冠状动脉血流储备分数测定

FFR---指导冠心病介入治疗的新方法在冠心病介入领域，冠状动脉造影检查被作为评价冠状动脉狭窄性病变的“金标准”。然而当我们遇到一些临界病变、多支血管病变以及分叉病变等复杂情况时，治疗策略的选择尤为重要，单纯冠状动脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。我们需要一种检测手段，可以在手术中评价冠脉病变和心肌缺血的关系，使支架植入更加科学合理，为了减少不必要的支架植入，减少患者的医疗支出，冠状动脉血流储备分数测定(FFR,Fractional Flow Reserve）技术应运而生。本文对冠脉血流储备分数的基本原理、检测方法和临床应用做一些简要的介绍。

1995年，Pijls等首次提出冠脉血流储备分数的概念。冠脉血流储备分数为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时处心肌所能获得的最大血流量的比值。临床上利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠脉血流的功能性评价指标。FFR简化后的公式为FFR=Pd/Pa，它利用精确测定的冠脉狭窄前后的冠脉血压，两者的比值即为FFR。因此，FFR是一个0～1的分数。FFR理论正常值为1.0，当FFR<0.8是其定义心肌缺血的界值，提示该病变具有临床干预意义。若FFR>0.8则提示该病变不引起明显心肌缺血，则无需介入干预，因此对于冠心病支架植入的患者来说更加科学，更加有效合理。

FFR不受血流动力学因素（如血压、心率以及心肌收缩力等）的影响，可以用于多支血管病变且重复性较好，因此其在临床实践中得到广泛应用。目前临床上FFR应用的适应症有：

1．临界病变的评价

由于冠脉造影检查本身的局限，无法对临界病变进行更为有效地评估。研究显示，冠脉血流储备分数检查与无创缺血评价具有良好的相关性，同时对于临界病变，冠脉血流储备分数优于包括运动平板实验、负荷心肌核素检查以及负荷超声心动图检查等在内的无创评价。2009年ACC/AHA/SACI PCI指南更新中建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查在心导管室快速指导决定治疗策略。

2．多支血管病变的策略选择

多支血管病变的治疗策略的制定往往为经验性，而FFR测定理论上可以更好的进行功能评价，以作出合理的策略选择。FAME研究是目前唯一一项大规模多中心前瞻性研究，通过对1000多例共多支血管病变患者，随机分为造影指导组和FFR指导组。仅对FFR≤0．8病变植入药物洗脱支架。与造影指导组相比，FFR指导组不仅在支架数量、对比剂用量、治疗费用、住院时间方面有优势，同时也减少了长期主要MACE、死亡和心肌梗死的发生率。进一步支持了FFR在多支血管病变的治疗策略选择中重要的临床意义。

3．左主干病变的评价

左主干病变由于其解剖位置的重要性，对其治疗策略的选择往往非常慎重。由于冠脉造影技术本身的局限，往往无法准确评估狭窄程度及其对心肌血供的影尽管IVUS等有创影像技术可以更为准确的评估狭窄程度和斑块负荷，但仍不能明确其功能学意义，因此FFR 可能在左主干病变的评价中提供更多的信息。

多项临床研究提示，左主干病变中以FFR为指导的策略选择是安全有效的。Hamilos等对213名左主干病变患者进行FFR指导下的策略选择，对FFR≥0.8的患者（n=138）进行药物治疗，而FFR<0.8的患者（n=75）进行CABG治疗，平均随访5年，5年生存率和无事件生存率两组间无明显差异。

4．心肌梗死

由于心肌梗死后正常心肌组织被瘢痕组织代替，梗死相关血管所供应的功能性心肌的数量较前减少。但在临床上尽管冠脉存在明显病变，但是有的侧枝循环的存在使相关微血管的功能可能不受影响，因此对于非梗死相关血管的治疗策略仍可以应用FFR进行评估。

5．分叉病变

在分叉病变中，由于主支和边支的重叠、支架丝覆盖及立体投影等因素，边支开口病变在冠脉造影中评价非常困难。同时，关于FFR指导分叉病变PCI治疗的临床研究也非常有限。Koo等对主支支架植入术后边支受累的患者进行FFR检查，仅对FFR<0.75的患者进行对吻球囊扩张，随访6个月后重复行FFR检查，其中95%的病变的FFR>0.75。

6．CABG静脉桥通畅性预测

对于需进行CABG治疗的多支血管病变患者，有研究证实，FFR可以预测桥血管的远期通畅性。Botman等对450支冠脉血流储备分数>0．8的血管接受大隐静脉搭桥移植术的患者进行了1年的随访发现，桥血管闭塞率高达25%。目前推测，明显的竞争血流是桥血管提前闭塞的可能机制。

7．PCI术后预后的评价：

对于支架植入术后的评估，冠脉造影显示支架膨胀良好的患者中，约有40-70%的患者经IVUS证实存在支架膨胀不全。而作为支架植入术后评价的金标准，IVUS与FFR具有良好的相关性。

总之，冠脉血流储备分数作为冠脉血流功能学检查，可以有效地评估冠脉病变的意义，并帮助我们制定更为合理的治疗策略。目前的循证证据也肯定了FFR在处理冠脉病变中的地位。FFR操作并不复杂，且FFR导丝几乎可以当作普通的冠脉介入导丝使用，因此并不会在PCI中额外增加过多的手术时间和难度。可以相信，FFR在今后都将有广泛的应用前景。（王曙光）

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