腰椎骨质增生病历模版文档
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湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温和。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36.5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg.发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
27岁腰疼住院病历模板范文
27岁腰疼住院病历模板范文患者，男性，27岁。
主诉：右侧腰部胀痛一个月病史：20xx 年 xx 月 xx 日，因久站或行走后出现双下肢疼痛加重伴麻木不适10余分钟。
到当地医院就诊， x 线检查提示：腰椎退变、增生。
建议骨科进一步诊治。
当时曾要求先在当地行药物保守治疗（具体不详），效果欠佳。
7天后来我院就诊，门诊行骨盆正位片、 ct 检查提示：右侧骶髂关节炎；左侧腰椎间盘突出并椎管狭窄；右侧腰3-4间盘膨出；左侧腰5-骶1间盘突出。
住院后给予抗感染及对症支持等治疗后症状明显缓解，7天内所有的住院费用均由自己承担。
出院时情况良好，告知家属近期注意休息和营养，避免劳累，定期复查即可。
出院带药：阿莫西林克拉维酸钾胶囊、芬必得布洛芬缓释胶囊、甲钴胺片、塞来昔布胶囊。
嘱咐患者近期卧床休息，避免过度活动，继续口服上述药物治疗。
出院后至今已三周，未再发作，但仍有轻微疼痛感，需服止痛药控制。
xx 医院对您的诊断是：腰椎骨质增生症。
您的临床表现符合该疾病的特点，根据您目前的情况看，您这种情况很常见，大多数人经过正规的保守治疗之后都会取得满意的疗效，但也有少数病例保守治疗无效，最终还是需要手术治疗。
建议您按照医师的医嘱坚持服药，定期复查，同时应该加强腰背肌功能锻炼，以促进局部血液循环，减轻疼痛。
如果您对本次咨询感到满意，请将本次咨询作为我的粉丝，以便更好地帮助您！大约十天前，我们曾接待了一名28岁的青年女性，其临床表现与您基本相似，只是她没有腰腿痛，而且也没有腰椎 X 线检查结果，仅仅通过简单的问诊，我们怀疑她患的是“腰椎滑脱”，但她始终认为自己的腰痛是由于工作太忙，缺乏运动引起的，拒绝了手术治疗，也没有坚持保守治疗，结果导致病情逐渐加重，直到两周前才被送到我们医院就诊，虽然病情较重，但还算幸运，经过积极的治疗，已经痊愈。
腰椎病历书写(电子版)
xxxx医院入院记录姓名：xxx性别：x年龄：xx科别：骨床号：xx病案号：xxxxxx患者xxx，男性，x0岁，汉族，已婚，农民，河北省邢台市xxx人，病史陈诉者：患者本人。
入院日期：xxxx-xx-xx9:00记录日期：xxxx-xx-xx9:00主诉：腰椎部疼痛2年，伴下肢憋胀2周。
现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近2周出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，曾口服药物治疗（具体不详），效果不明显，CT示（自带）：腰椎间盘突出，腰椎管狭窄。
未行特殊治疗，为进一步治疗而来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。
患者自发病以来，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌、气短，大、小便未见异常。
既往史：既往体健。
否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术、外伤史及药物过敏史。
无输血史。
预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过牧区及疫区，无性病、冶游史、有烟酒嗜好。
家族史：家族中无患遗传性、传染性疾病，肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病史。
体格检查T：36.7℃P：82次/分R：19次/分BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，无增强及减弱。
双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不扩大，心率82次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2＞A2。
腰椎骨质增生病历
住院病历姓名艾云芝性别女年龄77岁婚姻已婚民族汉族职业粮农籍贯住址入院时间2010年3月 24日记录日期2010 年 3 月 24 日病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉：因反复腰痛 3 年，加重 3 小时 .现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。
有慢性胃炎病史 5年。
既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；系统回顾：五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出生于原籍。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚姻史：20 岁结婚。
月经、生育史：14 岁 3-4天 /28-30天末次月经日期不详。
家族史：家族中无遗传性疾病。
体格检查一般情况：体温 37.1℃，脉搏 67 次 /min ，呼吸 20 次/min ，血压 138/75mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
腰痛门诊病历范文30份
腰痛门诊病历范文30份病历1。
姓名：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：办公室职员。
主诉：腰部疼痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现腰部疼痛，呈隐痛，久坐后加重，活动后稍有缓解。
疼痛未向臀部及下肢放射，无下肢麻木无力。
自行贴敷膏药（具体不详），效果不佳。
既往史：否认腰部外伤史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。
体格检查：腰椎生理曲度存在，腰部肌肉稍紧张，L3 - L4、L4 - L5棘突间及两侧压痛（+），叩击痛（±），直腿抬高试验（-），加强试验（-），双下肢肌力、感觉正常。
辅助检查：暂未行。
初步诊断：腰肌劳损。
处理意见：1. 注意休息，避免久坐，定时起身活动。
2. 腰部热敷，每次20 - 30分钟，每日3次。
3. 给予双氯芬酸钠缓释片50mg，每日1次口服，止痛。
4. 一周后复诊。
病历2。
姓名：王某。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：家庭主妇。
主诉：腰痛伴右下肢放射痛2个月。
现病史：2个月前患者劳累后出现腰部疼痛，随后逐渐出现右下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧至小腿外侧，弯腰及咳嗽时加重。
休息后可稍缓解。
既往史：既往有腰椎间盘突出症病史3年，经保守治疗后好转。
体格检查：腰椎生理曲度变直，L4 - L5、L5 - S1棘突间及右侧压痛（++），叩击痛（+），直腿抬高试验右侧（+），加强试验（+），右小腿外侧皮肤感觉稍减退，右下肢肌力Ⅳ级。
辅助检查：腰椎CT示L4 - L5、L5 - S1椎间盘突出，压迫右侧神经根。
初步诊断：腰椎间盘突出症复发。
处理意见：1. 绝对卧床休息3周。
2. 甘露醇125ml静脉滴注，每日2次，连用3天，减轻神经根水肿。
3. 甲钴胺片0.5mg，每日3次口服，营养神经。
4. 腰部牵引，每日1次。
5. 定期复查腰椎CT。
病历3。
姓名：张某。
性别：男。
年龄：50岁。
职业：建筑工人。
主诉：急性腰痛3天。
现病史：3天前患者在工地搬重物时突然出现腰部剧痛，活动受限，不能弯腰及直立行走。
腰椎骨质增生病历模版
湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温与。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg、发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
腰椎骨质增生首次病程记录
2013年03月01日11时10分：病历特点：1.患者陆顺光，男性，45岁，主因反复腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周。
既往无特殊病史。
2.患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为求治疗来我院就诊，以"腰椎骨质增生"收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
3.查体：体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:110/80mmHg 。
一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
剑突下无压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。
叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
骨质增生门诊病历书写范文
骨质增生门诊病历书写范文# 骨质增生门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法一样，老是疼得不行。
特别是最近啊，稍微干点活，或者站久了，那疼就像小针在扎似的，可难受了。
”二、现病史。
患者自述腰部疼痛已经有一段时间了。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，就像那种隐隐约约的小警报，没太在意。
可是啊，这几个月来，这疼痛就越来越嚣张了。
以前还能扛着疼干点儿活，现在不行喽，稍微弯个腰去捡个东西，那感觉就像有个小怪兽在腰上掐了一把。
平常走路的时候，如果走快了或者走久了，腰也疼得直抗议。
患者还说，自己年轻的时候干了不少重活，像扛麻袋啊，搬大石头啥的（患者还打趣说自己当时就像个超人，啥重活都敢揽）。
现在老了，身体就开始找后账了。
在家里试着贴了些止痛膏，刚开始感觉就像给腰上的小恶魔打了一针麻醉剂，还管点用，可没过多久就又不行了。
也自己在家热敷过，就像给腰做了个小桑拿，舒服那么一小会儿，然后疼痛还是会回来捣乱。
三、既往史。
患者说自己身体以前还不错，就是有点小毛病，像偶尔会感冒啊，这就跟串门似的，隔一段时间就来一次。
以前还因为干活的时候不小心把脚给崴了，不过那都是好多年前的事儿了，就像一场旧电影，早都模糊了。
没有高血压、糖尿病这些大毛病，也没有做过什么大手术。
四、体格检查。
1. 腰部。
视诊：患者站立时腰部姿势略显僵硬，就像个小木偶一样不灵活。
弯腰的时候动作很小心，感觉每弯一点都在和疼痛做斗争。
触诊：在腰部的[具体部位，如腰椎L3 L5]两侧有明显的压痛，一按下去患者就“嘶”的一声，就像我碰到了他身上的疼痛开关。
周围的肌肉也有点紧张，感觉就像拉紧的小皮筋。
活动度：向前弯腰的时候，患者只能弯到大概[X]度（正常情况下应该能弯得更多），而且在弯腰过程中疼痛明显加重；向后仰的时候也只能仰一点点，就像被什么东西卡住了一样；左右侧屈也受到了限制，感觉腰部就像上了一把小锁，不能自由活动了。
腰椎骨质增生病例范文
腰椎骨质增生病例范文英文回答：Case Study of Lumbar Osteophyte Hypertrophy.Case Presentation.A 55-year-old male presents with a 2-year history of chronic low back pain. The pain is described as a dull, aching sensation that worsens with prolonged standing or walking. He also reports occasional episodes of radicular pain down his left leg.Physical Examination.On physical examination, the patient has a limited range of motion in his lumbar spine, with tenderness to palpation over the L4-L5 and L5-S1 levels. Straight leg raise is positive on the left side at 30 degrees.Imaging Studies.X-rays of the lumbar spine reveal osteophyte formation along the anterior and posterior margins of the vertebral bodies at L4-L5 and L5-S1. There is also evidence of disc space narrowing and facet joint hypertrophy.Diagnosis.The patient is diagnosed with lumbar osteophyte hypertrophy.Treatment.The patient is advised to rest and avoid activities that aggravate his pain. He is also prescribed pain medication and physical therapy.Prognosis.The prognosis for lumbar osteophyte hypertrophy is generally good. With appropriate treatment, most patientsexperience significant relief from their symptoms. However, the condition may recur in the future, especially if the patient continues to engage in activities that put stress on the lumbar spine.中文回答：腰椎骨质增生病例。
腰椎病中医病历模板范文
腰椎病中医病历模板范文# 腰椎病中医病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。
大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又扎又扭似的，都好些日子了，特别是这几天，连弯个腰捡个东西都费劲，感觉这腰都不是自己的了。
二、现病史。
这腰病啊，也不是突然就这么严重的。
大概是从[X]个月（或者年前）开始，那时候就是偶尔觉得后腰有点不得劲，就像有根小刺在那儿轻轻扎着，不怎么明显，我也就没当回事儿。
后来呢，我这工作忙啊，得经常坐着，有时候一坐就是好几个小时，就感觉这腰越来越不舒服。
再后来啊，有一次我就弯腰搬了个不太重的箱子，就那么一下子，“哎哟喂”，这腰就像断了似的，疼得我当时就直不起来了。
从那以后啊，这腰就没好过，一天到晚都疼。
早上起床的时候最难受，感觉腰就像生锈的老机器，得慢慢活动好久才能稍微好点。
走路走久了也不行，这腰啊就越来越酸，越来越疼，好像有人在腰上挂了个大石头似的，拖着我往下坠。
我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上的时候好像有点作用，凉凉的，感觉舒服一点，可是过不了多久就又疼起来了，根本就不顶事儿啊。
三、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活累了偶尔会有点腰酸，休息休息就好了。
也没有什么手术史，不过小时候倒是经常感冒发烧的，不过那都是老早以前的事儿了。
我这烟龄可有[X]年了，一天能抽[X]根烟呢，我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊。
酒呢，也喝，但是喝得不多，就是朋友聚会的时候会喝上几杯。
四、过敏史。
好像没有发现对什么东西过敏的。
平时吃啥也没觉得有啥不对劲的。
五、体格检查。
1. 望诊。
看这患者啊，站着的时候身体有点歪向左边，像是在躲着右边的腰疼似的。
腰背部的肌肉看起来有点紧张，就像拉紧的绳子一样，特别是两侧的腰肌，一边高一边低的。
走起路来呢，小心翼翼的，步子迈得也小，感觉每走一步都得先琢磨一下这腰会不会更疼。
腰椎骨质增生病历
晚期：骨质增生严 重，出现神经压迫、 瘫痪等症状
分类：根据骨质增生 的部位和程度进行分 类，如腰椎骨质增生、 颈椎骨质增生等
治疗方案
非手术治疗方案
药物治疗：使用 非甾体抗炎药、 镇痛药等药物缓 解疼痛和炎症
物理治疗：进行 热敷、按摩、牵 引等物理治疗方 法缓解症状
康复训练：进行 适当的康复训练， 如腰背肌锻炼、 游泳等，增强腰 部肌肉力量，改 善腰椎稳定性
治疗史：曾接受药物治疗， 效果不佳
家族史：无特殊疾病史
体格检查
腰椎检查
腰椎X线检查：观察腰椎骨质增生情况 腰椎CT检查：观察腰椎骨质增生程度和范围 腰椎MRI检查：观察腰椎骨质增生对神经根的影响 腰椎骨密度检查：评估骨质疏松程度 腰椎功能检查：评估腰椎活动度和稳定性 腰椎神经根阻滞检查：评估神经根受压情况
病因分析
年龄因素：随着年龄的增长，腰椎骨质增生的发生率逐渐增加
职业因素：长期从事重体力劳动或久坐不动的职业，容易导致腰椎骨质增生
遗传因素：家族中有腰椎骨质增生病史的人，患病风险较高 外伤因素：腰椎受到外伤或长期负重，可能导致腰椎骨质增生
疾病分期与分类
早期：骨质增生 不明显，无明显 症状
中期：骨质增生 明显，出现疼痛、 活动受限等症状
神经根受压：下肢 麻木、疼痛、无力， 可伴有大小便障碍
患者年龄：50岁
病程
病程：1年
症状：腰部疼痛，活动受限
治疗：药物治疗，物理治疗，手术治疗
效果：症状缓解，活动受限改善
预后：定期复查，避免过度劳累，保持良好生活习惯
性别：男性 患者年龄：50岁
既往病史
职业：办公室职员
病史：腰椎骨质增生，持续 疼痛，影响日常生活
其他部位检查
骨质增生门诊病历书写范文
骨质增生门诊病历书写范文# 门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：大夫啊，我这膝盖（或者其他部位）疼得不行啊，就像有个小刺儿在里面扎着似的，走路都费劲，尤其是上下楼梯的时候，那简直就是一种折磨，感觉自己像个瘸腿的小老头（老太太）似的。
现病史：这疼啊，有一阵子了。
刚开始的时候吧，就是偶尔隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是累着了，休息休息就好了。
谁知道啊，这越歇越严重，现在是只要一活动就疼得厉害。
平常我也没干啥特别重的体力活啊，就是每天正常的上下班，偶尔出去溜达溜达。
不过我这人吧，年轻的时候爱运动，是不是以前运动落下的病根儿呢？这疼起来的时候啊，感觉关节那地方还有点发僵，得活动活动才能稍微好点，但是稍微动多了又疼得受不了。
既往史：身体还算可以吧，就是有点高血压（如果有其他疾病就写其他疾病），一直在吃降压药呢，血压控制得还算平稳。
以前也没得过啥大病，感冒发烧那些小毛病倒是有过，不过吃点药就好了。
过敏史：没有发现啥过敏的东西，青霉素啥的都打过，也没啥事儿。
体格检查：一般情况还可以，精神状态也不错，就是走路有点跛行（因为疼痛导致）。
先看的是疼痛的关节（这里假设是膝关节），膝关节外观没有明显的红肿，皮肤温度也正常，不像是有炎症的样子。
然后我用手按了按关节周围，患者就喊疼，特别是在关节边缘的几个点，压痛特别明显，感觉就像是骨头多长了一块似的（这就是骨质增生的表现啦）。
又做了个膝关节的屈伸活动检查，在屈伸过程中，能听到“咔咔”的响声，就像生锈的门轴转动的声音一样，而且患者疼得直咧嘴，活动范围也比正常的小了一些。
辅助检查：为了进一步明确诊断，让患者去拍了个膝关节的X线片。
片子拿回来一看，这膝关节的骨头边缘啊，有不少尖尖的小突起，就像小山峰似的，这就是典型的骨质增生啊。
初步诊断：膝关节骨质增生。
诊断依据：患者膝关节疼痛、活动受限，关节边缘压痛明显。
腰椎骨质增生病历女
郑州绿城医院住院记录科别：入院科室综合病区一床号：1-6+ 住院号：住院号0000013746住院病历（第1过敏史过敏情况无主诉：间断性腰部疼痛5年，加重2天。
现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。
遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”，给予牵引治疗及口服中药汤剂治疗后，腰痛症状缓解。
此后每遇劳累腰痛症状即复发，治疗后症状可缓解。
2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“ 1.腰椎骨质增生2•慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。
发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。
既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤手术及输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：142T^848，月经量中等，无痛经史，孕2产2,足月顺产，无产褥热、恶露等。
婚育史：适龄婚育，夫妻和睦，配偶体健，育1子1女，体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
家族中无遗传病及传染病史。
体格检查T C P 80 次/ 分R 19 次/ 分BP 119/66mmHg发育正常，营养中等。
神志清，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，应答切题，形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大; 胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。
腰椎骨质增生病历模版文档
湖南省MMMM医院病历记录姓名：MMM 科别：内科病区：MM 床号：MM 住院号：MMM入院记录姓名：MMMM 出生地：湖南MMM性别：男职业：务农年龄：MM岁入院时间：MMMMMM民族：MM族记录时间：MMMMMMM婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉:腰部疼痛MM天，加重1天。
现病史：患者MM天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。
1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1.腰椎椎间盘突出；2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温和。
婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在。
家族史：否认家族遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温：36.5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg.发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
腰椎骨质增生病例范文
腰椎骨质增生病例范文# 腰椎骨质增生病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：张大伯。
2. 性别：男。
3. 年龄：55岁。
4. 职业：退休工人（以前在工厂里干体力活的，经常搬重物）二、现病史。
张大伯这人啊，以前身体可硬朗了，在工厂的时候那也是干活的一把好手。
可最近这一两年啊，就开始闹毛病了。
他说啊，这腰啊就像被施了魔法一样，时不时地就疼。
刚开始的时候呢，就是觉得有点酸，就像有个小蚂蚁在那里咬似的，不太当回事儿。
可是慢慢地啊，这疼就越来越明显了，就像有人在腰上拿小锤子一下一下地敲，尤其是在弯腰去捡个东西，或者是早上起床的时候，那疼得就更厉害了，就跟腰要断了似的。
这张大伯呢，疼得实在受不了了，就开始自己找办法。
什么热敷啊，贴膏药啊，都试了个遍。
刚开始的时候好像有点效果，就像给那疼的小火苗浇了点水，能舒服一小会儿。
但是没过多久呢，这火苗又呼呼地烧起来了，还是疼得厉害。
这不，实在没辙了，才来咱们医院看病。
三、既往史。
张大伯年轻的时候身体还不错，就是偶尔有点感冒发烧啥的，吃点药就好了。
不过他以前在工厂干活的时候啊，经常要搬那些很重很重的东西，他自己也说，那时候年轻，不知道爱惜身体，就知道一股脑儿地干活。
而且啊，他还说自己以前腰就受过几次小伤，不过当时觉得不严重，随便休息休息就又接着干活了。
四、家族史。
家里人身体还算比较健康，没有什么特别严重的遗传病。
他父母都是因为年纪大了，正常的身体器官衰竭走的，和这腰椎的毛病没什么关系。
他有个儿子，身体倍儿棒，像头牛似的。
五、体格检查。
1. 我让张大伯站在那儿，从后面一看啊，这腰看起来有点僵硬，不像正常人的腰那么灵活。
然后让他弯弯腰，好家伙，他弯得可费劲了，就像个生锈的机器人一样，只能弯一点点，而且一边弯还一边皱眉头，嘴里直喊疼。
2. 用手在他的腰椎上按了按，在腰的中间偏下的地方，一按他就叫得跟啥似的，明显感觉那里比其他地方硬，就好像在骨头上面多长了个小疙瘩似的，我估计这就是骨质增生的地方了。
腰椎骨质增生病历
住院医师：
波及异常搏动。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋
缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩
击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、
跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
个人史：出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无
重大精神创伤史。婚姻史：20岁结婚。月经、生育史：
14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。
家族史：家族中无遗传性疾病。
体格检查
一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm
Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；
无手术外伤史；无输血史；
系统回顾：
五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓
涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：无外伤史。中毒及药物过敏史：无。
腰椎骨质增生病历
xxx县xx镇卫生院住院病历姓名xxx 科别xxx 住院号xxxxxx姓名xxx 性别男年龄x岁职业农民婚否已婚民族汉住址xx镇5-9组籍贯四川xxx入院时间2013.2.17 记录时间2013.2.17可靠程度可靠病史陈术者患者主述：腰部疼痛，4天现病史：患者4天前无明诱因的情况下出现腰部疼痛，呈放射性疼痛。
伴全身乏力，纳差，平睡日疼痛加重，活动时疼痛加重，院外口服消炎无效，古今日到我院就诊，经门诊X光示：腰椎骨质增生。
经门诊收治入院。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史循环系：无心前区痛。
心累，气促。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
其他：特殊预防接种史计划接种手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：不吸烟史。
职业：农民月经、婚姻及生育史：已婚，爱人子男均健康。
家族史：无遗传病史。
体格检查T 36℃ R 20次／分 P88次／分 Bp130／80mmHg 发育正常，神志清楚，营养中等，急性病容，自动体位，行走不稳，皮下组织正姓名xxx 科别xx 住院号xxxxx膜不充血，双侧瞳孔等大等园D＝2.5cm光反射存在，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻窦无压痛。
鼻腔无分泌物。
口唇不发绀，牙龈不出血。
咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈部外形正常，抵抗阴性。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓呈桶状，肋间协增宽，叩诊过音，语颤对称，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及干湿罗音。
心前驱无隆起，心尖博动在左锁骨中线第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率88次／分，律齐，心瓣膜未闻及病理杂音。
腹部平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
脊柱、四肢无畸形，压痛。
生殖器未查。
神经系统：神清语利，高级职能活动正常，自动体位，双侧瞳孔等大等园D＝2.0光反射存在，眼球各方向运动尚可。
腰椎病病历书写模板
腰椎病病历书写模板一、腰椎病病历书写模板1. 基本信息姓名：这可是很重要的哦，要写得清清楚楚呢。
性别：男或者女啦，这个可不能搞错哦。
年龄：多少岁得写明白，不同年龄得腰椎病可能原因不太一样呢。
职业：是整天坐着的办公室白领，还是经常弯腰劳作的工人呀，这对判断病因有帮助哦。
2. 主诉患者自己说的最难受的情况。
比如“腰部疼痛3个月，加重1周”之类的。
要让患者把自己的感受好好说说，像“疼起来就像有根针在扎一样，尤其是弯腰的时候，感觉腰都要断了”这种很生动的描述也要记下来呢。
3. 现病史发病的时间、地点和诱因。
是突然发病的，像有一次搬重物之后就开始疼了；还是慢慢发展起来的，比如说坐久了就越来越不舒服。
疼痛的部位。
是单纯的腰部疼，还是连带臀部、腿部都疼呢？要具体到是左边还是右边哦。
疼痛的性质。
是刺痛、钝痛、胀痛还是其他的感觉。
是持续性的疼，还是一阵一阵的疼。
疼痛的程度。
可以让患者自己描述，像轻微的疼痛，还是疼得晚上都睡不着觉那种。
加重或者缓解的因素。
是休息后能好点，还是活动活动反而舒服些。
比如有的患者说“我走一会儿路，腰就没那么疼了，但是坐久了就疼得厉害”。
4. 既往史以前得过什么病呀？有没有做过手术之类的。
如果有高血压、糖尿病这些慢性病，也要写下来，因为这些可能和腰椎病的治疗有关系呢。
有没有腰部受伤的历史。
像小时候不小心摔过腰，或者工作中腰部受过撞击之类的。
5. 个人史生活习惯方面的。
是抽烟喝酒吗？如果抽烟，一天抽多少；喝酒的话，喝什么酒，喝多少量。
运动情况。
是经常运动的运动达人，还是整天都不怎么动的“沙发土豆”呢。
6. 家族史家里有没有人得过类似的病。
如果有，是直系亲属还是旁系亲属，这对判断是不是有遗传因素有帮助哦。
7. 体格检查腰部的检查。
看看腰部有没有畸形，皮肤有没有红肿之类的。
脊柱的检查。
看看脊柱的生理弯曲有没有改变，按压各个椎体的时候患者有没有疼痛反应。
下肢的检查。
因为腰椎病可能影响下肢，要看看下肢的肌力、感觉有没有异常，反射是不是正常的。
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文# 腰椎骨质增生体格检查病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、现病史。
患者就像个“老战士”，腰杆儿那可是扛了不少事儿。
这不，[具体时间]前开始，感觉腰部就有点“闹脾气”了。
一开始呢，就是隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在那儿时不时地咬一口，也没太当回事儿。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小孩儿，越来越不听话，逐渐加重。
尤其是在弯腰干活的时候，比如说弯腰拖地或者弯腰搬个花盆啥的，那简直就像被人狠狠掐了一把似的，疼得直咧嘴。
站久了或者走久了也不行，腰就像要断了一样，得赶紧找个地方坐下或者躺下休息会儿才能缓过劲儿来。
患者自己琢磨着这腰肯定是出了啥毛病，所以就来咱这儿看看了。
三、既往史。
患者身体之前还算是比较“皮实”的。
没有什么特别严重的疾病，像高血压、心脏病、糖尿病这些大毛病都没有。
不过呢，年轻的时候干活儿比较猛，腰部也受过一些小伤，当时也没好好休息，就随便擦点药对付过去了。
平常也没什么特殊的过敏史，吃啥都还挺香的，也没对什么药物或者食物过敏，算是个比较好伺候的身体，嘿嘿。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者一进来，看着精神状态还可以，虽然被腰疼折磨得有点小憔悴，但眼睛还是亮晶晶的，对自己的病情充满了好奇（可能是想知道到底是啥在腰里捣鬼呢）。
体温正常，不发烧，呼吸也很平稳，没有那种大口喘气的情况，就像个正常在休息的小老头/老太太一样。
血压量了一下，[具体数值]，也在正常范围呢，心脏跳得也很有规律，就像个小鼓手在稳稳地敲鼓。
2. 腰部检查。
视诊：让患者站在那儿，把衣服撩起来，就看到他/她的腰部皮肤挺正常的，没有什么红肿啊、破溃啊之类的。
不过呢，仔细一看，感觉腰部的肌肉有点紧张，就像两根绷紧的小皮筋一样，可能是因为疼痛的原因，肌肉一直处于一种“防御”状态。
触诊：用手轻轻一按腰部，患者就像被碰到了痛脚的小猫一样，“嘶”了一声。
从腰椎两侧开始按，发现[具体椎体位置]旁边的肌肉压痛特别明显，感觉就像按在一块有小石子的肉上，而且还能摸到一些硬硬的小结节，就像隐藏在肉里的小豆子。
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湖南省MMMM医院病历记录姓名：MMM 科别：内科病区：MM 床号：MM 住院号：MMM入院记录姓名：MMMM 出生地：湖南MMM性别：男职业：务农年龄：MM岁入院时间：MMMMMM民族：MM族记录时间：MMMMMMM婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉:腰部疼痛MM天，加重1天。
现病史：患者MM天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。
1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温与。
婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在。
家族史：否认家族遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温：36、5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg、发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，颈动脉博动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。
胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。
呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常。
叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部饱胀，无压痛、反跳痛。
肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛、肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音未见异常，4次/分。
肛门生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
辅助检查：无入院诊断：1、腰椎间盘突出2、腰椎骨质增生医生：MMMM湖南省MMMM医院首次病程记录姓名：MMM 科别：内科病区：MM 床号：MM 住院号：MMM 2016—04—30 15:37患者MMM，男性，70岁，因“腰部疼痛7天，加重1天”于MMMM—04—30 14:38由门诊以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点：1、病史：患者7天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。
1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。
2、既往史：腰部疼痛7天，再发加重1天余。
否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
3、入院查体：体温：36、5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg、神志清楚，口唇无发绀，伸舌无偏斜。
双肺呼吸音清晰，未闻及干，湿性罗音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。
肝脏功能下未见触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。
肠鸣音未见异常，4次/分。
肛门生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
4、辅助检查：缺。
二、拟诊讨论：初步诊断：1、腰椎间盘突出2、腰椎骨质增生诊断依据：根据患者病史、既往史、体查、辅助检查，考虑如上诊断：（1）腰部疼痛7天，加重1天（2）既往史：腰部疼痛7天，再发加重1天余。
否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详。
（3）体征：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
三、病例分析：B型四、诊疗计划：（1）内科护理常规。
（2）完善三大常规、肝肾功能、血糖、血脂、风湿全套、心电图、腹部B超、腰椎DR 等相关检查。
（3）予以疏血通络、抗炎止痛等支持治疗。
（4）必要时请上级医生指导诊治。
医生：MMMM2016—05-01 08:45科主任查房今随科主任姚祖忠副主任医师同查房，患者腰部酸胀痛较前改善，乏力纳差改善，无双下肢疼痛、麻木感，食纳可，二便正常。
体查：体温：36、5C,脉搏：74次/分，呼吸：20次/分，血压：130/88mmHg、神清，双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
已接到得辅助检查结果:血常规、尿常规、大便常规未见明显异常，肝功能、肾功能、血糖、血脂、风湿全套未见明显异常。
心电图未见时显异常，腰椎DR示：腰椎椎间盘突出；腰椎骨质增生。
科主任姚祖忠副主任医师查房后，结合患者病史、既往史、体查、辅助检查，目前考虑诊断：1、腰椎椎间盘突出；2、腰椎骨质增生。
指示：1、完善相关检查；2、治疗上继续予以疏血通络、抗炎止痛等对症支持治疗。
3、嘱咐：低盐低脂饮食，避免过度劳累。
以上指示已遵照执行。
科主任：副主任医师：MMMM医师：MMMM2016—05-02 08:30日常病程记录今查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，精神食欲睡眠改善，二便正常。
体杳：神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率80次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。
腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
嘱患者注意休息，治疗暂同前，继观。
医师：MMM2016—05-05 08:30日常病程记录今查房，患者诉腰部仍疼痛，但较前减轻，精神食欲睡眠改善，二便正常。
体杳：神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率82次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。
腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。
腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
嘱患者注意休息，治疗暂同前，继观。
医生：MMMM2016--05--07 10：06 日常病程记录今查房，患者精神可，诉腰部疼痛较前好转，无四肢麻木，余一般情况可。
体杳：神清，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音办未见异常，心率80次/分，律齐，无杂音，无心包摩擦音。
腹部未见明显异常，双下肢无浮肿。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
专科检查：腰椎生理曲线扁平，腰部功能障碍，腰椎棘突间压痛，双下肢直退抬高试验40°，加强试验（+），双下肢肌张力正常，双侧膝反射正常。
患者病情较前好转，要求出院，嘱患者出院注意事项，注意休息及饮食，予出院。
医师：MMM。