格率（%）
94%
施工 单位 检查 意见
施工单位检查记录
监理单位 验收记录
1 回填材料符合设计要求；
第 4.6.3-1 条
符合设计要求
2 沟槽不得带水回填,回填应密实; 第 4.6.3-2 条
符合设计要求
主 柔性管道的变形率不得超过设
控 项
计要求或规范第4.5.12条的规定, 3 管壁不得出现纵向隆起、环向
第 4.6.3-3 条
目 扁平和其他变形情况；
工程名称
沟槽回填检验批质量验收记录
市政质检·3·3 第 页共 页
单位工程名称
给水工程
施工单位 项目经理技Fra bibliotek负责人分包单位
/ 施工工长
分部工程名称
沟槽回填检验批质量验收记录表
92
90
97
94
合格率100%
施工单位检查评定结果
主控项目评定等级为优良。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己
回填材料符合设计要求
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
沟槽无带水回填，回填密实
3
柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现隆起，环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
/
4
项目
最低压实度（%）
检查数量
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
重型
轻型
范围
点数
钢筋砼管沟槽在路基范围内
管道两侧
≥95
中、粗沙、碎石屑、最大粒径小于40mm的沙砾或符合要求的原土
两井之间或1000m²
96
98
95
99
97
98
合格率100%
管顶以上500mm
管道两侧
≥90
91
92
90
95
94
95
合格率100%
管道上部
85+2
86
84
83
87
84
85
合格率100%
管顶500~1000mm
≥90
原土回填
95
快速路及主干路
87
90
合格率
次干路
87
90
合格率
支路
87
90
合格率
管道沟槽回填
沟槽回填(刚性管道)施工检验批质量验收记录表
G2-3-1 沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表GB 50268-20082主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
将两表作为本表的附页。
3 回填土压实度无设计要求时，按GB 50268-2008中 4.6.3第4条规定填写。
4 表中重型击实标准的压实度和轻型击实标准的压实度，分别以相应的标准击实试验法求得的最大干密度为100%。
沟槽回填（刚性管道）施工质量验收标准（GB 50268-2008）4.6.3 沟槽回填应符合下列规定：主控项目1 回填材料符合设计要求：检查方法：观察；按国家有关规范的规定和设计要求进行检查，检查检测报告。
检查数量：条件相同的回填材料，每铺筑l000㎡，应取样一次，每次取样至少应做两组测试；回填材料条件变化或来源变化时，应分别取样检测。
2 沟槽不得带水回填，回填应密实；检查方法：观察，检查施工记录。
3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；检查方法：观察，方便时用钢尺直接量测，不方便时用圆度测试板或芯轴仪在管内拖拉量测管道变形率；检查记录，检查技术处理资料；检查数量：试验段(或初始50m)不少于3处，每lOOm正常作业段(取起点、中间点、终点近处各一点)，每处平行测量3个断面，取其平均值。
4 回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4．6．3—1的规定。
柔性管道沟槽回填部位与压实度见．图4．6．3．一般项目5 回填应达到设计高程，表面应平整；检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
6 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移；检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
表4．6．3-1 刚性管道沟槽回填土压实度实试验法求得的最大干密度为100％。
沟槽回填(柔性管道)施工检验批质量验收记录表
G2-3-2 沟槽回填（柔性管道）施工检验批质量验收记录表GB 50268-20082主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1）；检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2），然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
将两表作为本表的附页。
3 回填土压实度无设计要求时，按GB 50268-2008中 4.6.3第4条规定填写。
4 回填土的压实度，除设计要求用重型击实标准外，其他皆以轻型击实标准试验获得最大干密度为100%。
沟槽回填（柔性管道）施工质量验收标准（GB 50268-2008）4.6.3 沟槽回填应符合下列规定：主控项目1 回填材料符合设计要求：检查方法：观察；按国家有关规范的规定和设计要求进行检查，检查检测报告。
检查数量：条件相同的回填材料，每铺筑l000㎡，应取样一次，每次取样至少应做两组测试；回填材料条件变化或来源变化时，应分别取样检测。
2 沟槽不得带水回填，回填应密实；检查方法：观察，检查施工记录。
3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4.5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；检查方法：观察，方便时用钢尺直接量测，不方便时用圆度测试板或芯轴仪在管内拖拉量测管道变形率；检查记录，检查技术处理资料；检查数量：试验段(或初始50m)不少于3处，每lOOm正常作业段(取起点、中间点、终点近处各一点)，每处平行测量3个断面，取其平均值。
4 回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4．6．3—2的规定。
柔性管道沟槽回填部位与压实度见．图4．6．3．一般项目5 回填应达到设计高程，表面应平整；检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
6回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移；检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
表4．6．3-2柔性管道沟槽回填土压实度。
沟槽回填检验批
监理单位 验收结论
/
/ /
/ / /
/
/
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / /
/
专业工长： 专业质量检查员：
年月日 专业监理工程师：
年月日
算 起 的
＞800 ～1500
快速路及主干 路
次干路
支路 快速路及主干
路 次干路
支路
≥95 ≥93 ≥90 ≥93 ≥90 ≥87
≥98 ≥95 ≥92 ≥95 ≥92 ≥90
内深 度
快速路及主干 路
≥87
≥90
范 ＞1500 次干路
≥87
≥90
围
支路
柔
性
槽内部位
≥87
≥90
压实度(%)
管 管道 道 基础 沟
量
检查记录
检查 结果
设计要求
/
2 沟槽不得带水回填，回填应密实
第4.6.3.2条
/
柔性管道的变形率不得超过设计要求或 3 本规范第4.5.13规定，管壁不得出现纵
向隆起、环向扁平和其他变形情况
第4.6.3.3条
项目
最低压实度（％）
重型击 轻型击 实标准 实标准
石灰土类垫层
≥93
≥95
沟
管侧
≥87
槽 胸腔部分
在
管顶以上500mm ≥85
≥90 ≥87
刚路
性基
其余部分
管 道
范 围 农田或绿地范围表层500mm范 外 围内
≥90（轻型） 或按设计要求
不宜压实，预留沉降 量，表面整平
主沟
控 项
4
槽 回
管侧
检验批新表格(沟槽)
沟槽（基坑）土方开挖检验批质量验收记录
表B.0.1 编号：010001□□
沟槽（基坑）回填检验批质量验收记录
表B.0.1 编号：010003□□
开槽施工管道基础检验批质量验收记录
表B.0.1 编号：020101□□/020201□□/020301□□/020401□□
砌筑墙体检验批质量检验记录表
表A.0.1编号：060306□□
目
3
地道净宽±20 20m 2
4 中线偏位≤10 20m 2
5 墙面垂直度≤15 10m 2
6 墙面平整度≤510m 2
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员：（签字）
监理（建设）单位意见监理工程师：（签字）
（或建设单位项目专业技术负责人）：（签字）年月日注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
沟槽回填(柔性管道)施工检验批质量验收记录表
G2—3-2 沟槽回填(柔性管道）施工检验批质量验收记录表GB 50268-20082主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1）;检验批一般项目计数检验数据较多时，可先填写“检验批一般项目计数检验记录表”（G1-1-2）,然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内。
将两表作为本表的附页.3 回填土压实度无设计要求时,按GB 50268—2008中 4。
6.3第4条规定填写。
4 回填土的压实度，除设计要求用重型击实标准外,其他皆以轻型击实标准试验获得最大干密度为100％。
沟槽回填(柔性管道)施工质量验收标准（GB 50268—2008)4。
6。
3 沟槽回填应符合下列规定：主控项目1 回填材料符合设计要求：检查方法：观察;按国家有关规范的规定和设计要求进行检查，检查检测报告.检查数量：条件相同的回填材料，每铺筑l000㎡，应取样一次，每次取样至少应做两组测试；回填材料条件变化或来源变化时，应分别取样检测。
2 沟槽不得带水回填，回填应密实；检查方法：观察，检查施工记录。
3 柔性管道的变形率不得超过设计要求或本规范第4。
5.12条的规定，管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；检查方法：观察，方便时用钢尺直接量测，不方便时用圆度测试板或芯轴仪在管内拖拉量测管道变形率；检查记录，检查技术处理资料；检查数量：试验段(或初始50m）不少于3处,每lOOm正常作业段（取起点、中间点、终点近处各一点)，每处平行测量3个断面，取其平均值.4 回填土压实度应符合设计要求，设计无要求时，应符合表4．6．3—2的规定。
柔性管道沟槽回填部位与压实度见．图4．6．3．一般项目5 回填应达到设计高程，表面应平整；检查方法：观察，有疑问处用水准仪测量。
6回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移;检查方法：观察,有疑问处用水准仪测量.表4．6．3-2柔性管道沟槽回填土压实度。
表10.11.8管道沟槽回填检验批质量验收记录
表10.11.8工程编号：
单位(子单位)
工程名称
分部(子分部)
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准
名称及编号
《电力建设施工质量验收及评价规程 第1部分：土建工程》
DL/T 5210.1-2012
专业工长
(施工员)
分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位
验收记录
类别
序号
检验项目
质量标准
主
控
项
目
1
基槽清理
不应有杂物或积水
2
两侧至管顶
的回填土，
超顶O.5m
以下回填
（1）应对称分层夯实，不得单侧回填；
（2）管道下部要人工填实，土质和密实度应符合设计要求
—
般
项
目
1
管顶O.5m
以上回填
回填质量按设计要求及现行有关标准规定执行
施工单位
检查结果
项目专Байду номын сангаас质量检查员：项目专业技术负责人：年 月日
监理(建设)单位
验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年 月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
符合要求
符合要求
平均合格率（％）
施工 单位 检查 意见
质检员： 年 月 日
监理 单位 验收 结论
监理工程师： 年 月 日
Байду номын сангаас
施工与质量验收规范的规定
1 回填材料符合设计要求； 2 沟槽不得带水回填，回填应密实；
监理单位 验收记录
主 控 项 目
柔性管道的变形率不得超过设计要求或 规范第 4.5.12 条的规定，管壁不得出 3 现纵向隆起、环向扁平和其他变形情 况； 回填土压实度应符合设计要求，设计无 要求时，应符合表 4.6.3-1、表4.6.3-2 4 的规定。柔性管道沟槽回填部位与压实 度见图 4.6.3。
第 4.6.3-3 条 符合要求
第 4.6.3-4 条
符合要求
施工与质量验收规范的规定
5 回填应达到设计高程，表面应平整； 第 4.6.3-5 条 第 4.6.3-6 条
不合格点的实测 偏差值或实测值
应测 点数
符合要求
合格 点数
合格率
（%）
一 般 项 目
6
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降 、位移。 允 许 偏 差
市政基础设施工程
沟槽回填检验批质量验收记录
第 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 GB50268-2008 施工单位检查记录
第 4.6.3-1 条 第 4.6.3-2 条 符合要求 符合要求
市政质检· 3· 3 页，共 页
分包单位 技术负责人 分项工程名称 主要工程数量 施工工长