建筑施工特种作业人员体检表
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建筑施工特种作业人员体检表
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
出生
年月
照
片
单位
家庭住址
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□严重神经官能症□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
彩色图案及编码
听力
左耳
单色识别
右耳
心肺
透视
结论负责医师签Fra bibliotek：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
3、此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表作为考核申报材料存档。
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
出生
年月
照
片
单位
家庭住址
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□严重神经官能症□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
彩色图案及编码
听力
左耳
单色识别
右耳
心肺
透视
结论负责医师签Fra bibliotek：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
3、此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表作为考核申报材料存档。