2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1)
医疗机构2016年度医疗服务质量自查报告及整改措施
X X医院医院2016年度医疗服务质量自查报告及整改措施根据区卫计委2016年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对照2016年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了全面的检查。
现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况：(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。
，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。
举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。
按计划认真执行完成。
(五)、医院感染管理(1)建立健全了医院感染管理组织。
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染质控组织。
(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。
每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
民营一级医院质控标准
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（2）抢救药品齐全，无过期药品，药品批号与 药品相符。 （3）现场抽查医护人员对抢救药品、转诊流程掌握情况，不熟 练掌握流程扣5分。 （4）查看相关资料。 （3）制定危重患者抢救预案、流程，掌握抢救 （出现一处不合格或。） 药品名称、规格、用法用量及转诊流程。
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二、医疗 管理（300 分）
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2.2开展医疗 质量管理与 控制工作 （2）建立医院、科室《医疗质控登记本》，对 （40分） 全院各业务科室定期检查并做好记录，落实到 （2）查看质控登记本，一项不合格扣5分。 责任人。 2.3上访、纠 （1）建立院内投诉举报制度、流程，公开举报 （1）无制度、流程，未公开举报电话，未指定专人或科室接待 纷、事故处 电话，指定专人或部门接待处理所有投诉、上 、处理信访投诉的扣5分。 （2）查看投诉登记本 理（20分） 访；（2）建立医疗质量投诉记录本，医疗纠纷 （有记录、有调查、有意见、有处理、有回复、有报告、责任 登记本，对医疗安全事件有记录、有调查、有 人签字 ），缺一项扣5分，扣完为止。 意见、有处理、有回复、有报告； （3）落实《服务差错及事故防范制度》，执行 《医疗质量安全事件报告暂行规定》，医患双 （3）核查医疗安全事件报告情况 机构医疗安全事件一次漏报 方经协商解决金额2000元以上、经申请医疗事 、缓报、错报扣5分。 故技术鉴定或其他法定鉴定的医疗安全事件及 时上报区卫生局。 （1）抢救设备做到五定（定数量、定点安置、 定期消毒灭菌、定期检查维修、定专人管 理），齐全、完好、处于备用状态；备用氧气 瓶有标识、有操作流程及注意事项；氧气袋备 用状态。 2.4抢救能力 （40分） （1）查看抢救车内药品及物品与登记符合情况；抢救药品、器 械及其它抢救设备保管、养护登记，一项不符合标准扣2分。； （2）抢救准备包括：心肺复苏、抗休克、抗过敏、吸氧、吸痰 、洗胃、灌肠、导尿等
民营医院评价标准实施细则
查看机构人员花名册和专业技术人员资质，发现资质不符要求每一人扣5分。
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4、设备配置
1、基本设备：根据功能设置、诊疗科目、开展的技术等配备。如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必要的手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检查床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）等。
3、对要害部门责任制度落实不到位的一处扣1分。
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7、质量指标及医疗信息管理
1、有院科两级质量指标统计，并用于质量管理评价。
2、按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈。
1、无指标统计并用于评价扣5分，不全扣1-2分。
2、无各种信息收集、储存、分析、反馈与使用扣5分，落实不到位扣1-2分。
1、加强医疗风险防范管理，落实医疗（安全）不良事件统一管理，对医疗隐患、发生的差错及事故及时上报，正确处理，定期分析，持续改进。
2、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对患者病情、相关检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。有创诊疗项目应按规定签署知情同意书。
3、加强临床危急值管理。
4、医疗纠纷管理：有指定部门管理患者投诉和医患纠纷并妥善处理，完善改进措施。
1、查看医疗风险防范管理工作措施，无相关制度或未落实扣5分。落实不到位扣0.5-2分。无不良事件管理扣5分，落实不到位扣1-2分。
医疗质量管理办法(2016年版)
医疗质量管理办法(2016年版)2016年7月26日，XXX主任会议讨论通过《医疗质量管理办法》，自2016年11月1日起施行。
第一章总则为了加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
XXX负责全国医疗机构医疗质量管理工作，县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作，XXX和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责XXX负责组织或者委托专业机构、行业组织制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
XXX建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
国家级各专业质控组织在XXX指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1)
病房护士与床位比至少达到0.4:1。护士持证上岗，不符合要求，按比例酌情扣分（10分） 手术室护士与手术床比达到2:1。不符合要求，按比例酌情扣分（10分） 有紧急状态下对护理人力资源调配的制度并落实。（5分）
建立护理人员分层培训计划（5分），不定期培训考核（5分），有记录（5分） 医院管理者有外出培训计划并落实（5分）
重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。（70分）
3.1（10分）抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。
3.2（20分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。
4、医德医风建设
（80分）
1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。（5分）
2.制定医德医风建设计划并实施。开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强。开展医德医风考核，无违纪违法现象。无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。（10分）
6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。（20分）
重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）
医疗质量管理办法(2016年版)
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
级民营医院医疗质量综合标准试行
重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（30分）
重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
6.护理质量管理
护理部根据医院实际情况制定护理发展计划、实施方案、质控管理标准、工作制度等并实到位（160分）
1、护理管理部门实行目标管理，制定相关制度，职责明确。（30分）
有年度工作计划（5分）和总结（5分）。护理管理目标明确（5分），措施具体（5分），落实到位（5分））。 能结合医院实际情况，制定相关制度、常规、操作规程等，并制定成册（10分）组织培训落实（5分））。
3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值。（20分）
4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者、欺骗群众，发现1例扣完本项分值。（15分）
5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分。（10分）
4..进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。5.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
6.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取
建立护理人员分层培训计划（5分），不定期培训考核（5分），有记录（5分） 医院管理者有外出培训计划并落实（5分）
民营医院医疗服务标准
医疗服务质量标准质量标准总则服务标准项目不达标扣罚团结协作达成工作。
各科内、各部门间不得以任何原因推委患者50 保证各岗位医疗、服务质量。
不可以以任何原因被患者投诉。
200 发生医疗差错应按规定实时上报，不得以任何原因隐瞒。
200 起各岗位应规范操作，不得造成医疗差错及事故50 起听从医院及科室工作安排，做好交接班记录。
50 按要求参加院科组织的学习、考试等，并做好记录。
50 增强业务学习，兑现各岗位服务标准承诺20 按岗位要求着装。
保持优秀的窗口及个人形象。
20 职工间及医患间，不得以任何原因进行争吵、喧华等100 守旧病人奥密。
不得成心或以任何原因泄漏病人隐私及奥密20 上班不做与工作没关之事。
如玩手机、串岗聊天、干私活、吃东西等50 按医院规定，准时参加各样会议，不得无故缺席。
50 上班时间不得私自出门；不得以任何原因造成脱岗缺岗。
50 按医院规章作息，考勤打卡。
20 电话应 24 小时开机，换号码应第二天到办公室登记。
50 各科碗柜保持洁净、整齐。
50 保质保量实时达成上司交办的工作。
50 保持工作环境洁净整齐，不得出现乱摆乱放物件现象。
20备注：1、本标准项目不尽详尽之处，应参照各岗位准则及职工手册执行。
2、本扣罚标准均为单次，金额为人民币（元），落实到个人或科室。
3、如与职工手册相反抗，以职工手册为准（不含违纪行为）4、本服务质量标准监察执行人：院委会成员、各科主任。
5、凡遇重要违规归违纪行为，经院委会议论决定其处分举措。
6、本服务质量标准最后解说权归医院院务委员会全部。
质量标准项目不达标扣罚尊大病人，保障其权益，按接诊要求招待患者50不牟取不正当利益。
不接受病人吃请、馈送。
100不可以诽谤别人，鄙视病人，尊敬并善待病人200尊敬其余科室，发现错误赐予教育，增强协作交流50严格执行医疗质量管理，根绝医疗差错、纠葛、事故发生200 起认真填写门诊病历，无错别字，漏填，误填20认真填写住院病历，手术赞同书，手术记录，病程记录，出院小结等医20疗文书，认真执行见告义务不得隐藏、假造或私自销毁医疗文书及有关原始资料200处方书写不规范100科学、谨慎诊断病情，无漏诊，误诊200不开搭车处方，不赞同给自己开处方，不私自减免治疗、手术花费100不赞同为熟人，亲戚免费治疗 2 倍坚持医疗原则，不开人情处方，假诊断证明，不谎报数据不剽取别人成200 果，不故弄玄虚，出现差错实时上报认真执行三级医师负责制，尊敬上司医师，医师间互相学习，互相支持，100会诊后实时反应建议保证医疗质量，实时检查发现问题实时报告50认真执行查房制度，换班制度，值班制度，并做好记录20规范执业，做好转诊会诊工作20手术室严禁带手机进入50爱惜环境卫生，保持诊断室、诊断桌洁净齐整20严禁招待药品、器材设备等销售人员，不得在院内销售任何产品50备注：未尽项目，参照《医师执业法》及职工手册，每项按50 元标准扣罚。
民营医院核心质量检查考核评价标准
民营医院核心质量检查考核评价标准民营医院是我国医疗服务行业的重要组成部分，是我国医疗服务的重要提供者之一。
相比于公立医院，民营医院在诊疗费用、诊疗流程以及管理机制等方面具有相对优势。
但是，随着民营医院的迅速发展，其质量问题也日益凸显，因此，对民营医院的质量进行核心检查考核评价是十分必要的。
民营医院的核心质量检查考核评价标准应当围绕着医疗质量、管理质量、服务质量三个方面展开。
具体而言，可以从以下方面进行评估：一、医疗质量1. 诊疗质量：包括医生的医术水平、医疗诊断能力、术后恢复情况、疗效评价等。
通过对医疗记录、病历等资料进行审核，对诊疗行为进行追踪，了解医生的诊疗流程、思路和方法，对医生的诊疗质量进行评估。
2. 设备质量：民营医院应当具备先进的医疗设备和器械，评价标准可以从设备的技术指标、使用寿命、维护保养等方面进行评估，以保证医疗设备的品质和使用情况符合国家和行业标准。
3. 药品及耗材质量：评价民营医院的药品、耗材等物品质量，可以根据药品的质量标准、药物管理流程及库存管理等方面进行评估，保证药品及耗材的品质符合相关法规和市场要求。
二、管理质量1. 管理机制：包括日常管理机制、内部管理制度、职工管理、财务管理等。
评价标准可以从管理机制的规范性度、实际执行情况、管理监督情况等方面进行评估，保障日常管理流程的规范化和透明化。
2. 信息管理：评价民营医院的信息管理流程和信息技术应用，标准可以从医疗信息化的程度、信息安全保障及更新迭代等方面进行评估，保障医疗机构各项技术的前沿性和发展性。
三、服务质量1. 安全性和便捷性：针对医疗服务的要求和特点，从医疗救治中的安全问题、运营效率和服务环境等方面进行评估，以保证患者的安全和满意度。
2. 患者满意度：从病人的医疗服务体验出发，通过调查问卷或者面访的方式，进行客观、准确、真实地反映患者对医疗服务的满意度，以及患者对医疗机构的信任程度。
综上所述，即是对民营医院进行核心质量检查考核评价标准的详细介绍。
医疗质量管理办法2016版(卫生部)
医疗质量管理办法2016版（卫生部）医疗质量管理办法第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实_VZ_A、〉、施^方^案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1)
6.尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取
8.1 （10分） 急诊室是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。1项不合格扣5分；
8.2 （15分） 随机抽查2016年以来3个月的急诊室医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；
2.3.3（50分）检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。发现1处不合理扣3分。
重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。（30分）
6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。（20分）
重点要求
检查方法与检查内容
存在问题及扣分
得分
5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）
5.1、组织管理（20分）
5.1.1成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》。
8.6 （15分） 实地检查急诊室留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；发现1例急诊手术不及时扣5分；
一级医院质量要求(正式稿)
2022 年上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床实验室质量管理基本内容和要求为进一步加强上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床实验室的质量管理，保障医疗安全，提高医疗质量，提供准确、及时的检验结果，根据国家卫生部•医疗机构临床实验室管理办法‣和上海市卫生局的要求，结合上海市一级医疗机构及民营医疗机构临床检验专业的实际情况，制订本要求。
本要求合用于社区卫生服务中心、乡卫生院及民营医疗机构临床实验室(独立实验室和设有100 张及以上床位的民营医院临床实验室按•2022 年上海市临床实验室质量管理基本内容和要求‣[二级及以上医院要求]执行) 。
一、实验室管理：由实验室负责人负责质量管理和安全管理工作，必须编制临床实验室管理文件。
管理文件由实验室负责人签字生效，做到现行有效。
(一) 组织管理制度：实验室负责人是实验室质量管理和安全管理的第一责任人，负责建立实验室质量和安全管理的组织体系并确定具体负责人员的职责，从事临床检验技术人员应具有相应的专业任职资格。
(二) 质量控制要求 1. 凡出具临床检测报告的项目均应开展室内质控，参加之海市临床检验质量控制中心组织开展的室间质评、地区性质量控制活动、飞行检查和现场督查等。
暂无室间质评计划的项目应定期(每年至少一次)进行比对或者用其他方法验证其结果的可靠性。
各专业室内质控和室间质评项目见附件一。
2. 室内质控：按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控，失控应采取纠正措施，填写失控分析报告，纠正失控后才干发出检验报告。
室内质控可使用上海市临床检验质量控制中心提供的质控分析软件，按要求分析数据并定期通过互联网上报室内质控数据，分析反馈结果并有记录。
(失控分析报告的内容与格式见附件二) 。
3. 室间质评：应与临床标本同时进行检测，并按时上报结果，及时分析室间质评反馈结果；对不合格项目，应查找原因，采取纠正措施。
14. 每季度进行一次质量控制小结，讨论和分析检验有关质量问题并做好记录。
民营医院等级管理制度
一、总则为了规范民营医院的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家相关法律法规，结合我国实际情况，特制定本制度。
二、等级划分1. 民营医院等级分为一级、二级、三级，其中三级医院分为甲等、乙等、丙等。
2. 一级医院为基层医疗机构，提供基本医疗服务。
3. 二级医院为区域性医疗机构，提供较为全面的医疗服务。
4. 三级医院为高级别的医疗机构，提供综合医疗服务。
三、等级认定1. 民营医院等级认定由市级卫生健康行政部门负责。
2. 民营医院申请等级认定时，应提交以下材料：（1）医院申请报告；（2）医院等级认定申请表；（3）医院执业许可证；（4）医院章程；（5）医院诊疗科目及人员配置情况；（6）医院设施设备情况；（7）医院医疗质量、安全管理情况；（8）其他相关材料。
3. 市级卫生健康行政部门对提交的材料进行审核，组织专家对医院进行现场评审。
四、等级评定标准1. 医疗质量：包括医疗服务质量、医疗技术质量、医疗安全质量等。
2. 设施设备：包括医院占地面积、建筑面积、医疗设备、设施等。
3. 人员配置：包括医护人员数量、专业结构、职称结构等。
4. 学术研究：包括科研项目、学术论文、科研成果等。
5. 管理水平：包括医院管理制度、财务管理、人力资源管理、质量控制等。
五、等级管理1. 民营医院应按照认定等级的标准和要求，加强医院管理，提高医疗服务质量。
2. 民营医院等级评定结果有效期为五年。
到期前，医院应向市级卫生健康行政部门申请复评。
3. 民营医院在等级评定过程中，如有弄虚作假、违规操作等行为，一经查实，取消其等级评定资格，并依法予以处罚。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由市级卫生健康行政部门负责解释。
3. 本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。
民营医院评价标准
诚信民营医院评价标准和考核办法(试行)随着医疗资本多元化格局的形成，我省非公有制医院的崛起给各级卫生行政部门管理带来了新一轮的考验。
为了鼓励非公有制医院的有序发展，使之既可促进医疗保障体系和机制的建设，又能保证医疗质量及确保医疗安全目标的实现，省卫生厅委托省医院管理协会民营医院管理分会组织起草了《诚信民营医院评价标准和考核办法(试行》)。
根据卫生部《医院管理评价指南208 版)》(卫医发[2022] 27 号)中提出的“以保证患者安全目标”重点要求，以及卫生部关于医院设置的基本标准和安徽省卫生厅关于医院等级评审的标准，并结合我省民营医院的实际情况及存在的突出问题，凸显民营医院的“诚信”主题，起标而准成和。
办法》适用于设有床位的民营医院诚信评价。
在省卫生厅指导下分会据此对各级各类民营医院“诚信”进行指导与评价、检查和监督；并作为我省开展创建“诚信民营医院”的评价标准。
本“《标准和办法》”，分为依法执业、规范诊疗、质量与安全、合理收费、文明服务指标五大部份，总分值为100 分。
其中依法执业计20 分，规范诊疗计20 分，质量与安全计30 分，合理收费计10 分，文明服务计20 分。
1、卫生部颁发的《医疗机构基本标准(试行)》，为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。
各级各类民营医院首先必须符合其相应要求。
2 、安徽省卫生厅颁发的《医疗机构等级评审标准》为医疗机构等级要求的标准，各级民营医院应满足相应等级的要求。
3 、在符合上述要求和标准的前提下，方可参预安徽省诚信民营医院的评价。
4 、《标准和办法》中标”号的条款，如参评的民营医疗机构违反一条，即取销参评资格。
5、参评的民营医疗机构按照《标准和办法》评价，分数9达0分以上方可授予“诚信民营医院”称号，颁发铜牌和荣誉证书。
6、“诚信民营医院”不设终身制，一年一复核，不合格者将予以摘牌。
1、全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。
医院综合管理质量评价标准(一级医院)
得分 扣分原因
护理安全管 理
5.0
查现场 查资料 提问工作人员
医院统计 工作的信 息化程度
1、是否有供统计科室使用的院内统计系统：要求能够展示统 1 、医院统计科室需有供本科室使用的 计报表中的各项指标，在所有指标项中随机抽取重要指标进 院内系统，分值1.5分。 行检查，得分=查到指标数/检查指标数*1.5。 3.0 2 、院内 HIS 数据和上报统计报表数据一 2、医院HIS原始数据需与上报统计报表数据一致。随机抽取 致性，分值1.5分。 重要指标比对一致性，一致性大于等于95%认为上报数据正 确，得分=正确指标数/检查指标数*1.5。 1 、报表及时性：须按时上报国家、省 、市统计报表，以“网络直报”和市医 学信息中心提供的市统计报表上报记录 1、报表及时性：迟报一个报表扣1分，扣完5分为止。如因上 为准。分值5分。 报不及时被国家、省通报，直接扣5分。 10.0 2 、报表正确性：查“网络直报”和“ 2、报表正确性：差错或疏漏1处扣1分，扣完5分为止。 深圳市卫生统计信息系统”上的各类统 计报表数据的准确性和完整性，由市医 学信息中心提供相关记录。分值5分。
4.0
1、有手术的医院，主要诊断编码满分2分，达到标准得2分， 随机抽取一定数量医院出院病案，每家 达不到标准按以下公式计算：得分＝ 2 ×（正确编码份数 医院检查主要诊断编码共15份，主要手 /15）；主要手术操作编码满分2 分，达到标准得25 分，达不 术操作编码共15份； 到标准按以下公式计算：得分＝2×（正确编码份数/15）， 2、无手术的医院只检查主要诊断编码，达到标准得 4分，达 不到标准按以下公式计算：得分＝4 ×（正确编码份数 /30） 。
1.访谈：不了解或不掌握的，每例扣2.5分，概念不清或掌握 不全的，每例扣1分。扣完5分为止。 2.现场检查：抽查现场抢救预案、设备设施和药品等配备情 况：（1）无危重患者抢救预案的，每部门扣2分；如预案内 容不合理，扣1分，内容不完善扣1分；（2）无抢救设备，扣 2分；抢救设备不齐全，每缺一项扣1分，设备未处于应急状 态的，每例扣1分；（3）无抢救药品或抢救药品已过期，扣2 分，抢救药品清单配臵不合理或不齐全，每缺一项扣1分。扣 完10分为止。
涵江区2016年一级民营医院评价标准
病历资料客观、真实 、完整、安全 措施 的,扣 2 分。
4
扣分 得分
项目
（ 六 ） 加 强医 务 人 员 “基础理论、基本知识、 基本技能”训练，提高医 务人员的业务素质。
4.查药房、药库和临床科室等对特
其使用该药品的处方权限，对限制处方 殊药品管理规定及执行情况。不符合规
权后仍未按规定超药品说明书使用药 定的扣 3 分；抽查 5 张麻醉药品处方，
物，应限制其所有药品处方权 1-3 个 不符合规定每张扣 0.5 分。
月。
5.未制定超药品说明书管理制度和
6.落实市卫计委《关于加强医疗机 临床用药审核流程扣 1 分；对开具超常
级医师查房制度、分级护理制度、疑难 练每人扣 1 分；
病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢
2.查看资术安全核查 分。考核 2 名医务人员，不掌握或掌握
制度、死亡病例讨论制度、查对制度、 不熟练的，1 人扣 1 分；
病历书写基本规范与管理制度、交接班
3.抽查归档病历 5 份，运行病历 2
强医院感染管理。
3.加强医院感染管理相关法律法 分；
规及专业技术知识的培训。
4.医疗废物管理、处置、防护不符
4.医疗废物分类、收集、运送、暂 存、登记工作及处置、个人防护等符合 要求。
5. 按 照 省 卫 生 计 生 委 、 省环 保 厅
合要求的扣 2 分; 5.未落实未被污染输液瓶（袋）与
医疗废物分类管理扣 2 分。
立护士岗位责任制，规范护士执业行 制度，但不完善的，发现 1 处扣 0.5 分。
民营医院面试题目(3篇)
第1篇1. 前期要求：- 分析：面试前需做好准备，包括自我介绍、着装、仪态等，以展现自信和专业形象。
- 参考答案：提前准备好一分钟的自我介绍，穿着得体，保持良好的仪态和自信。
2. 有什么特长？- 分析：展示个人特长可以体现综合素质，增加面试官的好感。
- 参考答案：可以提及才艺、体育、绘画等方面的特长。
3. 喜欢哪个科室？- 分析：了解面试者对科室的喜好和期望，考察其职业规划。
- 参考答案：结合自己的认识，重点说明该科室能学到很多东西，有职业成就感。
4. 从某一方面说说你对护理事业的看法？- 分析：考察面试者对护理事业的理解和热情。
- 参考答案：可以从救死扶伤、了解前沿医学知识、对健康的认识等方面展开。
5. 如果值夜班，资历老一点的护士总是让你干活你会怎么办？- 分析：考察面试者的团队协作能力和处理问题的能力。
- 参考答案：表示自己刚刚工作，多干活可以积累经验，同时保持积极态度。
6. 作为一名医务工作者，你认为你有哪些优势和不足？- 分析：考察面试者的自我认知和职业素养。
- 参考答案：- 优势：具有较强的为人处事能力、冷静处理紧急事件、做事认真稳重、有团队精神、良好的沟通能力等。
- 不足：社会阅历浅、工作经验少等。
7. 你在值班的时候，在你面前一个急症病号突然晕倒，你如何处理？- 分析：考察面试者的应变能力和处理紧急情况的能力。
- 参考答案：- 冷静、迅速、妥善地处理此事。
- 立即检查患者，根据病情进行紧急处理。
以上是对医院招聘面试常见题目的简要分析和参考答案，希望能对求职者有所帮助。
第2篇一、个人基本信息与职业规划1. 请简要介绍一下您的个人基本信息，包括教育背景、工作经历等。
2. 您为什么选择从事医疗行业？请谈谈您对医疗行业的理解。
3. 您在职业生涯中有什么目标？为什么选择加入民营医院？4. 您认为民营医院在医疗行业中扮演着怎样的角色？5. 您认为民营医院与其他医疗机构相比，有哪些优势和劣势？二、专业知识与技能1. 请谈谈您在医疗行业中的专业知识，包括临床医学、护理学、医学影像学等。
北京市医疗机构基本标准(试行)
北京市医疗机构基本标准(试行)第一章总则第一条目的和依据为规范北京市医疗机构的建设和管理，提高医疗卫生服务质量，保障人民群众的健康权益，根据国家有关法律、法规，结合北京市实际情况，制定本标准。
第二条适用范围本标准适用于在北京市境内从事医疗卫生服务的各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、民营医院、社区卫生服务机构等。
第三条基本原则医疗机构必须以人民群众的健康为中心，坚持以患者为中心的服务理念，保障医疗卫生服务的安全、有效、及时、便民、质量高效，提高社会公众对医疗卫生服务的信任和满意度。
医疗机构应当遵守法律法规，按照医疗质量管理规范和标准化要求，建立健全医疗质量保障体系，确保医疗卫生服务中的安全、有效、及时、便民、质量高效等基本要求。
第五条行政管理部门职责市卫生和计划生育委员会、市食品药品监督管理局、市人民政府有关职能部门和区县人民政府卫生计生行政部门应当按照有关法律法规规定，对医疗机构进行监督和管理。
第二章医疗机构的分类第七条综合医院综合医院是以开展各种医疗技术、提供综合医疗卫生服务为主要任务的医疗机构。
中医医院是以中医药学专业技术开展中医保健、疾病预防、诊断和治疗，维护和促进健康为主要任务的医疗机构。
第十一条社区卫生服务机构社区卫生服务机构是为方便居民就近就医，提供基本医疗卫生服务和预防保健服务的医疗机构。
医疗机构应当具有以下基本要求：（一）设有符合医疗机构规模和特点的各级临床科室，科室设置应当符合国家有关规定；（二）设有医务人员合理配置的门诊部、病房、急诊科、手术室等必要医疗卫生服务设施和部门，并符合国家有关规定；（四）开展医疗卫生服务应当有相应的资质和执业医师的执业资格；（五）开展临床诊疗工作符合医疗技术规范和标准化要求，需要开展住院医疗卫生服务的应当配备注册护士和其他职业技术人员，其职业行为符合有关法律法规和医疗卫生服务规范要求；（六）开展医疗卫生服务的环境安全、设施设备维护保养符合医疗卫生服务的要求；（七）具备明示医疗服务收费及管理制度的资金收费制度，并进行公示，并发放有效的医疗服务收费凭证；（八）具备持续开展医疗卫生服务的经济、管理、组织等条件。
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2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1)2016年XX市一级民营医院医疗质量督查标准(试行) 重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（740分）1.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度。
（30分）1.1 （5分）有无医院院务公开制度。
1.2 （5分）有无向社会公开相关信息的措施。
1.3 （15分）有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表。
1.4 （5分）是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。
以上各项无制度或措施扣5分。
- 1 -- 2 - 2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。
做到人人知晓，落实到位。
其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。
（150分）2.1 （30分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，核实有无相关规章制度，还包括妇幼保健、卫生防疫（15分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）并落实（15分）；缺少一项规章制度或岗位职责扣2分。
2.2 （20分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况。
一项考核不了解或不掌握扣2分。
2.3 （100分）检查2016年10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份。
2.3.1（30分） 检查病历中各项制度落实情况，选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。
一项制度落实不到位扣2分，讨论人员、方式、内容、次序等不达标扣2分。
2.3.2（20分）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人，并签署知情同意书，重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。
一项未签署或未告知扣2分。
2.3.3（50分） 检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。
发现1处不合理扣3分。
- 3 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 4 -3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。
加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。
（30分）3.1 （10分）抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。
3.2 （20分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。
- 5 -- 6 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分4、医德医风建设 （80分）1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。
（5分）2.制定医德医风建设计划并实施。
开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强。
开展医德医风考核，无违纪违法现象。
无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。
（10分）3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值。
（20分）4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者、欺骗群众，发现1例扣完本项分值。
（15分）5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分。
（10分）6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。
（20分）5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）5.1、组织管理（20分）5.1.1 成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》。
5.1.2 对各级各类医务、药学人员进行抗菌药物临床应用知识规范化管理培训和考核，有培训、考核记录。
5.2 临床应用指标控制(30分)5.2.1 落实抗菌药物临床分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物；5.2.2 符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求。
5.3 抗菌药物药品管理（10分）对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节进行全过程管理与监控。
重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 7 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。
落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。
（70分）8.1 （10分）急诊室是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。
1项不合格扣5分；8.2 （15分）随机抽查2016年以来3个月的急诊室医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；8.3 （10分）现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。
1人不合格扣5分；8.4 （10分）急诊室必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；8.5 （10分）检验科、放射、超声和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。
1个部门不符合要求扣2分；8.6 （15分）实地检查急诊室留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；发现1例急诊手术不及时扣5分；- 9 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 10 -- 12 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（二）提高服务意识，改进服务流程，转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，和谐医患关系。
（100分）9.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。
（20分）10.1 （10分）现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等。
发现1处不符合要求扣2分。
10.2 （5分）是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务。
缺1种扣1分。
10.3 （5分）医院是否采取有效措施缩短患者等待时间，发现1处不符合要求扣1分。
- 17 -10.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。
（5分）11.1 （10分）现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。
发现1处不符合要求扣1分。
- 18 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 19 -11.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。
（20分）12.1 （3分）是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，有轮椅、有公用电话等；12.2 （3分）院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；12.3 （2分）医院卫生间是否洁净；12.4 （3分）现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:1）；12.5 （3分）医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；12.6 （3分）查体门急诊、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；12.7 （3分）男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。
以上发现1处不符合要求扣2分。
- 20 -12.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
（10分）14.1 （10分）现场考查和访视病人5人，1人不满意扣2分，2人不满意扣5分，3人及3人以上不满意扣10分。
重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分13.建立医患沟通制度，增强医患感情交流，增强沟通效果。
（15分）15.1 （35分）是否建立医患沟通制度（5分），加强医患沟通制度的具体措施（5分）；医患沟通实施情况（5分），一处不规范扣2分。
- 21 -14.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。
采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。
（15分）16.1 （5分）查看是否建立科学合理的病人投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间，一处不符合要求扣2分。
16.2 （5分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，一处不符合要求扣2分。
16.3 （5分）是否建立医患纠纷处置机制，联动机制积极有效，未建立不给分，无三调联动机制扣2分，处置不当引发群众事件每例扣2分。
15.创建平安医院，优化医疗执业环境。
（15分）17.1 （10分）是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案，一处不规范扣2分。
17.2 （5分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员，一处不规范扣1分。
重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 22 -（三）加强实验室生物安全和质量控制，重视医学影像工作质量（160分）- 23 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 25 -- 27 -工作亮点单位工作亮点简述- 28 -。