腰椎骨质增生病历模版

湖南省MMMM医院

病历记录

姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM

入院记录

姓名:MMMM 出生地:湖南MMM

性别:男职业:务农

年龄:MM岁入院时间:MMMMMM

民族:MM族记录时间:MMMMMMM

婚姻:已婚病史陈述者:患者本人

主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。

现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。

既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温与。

婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。

家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

体格检查

体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg、

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下

出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。全

浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,

眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,颈动脉

博动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常,胸骨无压痛,乳房正常对称。呼吸运动未见异

常,肋间隙未见异常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、

湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部饱胀,无压痛、反跳痛。肝脏肋下未触及,脾脏肋

下未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛、肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异常,4次/分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如,双

下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。

专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬

高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。

辅助检查:无

入院诊断:1、腰椎间盘突出

2、腰椎骨质增生

医生:MMMM

湖南省MMMM医院

首次病程记录

姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM

2016—04—30 15:37

患者MMM,男性,70岁,因“腰部疼痛7天,加重1天”于MMMM

—04—30 14:38由门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。

一、病例特点:

1、病史:患者7天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,

平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木

感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。1天前,上述症状再发并加

重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟

“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。起病以来,病人精神饮食睡

眠一般,体重无明显变化,大小便正常。

2、既往史:腰部疼痛7天,再发加重1天余。否认肝炎、结核等传染病病史,

否认外伤史,否认输血史,预防接种史不详。

3、入院查体:体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血

压:136/80mmHg、

神志清楚,口唇无发绀,伸舌无偏斜。双肺呼吸音清晰,未闻及干,湿性罗音,

无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心率80次

/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉

曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏功能下未见触及,脾脏肋下未

触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未

见异常,4次/分。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢

无浮肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。

专科检查:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬

高试验40°,加强试验(+),双下肢肌张力正常,双侧膝反射正常。

4、辅助检查:缺。

二、拟诊讨论:

初步诊断:1、腰椎间盘突出

2、腰椎骨质增生

诊断依据:根据患者病史、既往史、体查、辅助检查,考虑如上诊断:

(1)腰部疼痛7天,加重1天

(2)既往史:腰部疼痛7天,再发加重1天余。否认肝炎、结核等传染病病史,

否认外伤史,否认输血史,预防接种史不详。

(3)体征:腰椎生理曲线扁平,腰部功能障碍,腰椎棘突间压痛,双下肢直退抬