压疮品管圈

未按流 风险患者未 程工作 集中体现
病人向护士提 供信息不准确
流程不利于 护士工作
病人不配合 护士缺乏问诊 技巧
风险登记 流程
病人
物
事
人
编 号 1 2
为什么压疮风险错误率高？
中要 因 小要因 风险意识缺乏 不能正确使用评估表 护士 新护士无压疮护理体验 缺乏相关知识学习 护士缺乏问诊技巧 病人 病人不配合 病人向护士提供信息不准确 交接内容多 未和替班责护交接 交接 班 护士工作量大 交接班不清楚 未床旁交接 流程不利于护士工作 流程 未按流程工作 评估 工具 风险 登记 评分表未进行培训 评估表内容抽象 风险标识不统一 风险患者未集中体现 张淑梅 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 3 1 3 1 2 1 3 3 原燕妮 2 2 1 2 1 1 2 2 1 2 3 3 2 1 2 2 2 2 郭亚楠 3 3 2 3 1 1 1 2 1 1 3 1 2 1 1 2 2 2
降低压疮风险评估错误率
张淑梅
消化内科品管圈第三期活动
由于护士受教育水平、临床经验、责 任感以及分析判断能力的不同，直接影响 着对患者压疮风险的正确判断。为了提高 对压疮的识别能力，不漏掉有风险的患者， 也不过度护理，特进行以下品管圈活动， 来改善这一现状。
圈员介绍
刘青苗
辅导员
张淑梅（圈长）
职称：主管护师 学历：本科 分工：计划、组织、指导、培训
上级政策
可行性 迫切性
能力
总分
顺 序
选 定
30
26
30
30
116
1
26
30 30 26
24
22 20 22
26
26 22 20
26
20 24 20
102
98 96 88
2
3 4 5
选题意义
对医院 对患者 对护士
1、体现了以患者 为中心的服务理 念 2、培养了预见性 思维 3、提高了风险意 识 1、减轻了患者 的痛苦 2、增加了对护 士的信任感 3、减少患者的 费用 4、缩短住院时 间 1、压疮护理工作 有效和顺利开展， 促进了医院医疗 工作的顺利进行
影响压疮风险评估正确性原因分析
案例 郑公明 诊断 项目 初次 正确 评分 评分 3 4 2 2 4 3 1 1 存在问题 原因分析及改进
急性上消化道出 移动 血 潮湿
对移动这一条目的理 移动即患者自行活动能力。 解错误 偶有尿失禁 采集病史不详，更换床单的次数包括更换一次性中单和尿不湿 的次数。
韩桂香
嘎钦毕 力格
肠梗阻
移动
评估分值不能正确反 患者年龄86岁，在评估表上无法体现。 映患者的压疮风险
护理计划正面
护理计划背面
对策二：改善工作流程。 问题：交接班不清楚
对策实施
改善前：护士未进行交接或交接不认真，未 仔细查看病人，只注重科-科、班-班交接， 或略责-责、责-替之间的交接，凭经验进行 评估，容易评估错误及漏评。 对策内容： 1、制定新的压疮风险评估流程 2、和替班责护提前交接 对策实施： 负责人：原燕妮 实施时间：2015年1 月23日—2月6日
因过年延时1周
原燕妮 孔琴琴 郭亚楠 张淑梅 原燕妮 孔琴琴
第三阶段：现状把握
接诊入院患者
病情变化的患者
凭经验判断
患者有无 压疮风险
是
否
继续观察
发生压疮的患者
评分≤12分上报护
理部
建立评分表 （电脑）
第三阶段：现状把握
查检方法： 由责任护士填写入院评估表，使用评估工 具先进行评估，有压疮风险的患者，通知查检 小组进行检查。 查检时间：12.1-12.31
P
D
对策实施： 负责人：张淑梅 实施时间：2015年1 月8日—1月22日
对策一
对策效果确认： 实施二周并查检，压疮风险评估错误 率由改善前的30.03%降低到25.5%
对策处置： 通过实施确认“加强培训、学习。” 为有效对策。 存在问题：压疮风险评估流程不利于 护士工作。
A
C
对策实施
• 针对评估错误的项目，进行原因分析并指导。
为什 么压 疮风 险Leabharlann Baidu 估错 误率 高？
对策拟定
对策一
•加强培训、学习。 •改善工作流程。 •加强督促检查，提高风险意识。 •统一标识，集中登记。
对策二
对策三
对策四
对策一：加强培训、学习。
问题：1、不能正确使用评估表 2、缺乏压疮相关知识学习 3、护士缺乏风险意识
改善前：为保证护理安全，以往压疮风险评估、上
对策实施
P
D
对策实施： 负责人：孔琴琴 实施时间：2015年1 月7日—2月17日
对策三
对策处置： 通过实施确认“加强督促检查，提高 护士风险意识”为有效对策。 存在问题：标识混乱，风险患者未集 中体现。 对策效果确认： 实施10天并查检，压疮风险评估错误 率由改善前的18.2%降低到10.5%
A
C
王朝义
胃癌术后、肝硬 化
评估分值不能正确反 2、患者进食量正常，但因肿瘤消耗，存在低蛋白血症，营养无法 映患者的压疮风险 判断分值。 3、患者肿瘤晚期，恶液质，有压疮风险，但无此项评估项目，评 分为20分，与实际情况不符。 活动 2 2 3 概念模糊，判断失误 4 活动和移动的概念不清，活动强调的是患者可活动的范围，而 移动强调的是患者自行活动的能力。
P
D
对策二
对策效果确认： 实施二周并查检，压疮风险评估错误 率由改善前的25.5%降低到18.2%
对策处置： 通过实施确认“改善工作流程。”为 有效对策。 存在问题：护士风险意识缺乏
A
C
压疮风险评估流程
所有新入院患 者建立入院评 估表 使用评估工具 进行评估
病情变化的患者
患者有无 压疮风险
是
否
继续观察
2、护士缺乏风险意识
改善前：以往有风险的患者未挂标识，病人 出院或无风险却有标识，并且风险标识不统 一，有风险的患者未集中体现，接班时得无 法获得全科的风险人数。 对策内容：1、统一标识，做到三统一。 2、集中登记在班情表上。
对策实施
P
D
对策实施： 负责人：郭亚楠 实施时间：2015年2 月26日—3月10日
难 免 压 疮 告 知 书
风险评估资料收集
Step 3 •无风险的入院评估表 •已结案的风险资料 Step 2 •将有风险的评估资料收集在资 料夹中，定时再评估 Step 1 •周三为评估日，检查有没有漏 评及需要结案病例 • 护士到病房查看病人，建立入 院评估表。
• 应用评估工具进行评估
对策四：统一标识，集中登记。 问题：1、交接班不清楚
时间
病人总 压疮风险 评估错误 风险评估错 数（人） 评估人次 人次 误率
2014.12
136
58
18
31.03%
数据分析
口服药现状数据分析
存在问题 压疮风险评估评分错误 压疮风险评估未再评估 病情变化未及时评估 压疮风险评估未及时结案 压疮风险评估漏评 发生次数 9 4 3 1 1 所占比例 50% 22.22% 16.67% 5.56% 5.56% 累计百分比 50% 72.22% 88.89% 94.44% 100.00%
评分≤18分
评分≤12分或发生
压疮的患者
建立评分表 （纸质或电脑）
上报护理部
对策三：加强督促检查，提高护士风险意识 。 问题：1、交接班不清楚 2、护士缺乏风险意识
改善前：以往评估由高年资护士完成，年轻 护士缺乏风险意识，存在侥幸心理。缺乏有 效的监管措施，有风险未评估也不容易被发 现。未再评估或未及时结案。 对策内容：1、建立难免压疮告知书 2、 案例警示教育学习3、制定每周三为评 估日4、周二质控检查5、每日晨责护组 长查房。
对策四
对策处置： 通过实施确认“统一标识，集中登记 ”为有效对策。 对策效果确认： 实施二周并查检，压疮风险评估错误 率由改善前的10.5%降低到3.2%
A
C
统一压疮标识
班情表集中体现
风险评估表、班情表、病房标识三统一
2、护患关系变得 和谐
3、促进了医院优 质护理服务的开 展
评价指标 漏评、错评、未再评估病情变化未及时评估，出院 或病情好转未及时结案均为错误。 压疮风险评估错误率=评估错误次数/评估总次数
第二阶段 活动计划书
月份 11月 周 内容 1、主题选定 2、活动计划拟定 3、现状把握 4、目标设定 5、解析 6、对策拟定 7、对策实施与检讨 8、效果确认 9、标准化 10、检讨与改进 注：虚线为计划线，实线线为实施线 4 1 2 12月 3 4 1 2015年 1月 2 3 4 1 2 2月 3 4 1 2 3月 3 4 4月 1 责任分配 张淑梅 闫飞飞 张淑梅 孙全权
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
重 要 3分 比 较 重 要 2分 一 般 1分
要因
1 2 3 4
交接班不清楚 不能正确使用评估表 缺乏压疮相关知识学习 风险意识缺乏
对策拟定
问题 要因 对策方案 统一标识，做到三统一。 交接班不 压疮风险患者集中登记到班情表上 清楚 和替班责护提前交接 改进压疮风险评估流程 针对评估错误的项目，结合病例对责护指导 。 不能正确 总结错误原因并进行分析改进 使用评估 制定评估表实施细则 表 评估表的使用培训 科内组织压疮相关知识学习 缺乏压疮 相关知识 压疮典型病例护理查房 学习 制定压疮护理计划 建立难免压疮告知书 案例警示教育学习 护士缺乏 制定每周三为评估日 风险意识 周二质控检查 统一标识，做到三统一。 每日晨责护组长查房 实施计划 负责人 郭亚楠 孙全权 原燕妮 张淑梅 张淑梅 张淑梅 原燕妮 张淑梅 闫飞飞 孙全权 张淑梅 张淑梅 孔琴琴 原燕妮 原燕妮 郭亚楠 张淑梅 对策编号 对策四 对策四 对策二 对策二 对策一 对策一 对策一 对策一 对策一 对策一 对策一 对策三 对策一 对策三 对策三 对策四 对策三
对策实施
报及护理由高年资护士完成，5年以下护士普遍无压
疮护理经验，缺乏压疮专业知识，或理论不能和实 践结合。 对策内容：1、针对评估错误的项目，结合病 例对责护指导。2、总结错误原因并进行分析 改进3、评估表的使用培训4、科内组织压疮 相关知识学习5、压疮典型病例护理查房6、 制定压疮护理计划7、案例警示教育学习。
能力值
80 80 60 80 80 80
改善能 力% 92 92 60 68 68 68 75
备注：5年及以上100分；3年及以上80分；1年以上60分；一年以下40分 本科80分；专科60分；中专40分
目标值
目标值=31.03%31.03% ×88.89% ×75%=10.34%
31.03%
降 幅
原燕妮
职称：护师 学历：本科 分工：监督、指导、培训
郭亚楠
职称：护士 学历专科 分工：记录、整理
闫飞飞
职称：护师 学历：本科 分工：统计、整理
孔琴琴
职称：护师 学历：本科 分工：录入
孙全权
职称：护师 学历：本科 分工：统计、整理
第一阶段 主题选定
主要评价题目
降低压疮风险评估错误率 降低使用外周留置针患者静 脉炎发生率 提高危重患者交接内容完整 率 降低外周留置针患者回血发 生率 提高电子医嘱处理 准确率
圈员打分
孔琴琴 3 3 3 3 1 1 1 2 1 2 3 2 3 2 2 3 2 3
要因评价表
孙全权 2 3 3 3 1 1 1 2 1 1 2 2 3 1 2 3 2 1 闫飞飞 2 3 2 2 1 1 1 2 2 2 3 2 2 1 2 3 1 1 总分 14 16 12 15 7 6 7 12 7 10 17 11 15 7 11 14 12 12
改善重点
1
压疮风险评估评分错误
改善 重点
3
2
压疮风险评估未再评估
病情变化未及时评估
圈能力
姓名 张淑梅 原燕妮 郭亚楠 闫飞飞 孔琴琴 孙全权 平均值 工作年资A（60%） 工作年资B（40%）
工作年限
11年 7年 2年 2年 2年 2年
能力值
100 100 60 60 60 60
学历
本科 本科 专科 本科 本科 本科
10.34%
改善前
目标值
21%
第五阶段：解析
评估工具
评分表未进行培训 评估表内 容抽象 . 未床旁交接 护士 工作 量大
交接班
护士
风险意识缺乏 不能正确使 用评估表
未和替班责护 交接 交接内容多 新护士无压疮 护理体验 交接班不清楚 缺乏相关 知识学习
为什 么压疮风 险评估错 误率高？
风险标识 不统一
肝硬化
营养 摩擦力
概念模糊，判断失误 对照日常进餐情况进行判断。 患者极度乏力 翻身时无法将身体完全抬起。
马天林
贲门癌术后
评估分值不能正确反 患者肿瘤晚期，恶液质，有压疮风险，但无此项评估项目，评 映患者的压疮风险 分为19分，与实际情况不符，可在原有分值的基础上相应减分。 1、患者水肿，在评估表上不能体现。